Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, я… — № 435

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

29.05.2013

м. Київ

N 435

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 990/23522

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності" від 29 травня 2013 року N 435.

- Форма первинної облікової документації N 003-4/о "Листок лікарських призначень".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-4/о "Листок лікарських призначень".

2. Форма первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів".

3. Форма первинної облікової документації N 006/о "Журнал обліку збору ретроплацентарної крові".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 006/о "Журнал обліку збору ретроплацентарної крові".

4. Форма первинної облікової документації N 014/о "Направлення на патологогістологічне дослідження".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 014/о "Направлення на патологогістологічне дослідження".

5. Форма первинної облікової документації N 025-3/о "Медична карта студента N __".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-3/о "Медична карта студента N __".

6. Форма первинної облікової документації N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря".

7. Форма первинної облікової документації N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта".

8. Форма первинної облікової документації N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)".

9. Форма первинної облікової документації N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин".

10. Форма первинної облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику".

11. Форма первинної облікової документації N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому".

12. Форма первинної облікової документації N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома".

13. Форма первинної облікової документації N 039-7/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-7/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики".

14. Форма первинної облікової документації N 039-9/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної

діагностики".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-9/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики".

15. Форма первинної облікової документації N 042/о "Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 042/о "Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури".

16. Форма первинної облікової документації N 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта N ____".

17. Форма первинної облікової документації N 047/о "Журнал реєстрації функціональних досліджень".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 047/о "Журнал реєстрації функціональних досліджень".

18. Форма первинної облікової документації N 049-1/о "Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 049-1/о "Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень".

19. Форма первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією".

20. Форма первинної облікової документації N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0 - 17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0 - 17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ".

21. Форма первинної облікової документації N 066-1/о "Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 066-1/о "Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару".

22. Форма первинної облікової документації N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей віком 0 - 17 років включно".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей віком 0 - 17 років включно".

23. Форма первинної облікової документації N 077/о "Путівка N __ у дитячий санаторно-курортний заклад".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 077/о "Путівка N ____ у дитячий санаторно-курортний заклад".

24. Форма первинної облікової документації N 079/о "Медична довідка на дитину, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 079/о "Медична довідка на дитину, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку".

25. Форма первинної облікової документації N 100/о "Акт судово-психіатричного експерта N ____".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 100/о "Акт судово-психіатричного експерта N ____".

26. Форма первинної облікової документації N 104/о "Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру, N ____".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 104/о "Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру N ____".

27. Форма первинної облікової документації N 105/о "Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 105/о "Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз".

- Форма інформованої добровільної згоди пацієнта на обробку персональних даних.

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності — Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення п…

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

29.05.2013

м. Київ

N 435

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 990/23522

Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467, та з метою удосконалення обліку захворюваності в закладах охорони здоров'я

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Форму первинної облікової документації N 003-4/о "Листок лікарських призначень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.2. Форму первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.3. Форму первинної облікової документації N 006/о "Журнал обліку збору ретроплацентарної крові" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.4. Форму первинної облікової документації N 014/о "Направлення на патологогістологічне дослідження" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.5. Форму первинної облікової документації N 025-3/о "Медична карта студента" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.6. Форму первинної облікової документації N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.7. Форму первинної облікової документації N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.8. Форму первинної облікової документації N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.9. Форму первинної облікової документації N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.10. Форму первинної облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.11. Форму первинної облікової документації N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.12. Форму первинної облікової документації N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.13. Форму первинної облікової документації N 039-7/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.14. Форму первинної облікової документації N 039-9/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.15. Форму первинної облікової документації N 042/о "Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.16. Форму первинної облікової документації N 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта N ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.17. Форму первинної облікової документації N 047/о "Журнал реєстрації функціональних досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.18. Форму первинної облікової документації N 049-1/о "Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.19. Форму первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.20. Форму первинної облікової документації N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0 - 17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.21. Форму первинної облікової документації N 066-1/о "Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного)

стаціонару" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.22. Форму первинної облікової документації N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей віком 0 - 17 років включно" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.23. Форму первинної облікової документації N 077/о "Путівка N __ у дитячий санаторно-курортний заклад" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.24. Форму первинної облікової документації N 079/о "Медична довідка на дитину, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.25. Форму первинної облікової документації N 100/о "Акт судово-психіатричного експерта N ____" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.26. Форму первинної облікової документації N 104/о "Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру, N ____" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.27. Форму первинної облікової документації N 105/о "Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.28. Форму інформованої добровільної згоди пацієнта на обробку персональних даних.

