Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану — № 1025

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Київ

Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану

Відповідно до частини третьої статті 9 та частини першої статті 18 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" Кабінет Міністрів України постановляє:

1. Затвердити такі, що додаються:

зразки актових записів цивільного стану;

описи та зразки бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану.

2. Установити, що:

наявний залишок бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, зразки яких затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775), використовується органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному обсязі;

свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану, видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну не підлягають.

3. Визначити серії бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану, згідно з додатком.

4. Визнати такими, що втратили чинність:

постанову Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775);

постанову Кабінету Міністрів України від 12 березня 2003 р. N 316 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., N 11, ст. 484);

постанову Кабінету Міністрів України від 28 липня 2003 р. N 1169 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., N 31, ст. 1624).

Прем'єр-міністр України

М. АЗАРОВ

Інд. 31

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ N _______

від ___ ____________ ____ року

Відомості про дитину

1. Прізвище

2. Ім'я

3. По батькові

4. Стать

5. Дата народження ___ ____________ ____ року

6. Місце народження: держава ____________________________________________ область __________________________________________

район _________________________________ місто, селище (село) ____________________________________________

7. Народилося дітей

8. Живонароджена чи мертвонароджена (необхідне пікреслити)

9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену

(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених)

10. Документ, що підтверджує факт народження дитини

Відомості про батька

Відомості про матір

11. Прізвище

12. Ім'я

13. По батькові

14. Дата народження ___ ____________ ____ року

___ ____________ ____ року

15. Громадянство

16. Місце: держава __________________________________

проживання: область ___________________________________

район _____________________________________

місто, селище (село) _________________________

вул. _____________________ буд. _____ кв. _____

держава _______________________________________

область ________________________________________

район _________________________________________

місто, селище (село) _____________________________

вул. __________________________ буд. _____ кв. _____

17. Підстава запису відомостей про батька

18. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника

19. Видано свідоцтво серія ________ N

20. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ N ________

від ___ ____________ ____ року

1. Прізвище

2. Ім'я

3. По батькові

4. Стать

5. Громадянство

6. Дата смерті ___ ____________ ____ року Помер(ла) у віці _________________________ років

Для дітей віком до одного року зазначити _____ місяців і _____ днів

7. Місце смерті: держава _______________________________________________ область ___________________________________________

район _________________________________________________ місто, селище (село) _________________________________

8. Причина смерті

9. Дата та держава _______________________________________________________________________

місце область _______________________________________________________________________

народження ___ ____________ ____ року район _________________________________________________________________________

місто, селище (село) _____________________________________________________________

10. Місце держава _______________________________________ область __________________________________________________

проживання район _________________________________________ місто, селище (село) _______________________________________

померлої вул. __________________________________ буд. ____________ кв. ______________

особи:

11. Документ, що підтверджує факт смерті

12. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника

13. Видано свідоцтво серія _____________ N ______________________________

14. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ N _____

від ___ ____________ ____ року

Відомості про осіб, які реєструють шлюб

Наречений

Наречена

1. Прізвище до державної

реєстрації шлюбу

2. Прізвище після державної

реєстрації шлюбу

3. Ім'я

4. По батькові

5. Дата народження ___ ____________ ____ року

___ ____________ ____ року

6. Місце

народження:

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

7. Громадянство

8. Місце проживання:

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

держава _________________________________

область

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

9. Сімейний стан (необхідне підкреслити)

у шлюбі не перебував, вдівець, розлучений

у шлюбі не перебувала, вдова, розлучена

10. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі

11. Підписи осіб, які зареєстрували шлюб

12. Видано свідоцтво серія _________ N _________________

13. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N ________

від ___ ____________ ____ року

Відомості про осіб, які розривають шлюб

Чоловік

Дружина

1. Прізвище до розірвання шлюбу

2. Прізвище після розірвання шлюбу

3. Ім'я

4. По батькові

5. Дата народження ___ ____________ ____ року

___ ____________ ____ року

6. Громадянство

7. Місце

проживання:

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

8. Перебували у шлюбі:

(першому, другому тощо)

9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у ______________________________________________________________________________

(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)

актовий запис N ________________ від ___ ____________ ____ року

10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу ________________________________________________________________________

11. Кількість спільних неповнолітніх дітей _________________________________________________________________________________

12. Відомості про сплату державного мита:

сума ____________ гривень,

квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________

(найменування фінансової установи)

сума ____________ гривень,

квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________

(найменування фінансової установи)

13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі

14. Підписи осіб, які розривають шлюб

15. Видано свідоцтво серія ___________ N __________________

серія ___________ N __________________

16. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ N _____

від ___ ____________ ____ року

До зміни

Після зміни

1. Прізвище

2. Власне ім'я

3. По батькові

4. Дата народження ___ ____________ ____ року

5. Місце

держава ________________________________________ область __________________________________________

народження: район _________________________________________ місто, селище (село) _________________________________

6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану

7. Громадянство

8. Місце держава ________________________________________ область __________________________________________

проживання: район _________________________________________ місто, селище (село) _________________________________

вул. _______________________________________ буд. ___________ кв. ____________

9. Відомості про сплату державного сума _____________________________ гривень,

мита: квитанція від ___ ____________ ____ р. N _______________

(найменування фінансової установи)

10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі

11. Підпис заявника

12. Видано свідоцтво серія ________ N _________________

13. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

(підпис)

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

Прізвище __________________________________________________________________________

ім'я _________________________________ по батькові ___________________________________

народився(лася) ____________________________________________________________________

