МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
24.06.2022
м. Київ
N 186
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
12 липня 2022 р. за N 762/38098
Про затвердження форм документів щодо надання комплексних реабілітаційних (абілітаційних) послуг
Відповідно до пунктів 5, 10, 11 Порядку здійснення реабілітаційних заходів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 19 січня 2022 року N 31,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми таких документів щодо надання комплексних реабілітаційних (абілітаційних) послуг, що додаються:
заява про отримання комплексних реабілітаційних (абілітаційних) послуг;
індивідуальний план комплексної реабілітації (абілітації);
довідка про надані реабілітаційні послуги та результати комплексної реабілітації (абілітації).
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 27 вересня 2018 року N 1423 "Про затвердження форм документів щодо направлення окремих категорій осіб на комплексну реабілітацію (абілітацію)", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 16 жовтня 2018 року заN 1160/32612.
3. Директорату соціального захисту прав осіб з інвалідністю (Полякова О. Ю.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Котика Є. Д.
Міністр
Марина ЛАЗЕБНА
ПОГОДЖЕНО:
Урядовий уповноважений
з прав осіб з інвалідністю
Тетяна БАРАНЦОВА
Генеральний Секретар Громадської
спілки "Всеукраїнське громадське
об'єднання "Національна Асамблея
людей з інвалідністю України"
Вікторія НАЗАРЕНКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
24 червня 2022 року N 186
Керівнику _________________________________________________________________________
(найменування виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної у місті
(в разі її утворення) ради або структурного підрозділу з питань соціального захисту населення
районної, районної у м. Києві держадміністрації)
ЗАЯВА
про отримання комплексних реабілітаційних (абілітаційних) послуг*
Прошу направити _____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), задеклароване/зареєстроване місце проживання
(перебування) особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно), яка належить
до групи ризику щодо отримання інвалідності)
до реабілітаційного закладу _____________________________________________________________
(найменування реабілітаційного закладу)
для отримання послуг із комплексної реабілітації (абілітації).
Підтверджую наявність відомостей щодо:
· індивідуальної програми реабілітації, виданої медико-соціальною експертною комісією, лікарсько-консультативною комісією державного або комунального закладу охорони здоров'я (для дітей з інвалідністю): Так/Ні
· висновку лікарсько-консультативної комісії державного або комунального закладу охорони здоров'я з рекомендаціями стосовно надання послуг (для дітей віком до трьох років (включно), які належать до групи ризику щодо отримання інвалідності): Так/Ні
· паспорта громадянина України, для іноземців та осіб без громадянства - довідки про звернення за захистом в Україні / посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту / посвідчення біженця / паспортного документа іноземця та посвідки на тимчасове проживання або посвідки на постійне проживання, свідоцтва про народження (для дітей віком до 14 років): Так/Ні
· документа із зазначенням даних щодо реєстраційного номера облікової картки платника податків або паспорта (для
фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті) отримувача: Так/Ні
· документа про освіту (для отримувачів, які потребують професійної реабілітації): Так/Ні
· виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого за формою, затвердженою МОЗ: Так/Ні
Інше: ________________________________________________________________________________
(за бажанням заявника до заяви можуть додаватися копії вищезазначених документів)
___ ____________ 20__ року ____________________________________________________________
(підпис заявника або його законного представника)
Я, _________________________________________________________________________, даю згоду
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
на використання та обробку персональних даних за умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".
(підпис)
___ ____________ 20__ року
(дата)
* Заповнює особа з інвалідністю або законний представник особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності.
(відривний корінець)
Заяву та документи на _____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ року.
М. П. _______________________________________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ та підпис відповідальної особи)
Генеральний Директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідністю
Оксана ПОЛЯКОВА
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
24 червня 2022 року N 186
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН
комплексної реабілітації (абілітації)
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно),
яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності)
Дата народження ___ ____________ ____ року
Основний діагноз _____________________________________________________________________
Супутні захворювання _________________________________________________________________
Дата встановлення інвалідності ___ ____________ ____ року
Група інвалідності _____________________________________________________________________
Строк курсу комплексної реабілітації (абілітації) з __ _______ 20__ року до __ _______ 20__ року
Основні переваги розвитку _____________________________________________________________
Основні порушення розвитку ___________________________________________________________
Заплановані реабілітаційні (абілітаційні) заходи
Вид і характер заходів
Строк / кількість / тривалість заходів
Форма роботи
Відмітка про виконання / примітки*
1
2
3
4
Заходи з ранньої реабілітації (абілітації)
Заходи із соціальної реабілітації (абілітації)
Заходи із психологічної (психолого-педагогічної) реабілітації
Заходи з професійної (трудової) реабілітації
Заходи із фізкультурно-спортивної реабілітації
Заходи із фізичної реабілітації
Заходи з медичної реабілітації (медичного спостереження)
* У тому числі коригування видів та характеру реабілітаційних (абілітаційних) заходів.
Дата заповнення ___ ____________ 20__
року
Голова реабілітаційної комісії ___________________________________________________________
(підпис, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Члени реабілітаційної комісії: ___________________________________________________________
(підпис, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
(підпис, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Результати здійснення заходів із комплексної реабілітації (абілітації)
Індивідуальний план комплексної реабілітації (абілітації) виконано повністю, виконано частково, не виконано, потребує продовження (потрібне підкреслити).
Результати щодо подальших дій і здійснення заходів із комплексної реабілітації (абілітації)
Дата заповнення ___ ____________ 20__ року
Голова реабілітаційної комісії ___________________________________________________________
(підпис, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Члени реабілітаційної комісії: ___________________________________________________________
(підпис, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
(підпис, власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
М. П. (за наявності)
___ ____________ 20__ року
Примітка.
Реабілітаційний заклад у разі потреби і відповідно до своїх завдань затверджує розгорнутий (деталізований) додаток до індивідуального плану комплексної реабілітації (абілітації).
Генеральний Директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідністю
Оксана ПОЛЯКОВА
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
24 червня 2022 року N 186
ДОВІДКА
про надані реабілітаційні послуги та результати комплексної реабілітації (абілітації)
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно),
яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності)
Дата народження ___ ____________ ____ року
Проходив(ла) курс реабілітації (абілітації) у період із _________________ 20__ року
до___ ____________ 20__ року в ________________________________________________________
(найменування реабілітаційного закладу)
Опис здійснених реабілітаційних заходів __________________________________________________
Рекомендації
Голова реабілітаційної комісії
(підпис)
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Керівник реабілітаційного закладу
(підпис)
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
М. П. (за наявності)
___ ____________ 20__ року
Генеральний Директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідністю
Оксана ПОЛЯКОВА