2. Установити, що персональні дані, які містяться у формах первинної облікової документації, затверджених цим наказом, обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

3. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

3.1. Абзаци дев'ятий, десятий, тринадцятий, двадцять перший, тридцять сьомий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів" виключити.

3.2. Абзаци восьмий, дев'ятий, десятий, дванадцятий, сімнадцятий, дев'ятнадцятий, двадцятий, тридцять п'ятий, п'ятдесят третій, п'ятдесят четвертий, п'ятдесят шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)" виключити.

3.3. Абзаци дванадцятий, чотирнадцятий, п'ятнадцятий, вісімнадцятий, двадцятий, двадцять другий, тридцять восьмий, сорок другий, сорок третій пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 29 грудня 2000 року N 369 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)" виключити.

4. Увести в дію форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення, затверджені пунктом 1 цього наказу, починаючи з 01 січня 2014 року, впровадити їх застосування у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування.

5. Державному закладу "Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України" (М. Голубчиков) забезпечити територіальні інформаційно-аналітичні центри медичної статистики зразками облікових форм та інструкціями щодо їх заповнення, зазначеними у пункті 1 цього наказу.

6. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити в установленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

7. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров'я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.

8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. Качура.

9. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

Р. Богатирьова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнена форма

Код за ЄДРПОУ                               |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 003-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|___|___|___|___|___|___|___|___| N |___|___|___|___|

ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

Номер медичної карти стаціонарного хворого________ Прізвище, ім'я, по батькові хворого ______________________ Номер палати _______

Відмітка про призначення та виконання

Призначення

Вико-

нання

Дата

Режим

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Лікар

Сестра

Підписи

Лікар

Сестра

ОБСТЕЖЕННЯ

ДІЄТИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ

Найменування

Дата призначення

Найменування

Дата призначення

Дієта, схема додаткового харчування

Дата призна-

чення

Дата відміни

Дієта, схема додаткового харчування

Дата призна-

чення

Дата відміни

Загальноклінічні та біохімічні

Ендоскопічні

Загальний аналіз крові

Езофагогастродуоденоскопія

Аналіз крові (ШЗЕ, лейкоцити, гемоглобін)

Колоноскопія

Аналіз крові на глюкозу

Сигмоскопія

Аналіз сечі на діастазу

Ректороманоскопія

Коагулограма, тривалість кровотечі, згортання крові

РХПГ

Електроліти крові

Рентгенологічні

Фізіотерапевтичні процедури

Печінкові проби

Рентгенографія органів грудної клітини, флюорографія

Найменування процедури

Дата призна-

чення

Підпис

Аналіз крові на білкові фракції

Рентгеноскопія шлунка та 12-палої кишки

Аналіз крові на сечовину, залишковий азот, креатинін

Іригоскопія

Група крові, резус-фактор

Холецистографія (інфузійно, перорально)

Загальний аналіз сечі

Оглядовий знімок черевної порожнини

Сеча на глюкозу (з добової кількості)

Ультразвукові

Аналіз сечі на жовчні пігменти

Печінки, селезінки, жовчного міхура

Проби сечі за Зимницьким

та протоків, підшлункової залози,

Психотерапевтичні процедури

Проби сечі за Нечипоренко

кишечника, нирок, сечового міхура,

Найменування процедури

Дата призна-

чення

Підпис

Копрограма

матки і придатків, лімфовузлів черевної порожнини

Об'єм добової крововтрати з калом

Мікробіологічні

Аналіз калу на приховану кров

Аналіз крові на реакції Відаля та Провечека

Кал на яйця глистів, найпростіших

Зскрібання з язика, зіву

Зондові

Мікрофлора калу

Шлункова секреція з гістаміном, пентагастрином, алкоголем

Аналіз калу на

дизентерійну групу

Місцеве лікування

Дуоденальне зондування (БДЗ)

Функціональні

Код проце-

дури

Найменування процедури

Дата призначення і підпис

Дата відміни і підпис

Дослідження панкреатичної секреції

Електрокардіограма

Реоенцефалограма

Імунологічні

Серологічні реакції на сифіліс

Аналіз крові на австралійський антиген

Аналіз крові на ВІЛ-інфекцію

Інші TORSH-інфекції

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 990/23522

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-4/о "Листок лікарських призначень"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-4/о "Листок лікарських призначень" (далі - форма N 003-4/о).