(число, місяць і рік

цифрами та словами)

Місце народження __________________________________________________________________

(держава,

область,

район,

__________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

про що ________ числа _______________________ місяця ___________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

БАТЬКИ

Батько ____________________________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові)

(громадянство)

Мати _____________________________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові

(громадянство)

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

Прізвище __________________________________________________________________________

ім'я ________________________________ по батькові ____________________________________

помер(ла) _________________________________________________________________________

(число, місяць і рік

цифрами та словами)

у віці _____________________________________________________________________________,

про що _________ числа _______________________ місяця _________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

Місце смерті _______________________________________________________________________

(держава,

область,

район,

місто, селище (село)

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів

цивільного стану, що видав свідоцтво

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану ________________ ___________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

Прізвище _________________________________________________________________________

ім'я ___________________________________ по батькові ________________________________,

який народився ___ ____________ ____ року

(місце народження - держава, область, район,

_________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

(громадянство)

Прізвище _________________________________________________________________________

ім'я ___________________________________ по батькові ________________________________,

яка народилася ___ ____________ ____ року

(місце народження - держава, область, район,

_________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

(громадянство)

зареєстрували шлюб ________________________________________________________________

(число, місяць і рік

_________________________________________________________________________________,

цифрами та словами)

про що _________ числа ____________________ місяця ___________ року складено відповідний актовий запис N ___________________________________________________________________

Прізвище після державної реєстрації шлюбу:

чоловіка __________________________________________________________________________,

дружини __________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _________________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

Шлюб між чоловіком _______________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові)

і дружиною _______________________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові)

розірвано, про що ________ числа ________________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище:

йому ____________________________________________________________________________,

їй ________________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Свідоцтво видано __________________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану __________________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

Прізвище _________________________________________________________________________

власне ім'я ________________________________ по батькові _____________________________,

що народився(лася) ___ ____________ ____ року

(місце народження - держава, область, район,

_________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

змінив(ла) ім'я, про що ______ числа _______________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N ___________________________________________________________________

Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації зміни імені:

(прізвище, власне ім'я, по батькові)

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

(найменування органу державної

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _________________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу блакитного кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про дитину:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно згори донизу, розміщені:

напис "народився(лася)" та поля для внесення відомостей про дату народження;

напис "Місце народження" та поля для внесення відповідних відомостей.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про народження:

"про що ______ числа ______________ місяця _______ року складено актовий запис N ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Батьки" з вирівнюванням по центру (по ширині);

напис "Батько" та поля для внесення відомостей про батька;

напис "Мати" та поля для внесення відомостей про матір;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким

зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка свідоцтва про народження

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про смерть

Бланк свідоцтва про смерть має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу темно-сірого кольору.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про померлу особу:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "помер(ла)" та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік смерті;

напис "у віці" та поле для внесення віку.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про смерть:

"про що ______ числа _______________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Місце смерті" та поля для внесення відповідних відомостей про місце смерті;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка свідоцтва про смерть

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про шлюб

Бланк свідоцтва про шлюб має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу рожевого кольору.

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про нареченого:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "який народився", поля для внесення відомостей про дату народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про наречену:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "яка народилася", поля для внесення відомостей про дату народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство;

напис "зареєстрували шлюб" та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік державної реєстрації шлюбу.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про шлюб:

"про що _______ числа _____________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Прізвище після державної реєстрації шлюбу";

напис "чоловіка" та поле для внесення відомостей про

прізвище чоловіка після державної реєстрації шлюбу;

напис "дружини" та поле для внесення відповідних відомостей про прізвище дружини після державної реєстрації шлюбу;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка свідоцтва про шлюб

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про розірвання шлюбу

Бланк свідоцтва про розірвання шлюбу має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу сірого кольору.

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Шлюб між чоловіком" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові чоловіка;

напис "і дружиною" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові дружини.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про розірвання шлюбу:

"розірвано, про що ______ числа ___________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N _____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище";

напис "йому" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "їй" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "Свідоцтво видано" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видано свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка свідоцтва про розірвання шлюбу

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про зміну імені

Бланк свідоцтва про зміну імені має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу жовтого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис

одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються такі назви полів для внесення відомостей:

"Прізвище";

"власне ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "що народився(лася)" та поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

поля для внесення відомостей про місце народження.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про зміну імені:

"змінив(ла) ім'я, про що ____ числа ____________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації зміни імені" та поля для внесення відповідних відомостей;

напис "Дата видачі" та поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

Текст друкується українською мовою.

Додаток

до опису бланка свідоцтва про зміну імені

Додаток

до постанови Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

СЕРІЇ БЛАНКІВ

свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану Автономної Республіки Крим, областей, мм. Києва та Севастополя

Найменування адміністративно-територіальної одиниці

Серія бланків свідоцтв

Автономна Республіка Крим

АП

Область:

Вінницька

АМ

Волинська

ЕГ

Дніпропетровська

КИ

Донецька

НО

Житомирська

ТП

Закарпатська

ФМ

Запорізька

ЖС

Івано-Франківська

НМ

Київська

ОК

Кіровоградська

ОЛ

Луганська

ЕД

Львівська

СГ

Миколаївська

ФП

Одеська

ЖД

Полтавська

КЕ

Рівненська

ГЮ

Сумська

БП

Тернопільська

ИД

Харківська

ВЛ

Херсонська

КГ

Хмельницька

БВ

Черкаська

СР

Чернівецька

МИ

Чернігівська

ЕЛ

м. Київ

БК

м. Севастополь

АС

Картка акта