МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
04.07.2022
м. Київ
N 190
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
15 липня 2022 р. за N 794/38130
Про затвердження форми акта обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи
Відповідно до пункту 8 Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року N 848 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 серпня 2019 року N 807), пункту 9 Порядку надання щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02 серпня 2000 року N 1192, пункту 51 Порядку надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу у грошовій формі, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 р. N 373, пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423 (зі змінами),
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму акта обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи, що додається.
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 28 квітня 2004 року N 95 "Про затвердження форми Акта обстеження матеріально-побутових умов сім'ї", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 08 червня 2004 року за N 703/9302.
3. Директорату адресної соціальної підтримки населення та розвитку соціального інспектування (Любаченко А. М.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Музиченка В. В.
Міністр
Марина ЛАЗЕБНА
ПОГОДЖЕНО:
Виконавчий директор
Всеукраїнської асоціації органів
місцевого самоврядування
"Асоціація міст України"
О. В. СЛОБОЖАН
Перший заступник Міністра
розвитку громад та територій України
Василь ЛОЗИНСЬКИЙ
Перший заступник Міністра
цифрової трансформації України
Олексій ВИСКУБ
Голова Національної соціальної
сервісної служби України
Владислав МАШКІН
Голова СПО
об'єднань профспілок
Григорій ОСОВИЙ
Керівник Секретаріату
Спільного представницького
органу сторони роботодавців
на національному рівні
Р. ІЛЛІЧОВ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
04 липня 2022 року N 190
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи
(назва територіальної громади)
"___" _____________ 20__ р.
(дата)
I. Відомості про особу, яка звернулася за державною виплатою
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності): __________________________________________________
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання (необхідне підкреслити):
(вулиця, номер будинку, номер квартири, населений пункт, район, область, поштовий індекс)
II. Вид державної виплати, за якою особа звертається (зазначити потрібне):
житлова субсидія
пільга з оплати комунальних послуг
щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю
I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею
III. Інформація для призначення житлової субсидії
Інформація про осіб, які зареєстровані у житловому приміщенні (будинку)
N з/п
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
Родинний зв'язок
(стосовно заявника)
Інформація про осіб, які фактично проживають у житловому приміщенні (будинку)
N з/п
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
Родинний зв'язок
(стосовно заявника)
домогосподарство відключене від централізованого постачання теплової енергії та/або постачання природного газу і для обігріву житлового приміщення (будинку) використовуються побутові електроприлади
так
ні
житлове приміщення (будинок), яке (який) перебуває у власності та на яке (який) оформлено спадщину (у будь-кого із складу домогосподарства або члена сім'ї особи із складу домогосподарства) передано в оренду
так
ні
у житловому приміщенні (будинку) є декілька розділених особових рахунків
так
ні
за однією адресою є декілька житлових приміщень (будинків) з розділеними особовими рахунками
так
ні
Відомості щодо майнового стану, додаткових джерел для існування, не зазначені особою у декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії: _____________________________________________________________________________________
IV. Інформація для призначення пільги з оплати комунальних послуг
житлове приміщення (будинок) відключене від централізованого опалення (теплопостачання), для обігріву житлового приміщення (будинку) використовуються побутові електроприлади
так
ні
V. Інформація для призначення щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею
N
з/п
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка звертається за призначенням щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу
Особа, яка звертається за призначенням щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею (зазначити потрібне):
здійснює догляд за особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу
так
ні
зареєстрована на одній житловій площі разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу
постійно проживає на одній житловій площі за місцем реєстрації особи з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, але зареєстрована в іншому місці
VI. Інша додаткова інформація (за потреби)
Посадова особа виконавчого органу, сільської,
селищної, міської ради територіальної громади
(посада, власне ім'я
ПРІЗВИЩЕ)
(підпис)
Особа, яка звернулася за державною виплатою
(посада, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
(підпис)
Інша особа, яка може засвідчити достовірність
даних, наведених в акті
(посада, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
(підпис)
Керівник експертної групи
з питань соціальної інспекції
Директорату адресної соціальної
підтримки населення та розвитку
соціального інспектування
Алла ЛЮБАЧЕНКО