2. Форма N 003-4/о є основним обліковим документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.

3. Форма N 003-4/о заповнюється лікуючим лікарем у день госпіталізації хворого в стаціонар з унесенням необхідних корективів протягом лікування хворого.

4. Записи (найменування препаратів, процедур, місцевого лікування тощо) ведуться розбірливо із зазначенням дати призначення та дати їх виконання.

5. Для зберігання форми N 003-4/о на період лікування хворих у стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.

6. Щодня молодші спеціалісти з медичною освітою роблять відмітки щодо виконання призначень.

7. У разі ведення форми N 003-4/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

8. Після виписки хворого зі стаціонару форма N 003-4/о зберігається разом з формою первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, протягом 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів»

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 991/23523

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів" (далі - форма N 003-5/о).

2. Форма N 003-5/о ведеться у закладах охорони здоров'я, у яких хворим проводиться переливання крові, і заповнюється лікарем, відповідальним за призначення переливання крові та її компонентів на кожного стаціонарного хворого, якому призначена гемотрансфузія, а паспортна частина форми та її відривний талон заповнюються медичною сестрою.

3. На титульній сторінці форми N 003-5/о зазначаються: проведене переливання (первинне, повторне), прізвище, ім'я, по батькові хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, місце переливання, дата (число, місяць, рік), номер протоколу.

4. На першій сторінці форми N 003-5/о заповнюється розділ I "Передтрансфузійний епікриз", куди входять: гемотрансфузійний анамнез (переливання крові, плазми, компонентів крові чи плазми); акушерський анамнез (кількість вагітностей, абортів, пологів); об'єктивні дані пацієнта (загальний стан, тони серця, артеріальний тиск, пульс, температура, стан шкіри та слизових оболонок); показання (шок, кровотеча, диспротеїнемія, аплазія кісткового мозку тощо); мета та методи переливання. Розділ I заповнює лікар, відповідальний за гемотрансфузію.

У формі N 003-5/о зазначаються результати контрольних перевірок груп крові донора та хворого двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проб на індивідуальну сумісність (група крові, резус-приналежність) і біологічної проби.

5. У розділі II "Переливання" зазначаються початок і закінчення переливання трансфузійної рідини (години, хвилини), кількість, мета, метод, шлях та вид введення.

6. Розділ III "Післятрансфузійний нагляд" (реакція на переливання крові та її компонентів, термометрія, пульс, артеріальний тиск та нагляд за станом хворого) заповнює медична сестра під контролем лікаря і записує відповідні дані у форму N 003-5/о.

7. У розділі IV "Ускладнення" відмічаються можливі ускладнення (інфекційно-токсичний шок, синдром масивної гемотрансфузії, тромбоемболія, повітряна емболія, гостра серцево-судинна недостатність, групова несумісність), які можуть бути причиною смерті хворого.

8. Форма N 003-5/о завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем, який проводив гемотрансфузію, та медичною сестрою) із зазначенням прізвища, імені та по батькові кожного.

9. Після нумерації форми N 003-5/о в закладі охорони здоров'я відривний талон передається для автоматизованого обліку.

10. Форма N 003-5/о зберігається разом з формою первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N __", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

11. У разі ведення форми N 003-5/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

12. Строк зберігання форми N 003-5/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ________________________________

Код за ЄДРПОУ                                      |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 006/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку збору ретроплацентарної крові

Почато "_____" _________________ 20______ року

Закінчено "____" ____________ 20____ року

Дата забору крові

Номер історії пологів

Прізвище, ім'я,

по батькові породіллі

Прізвища членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки)

Кількість пробірок

Кількість

Прізвище та підпис особи, яка заповнює форму

крові

сироватки

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 992/23524

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 006/о "Журнал обліку збору ретроплацентарної крові"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 006/о "Журнал обліку збору ретроплацентарної крові" (далі - форма N 006/о).

2. Форма N 006/о ведеться в пологових будинках та закладах охорони здоров'я, де є пологові відділення, і служить для реєстрації збору ретроплацентарної крові.

3. У графах 1, 2 форми N 006/о відмічаються дата забору крові та номер форми N 096/о "Історія пологів", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184.

4. У графі 3 записуються прізвище, ім'я та по батькові породіллі.

5. У графі 4 зазначаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки), які проводять забір та зберігання крові у закладах охорони здоров'я.

6. У графах 5 - 7 записуються дані про кількість пробірок, кількість крові та сироватки в них.

7. У графі 8 зазначаються прізвище та підпис особи, яка заповнює форму N 006/о.

8. У разі ведення форми N 006/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії інформації.

9. Строк зберігання форми N 006/о - 5 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ______________________

Код за ЄДРПОУ                       |___|______|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 014/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

НАПРАВЛЕННЯ

на патологогістологічне дослідження

"_____" _________________ 20____ року ________ годин

(дата і час направлення матеріалу)

Відділення _______________________________________ Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N ____________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити). 3. Вік ______________ років. 4. Біопсія: первинна, вторинна (підкреслити).

(повних років)

5. При повторній біопсії вказати номер і дату первинної ____________________________________________________________________

6. Дата і вид операції ______________________________________________________________________________________________________

7. Маркування матеріалу, кількість об'єктів ____________________________________________________________________________________

8. Клінічні дані ___________________________________________________________________________________________________________

(тривалість захворювання, проведене лікування, при пухлинах зазначити точну локалізацію, темпи росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні: лімфовузлів вказати аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочних залоз - початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дату початку кровотечі).

9. Клінічний діагноз _______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ Лікуючий лікар ____________________________

___________________________________________________________________________ (прізвище, підпис)

10. Патологогістологічне дослідження N        __________ 11. Дата і час надходження        _____________________________________________

12. Біопсія діагностична _______________________ 13. Біопсія термінова ______________ 14. Операційний матеріал _____________________

_______________________________ 15. Кількість шматочків   _______, блоків   ______________   16. Методика забарвлення ______________

17. Макро- і мікроскопічний описи:

18. Патологогістологічний висновок (діагноз): _________________________________________________________________________________

Дата дослідження _______________ 20_____ року

Лікар-патологоанатом

(прізвище, підпис)

Лаборант

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 993/23525

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 014/о "Направлення на патологогістологічне дослідження"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 014/о "Направлення на патологогістологічне дослідження" (далі - форма N 014/о).

2. Форма N 014/о заповнюється у закладах охорони здоров'я всіх рівнів надання медичної допомоги.

3. Форма N 014/о є обов'язковим супровідним документом будь-якого видаленого матеріалу, який узятий під час операції чи при діагностичних втручаннях і підлягає обов'язковому гістологічному дослідженню.

4. Перша сторінка форми N 014/о заповнюється лікуючим лікарем в одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, який доставляється у патологоанатомічне бюро (відділення).

5. Усі пункти форми N 014/о заповнюються лікуючим лікарем детально, щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей для оцінки виявлених морфологічних змін.

6. На титульній стороні форми N 014/о записуються найменування відділення та номер медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.

7. У пунктах 1 - 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, його стать та вік.

8. У пункти 4, 5 вписуються дані щодо біопсії: первинна чи повторна; при повторній зазначаються номер і дата первинної біопсії.

9. У пунктах 6, 7 зазначаються дата та вид операції, маркування матеріалу, кількість об'єктів дослідження.

10. У пункті 8 лікуючий лікар зазначає клінічні дані: тривалість захворювання, проведене лікування, при пухлинах - точну локалізацію,

темпи росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні: лімфовузлів вказується аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочних залоз - початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушень менструальної функції, дата початку кровотечі.

11. У пункт 9 вписуються клінічний діагноз хворого та короткі дані анамнезу і лікування: загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії.

Записи підтверджуються підписом лікуючого лікаря із зазначенням прізвища.

12. Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом із направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф та відповідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.

13. У пунктах 10, 11 зазначаються відповідний номер патологогістологічного дослідження та дата і час надходження матеріалу в лабораторію.

14. У пункті 12 зазначається діагностична біопсія; у пункті 13 - біопсія термінова; у пункті 14 вказується операційний матеріал; у пункті 15 зазначається кількість шматочків, блоків; у пункті 16 - методика забарвлення, яку визначає лікар-патологоанатом.

15. У пункті 17 лікарем-патологоанатомом зазначаються макро- та мікроскопічний описи матеріалу, при цьому вказуються номери конкретно взятих органів.

16. У пункті 18 лікар-патологоанатом записує патологогістологічний висновок (діагноз) згідно з результатами досліджень.

17. Після заповнення форми N 014/о зазначається дата дослідження, проставляються прізвища та підписи лікаря-патологоанатома і лаборанта.

18. Форма N 014/о використовується при складанні таблиці 4501 розділу "Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)" форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

19. У разі ведення форми N 014/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

20. Строк зберігання форми N 014/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                  |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової

документації

N 025-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА СТУДЕНТА N _______

1. Найменування навчального закладу _______________________________________________

2. Факультет __________________________ 3. Спеціальність ________________________________

4. Курс ______________________________ 5. Група ______________________________________

6. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________

7. Дата народження        |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

8. Місце проживання _______________________________________________________________

9. Звідки прибув: з цього міста, з іншого міста, з сільської місцевості (підкреслити)

(вказати країну, область, місто (село))

10. ВЗЯТИЙ(А) ПІД ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД

Взятий(а) на облік (дата)

З приводу

Знятий(а) з обліку

дата

причина

11. Сімейний анамнез: захворювання батька, матері, братів і сестер туберкульозом, нервово-психічними захворюваннями, гіпертонічною хворобою, алкоголізмом, наркоманією (підкреслити), іншими хронічними захворюваннями - вписати

12. Перенесені гострі і хронічні захворювання: туберкульоз, вірусні гепатити,

ревматизм (підкреслити) ______________________________________________________________

13. Захворювання органів дихання ______________________________________________________

14. Захворювання хвороб системи кровообігу _____________________________________________

15. Захворювання органів травлення ____________________________________________________

16. Захворювання сечостатевих органів __________________________________________________

17. Захворювання нервової системи _____________________________________________________

18. Інші захворювання ________________________________________________________________

(вписати в якому

році)

19. Перенесені травми тулуба, кінцівок (підкреслити) _______________________________________

20. Травма голови (підкреслити), вказати в якому віці ______________________________________

21. Листок запису заключних (уточнених) діагнозів

Номер з/п

Число, місяць і рік встановлення діагнозу

Заключні (уточнені) діагнози

(відмітити "+" або "-")

Вперше в житті встановлений діагноз

(відмітити "+")

Лікар (прізвище, підпис)

22. Стаціонарне лікування (з періоду заповнення форми N 025-3/о)

Номер з/п

Число, місяць і рік госпіталізації

Діагноз при направленні в стаціонар

Діагноз при виписці

Хірургічне втручання: було, не було

(підкреслити), найменування операції

Число днів перебування у стаціонарі

23. Поточні спостереження*

Дата відвідування з відміткою: амбулаторно, вдома

Скарги хворого, об'єктивні дані

Діагноз, призначення.

Лікар, консультант

(прізвище, підпис)

Відмітка про видачу довідки про непрацездатність

* Кількість сторінок повинна бути не менше 10.

24. Дані профілактичних оглядів

Соматометричні і фізіометричні дані

Дані обстеження

Дата огляду

Зріст

Вага

Окружність грудної клітки

вдих

видих

пауза

Екскурсія грудної клітки

Спірометрія

Динамометрія

права кисть

ліва кисть

станова

Артеріальний тиск

Частота пульсу

Дата огляду

Дані обстеження

Функціональна проба 20 присідань за 30 секунд

у спокої

пульс

АТ

перша хвилина

пульс

АТ

друга хвилина

пульс

АТ

третя хвилина

пульс

АТ

Дата

Інші обстеження

25. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами

Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Тера-

певт

Скарги

Шкіра і слизові оболонки

Жировідкладення (знижене, помірне, нормальне, надлишкове)

Мускулатура

розвинута

(слабко, помірно, добре)

Органи дихання

Органи кровообігу

Органи травлення

Органи сечостатевої системи

Лабораторні аналізи

кров

сеча

Діагноз

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

25.1. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами

Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Невро-

патолог

Скарги

Анамнез

Об'єктивні дані

Діагноз

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

25.2. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами

Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Хірург

Хребет: норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз (підкреслити)

Осанка: нормальна, пряма, сутулувата (підкреслити)

Грудна клітка, її форма: циліндрична, плоска, конічна, патологічна (підкреслити)

Ноги: норма, O-, X-подібні (підкреслити)

Стопа: нормальна, сплощена, плоска (підкреслити)

Дефекти розвитку кістково-м'язової системи і суглобів (вписати)

Скарги

Анамнез

Об'єктивні дані

Діагноз

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

25.3. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами

Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Офтальмолог

Скарги

Світлосприйняття

Гострота зору

правого ока без корекції

з корекцією

лівого ока без корекції

з корекцією

Рефракція

Об'єктивні дані

Діагноз

Лікар (прізвище, підпис)

25.4. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами

Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Отола-

ринголог

Скарги

Гострота слуху на шепотну мову

справа

зліва

Дані огляду ЛОР-органів

Діагноз

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

25.5. Дані профілактичних оглядів

За органами і системами

Дані обстеження

Спеціаліст / Дата огляду

Стоматолог

Стан слизової оболонки порожнини рота, язика і лімфатичних вузлів підщелепного трикутника

Діагноз

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

Інші спеціалісти

Дата огляду

Діагноз

Рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

Огляд стоматолога:

Умовні позначення: C - карієс, P - пульпіт, Pt - періодонтит, Lp - локалізований пародонтит, Gp - генералізований пародонтит, R - корінь, A - відсутній, Cd - коронка, Pl - пломба, F - фасетка, ar - штучний зуб, r - реставрація, H - гемісекція, Am - ампутація, res - резекція, pin - шрифт, імплантація, Rp - реплантація, Dc - зубний камінь.

26. Оцінка стану здоров'я

Дата обстеження

Фізичний розвиток (середній, вище середнього, високий, нижче середнього, низький)

Статевий розвиток (вказати формулу - Me, Ma-, P, A і стадію)

Фізкультурна група (основна, підготовча, спеціальна)

Стан здоров'я:

здоровий(а), має функціональні відхилення (вказати які), хворий (вказати діагноз)

Призначення та рекомендації

Лікар (прізвище, підпис)

27. Академічна відпустка: була, не була (підкреслити). Вказати причину академічної відпустки

28. Флюорографія (профілактична)

Дата

Результат

Лікар

(прізвище, підпис)

29. Дані рентгенологічного обстеження

Дата

Обстеження якого органа

Результат

Лікар

(прізвище, підпис)

30. Вакцинація та ревакцинація

Вакцинація

III

Ревакцинація

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Інфекції (вписати)

31. Вакцинація за епідпоказаннями

Вакцинація

III

Ревакцинація

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Дата

Серія

Доза

Інфекції (вписати)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 994/23526

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-3/о "Медична карта студента N __"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-3/о "Медична карта студента N ___" (далі - форма N 025-3/о).

2. Форма N 025-3/о заповнюється лікарями закладів охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу студентам, включно з студентськими поліклініками, в яких обслуговуються студенти навчальних закладів різних рівнів акредитації, при наданні медичної допомоги та профілактичних оглядах.

3. Форма N 025-3/о заповнюється на кожного студента при проведенні першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому звертанні у вищезазначені заклади охорони здоров'я за медичною допомогою.

4. Форма N 025-3/о зберігається в реєстратурі за типами навчальних закладів окремо.

5. На титульному аркуші форми N 025-3/о у пунктах 1 - 5 записуються: найменування навчального закладу, інформація щодо факультету, спеціальності, курсу, групи студента, який звернувся за допомогою.

6. У пунктах 6 - 8 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, дата народження та місце проживання студента згідно з паспортними даними.

7. У пункті 9 відмічається, звідки студент прибув на навчання: з цього міста, з іншого міста чи з сільської місцевості, із зазначенням найменування населеного пункту, області та країни (для іноземних студентів).

8. Пункт 10 включає інформацію щодо диспансерного нагляду. У випадку взяття студента на облік зазначаються дата та захворювання, з приводу якого встановлений диспансерний нагляд. При знятті з обліку проставляється дата і вказується причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга). У такому випадку в пункті 10 захворювання відмічається один раз лікарем-спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох

етіологічно не пов'язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них записується окремо.

9. У пункті 11 описується сімейний анамнез студента (захворювання батька, матері, братів і сестер).

10. Пункти 12 - 18 включають інформацію про перенесені захворювання студента (туберкульоз, вірусні гепатити, ревматизм, захворювання органів дихання, системи кровообігу, травлення, сечостатевих органів, нервової системи та інші) з відміткою, в якому році.

11. У пунктах 19, 20 вказуються перенесені травми тулуба, кінцівок, голови із зазначенням, в якому віці.

12. У пункт 21 у календарній послідовності вносяться відомості щодо виявлених захворювань. Цей розділ включає інформацію про захворювання, які виявлені під час профілактичних оглядів і при звертанні за медичною допомогою, у тому числі під час звернень, зареєстрованих у формі первинної облікової документації N 095/о "Довідка N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974. Захворювання, що виявлені вперше в житті, відмічаються знаком "+" (плюс), раніше виявлені захворювання - знаком "-" (мінус). Усі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми реєструються лише зі знаком "+" (плюс).

13. У пункті 22 записується інформація щодо стаціонарного лікування студента: порядковий номер, число, місяць і рік госпіталізації, діагноз при направленні в стаціонар, діагноз при виписці (заключний), відмічаються проведені хірургічні втручання із зазначенням найменування операції, кількість днів перебування у стаціонарі.

14. У пункт 23 вписуються поточні спостереження при зверненні студента з приводу захворювання чи проведення профілактичного огляду у заклад охорони здоров'я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу. Проставляється дата відвідування із відміткою: амбулаторно чи вдома, зазначаються скарги хворого, діагноз і призначення, підписи лікарів та консультантів, відмітка про видачу довідки про непрацездатність.

15. У формі N 025-3/о передбачені окремі аркуші для зазначення результатів профілактичних оглядів, які проводяться за період навчання.

У пункт 24 вносяться дані профілактичних оглядів за соматометричними та фізіометричними показниками: зріст, вага, окружність грудної клітки, спірометрія, динамометрія, проведення функціональних проб при присіданні, екскурсія грудної клітки та інші обстеження.

16. Пункт 25 включає інформацію про профілактичні огляди за органами та системами. Лікар-терапевт описує скарги, стан шкіри і слизових оболонок, оцінює жировідкладення, розвиток мускулатури, стан органів дихання, органів кровообігу, органів травлення, сечостатевих органів, записує результати лабораторних досліджень, діагноз, рекомендації, проставляє своє прізвище і підпис.

У підпункти 25.1 - 25.5 пункту 25 лікарі-спеціалісти (невропатологи, хірурги, офтальмологи, отоларингологи, стоматологи) вносять інформацію щодо стану здоров'я студента із зазначенням діагнозу, рекомендацій та засвідчують записи своїми підписами.

17. У пункті 26 дається оцінка стану здоров'я студента: записуються дані щодо фізичного розвитку, визначається фізкультурна група (основна, підготовча, спеціальна), зазначається статевий розвиток, вказуються виявлені хвороби, вписуються призначення та рекомендації. Висновок із зазначенням прізвища підписується лікарем-терапевтом.

18. Пункт 27 заповнюється у випадку, коли студент використовує академічну відпустку, при цьому зазначається її причина.

19. У пунктах 28, 29 записуються дані флюорографічного та рентгенологічного досліджень із вказівкою дати, назви органа, який обстежується, та результатів, які засвідчуються підписом лікаря-рентгенолога.

20. У пункти 30, 31 вносяться дані щодо вакцинацій, ревакцинацій поточного нагляду та вакцинацій за

епідпоказаннями із зазначенням дати, дози і серії вакцини.

21. Після закінчення студентом навчального закладу форма N 025-3/о здається в архів.

22. У разі ведення форми N 025-3/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

23. Строк зберігання форми N 025-3/о - 5 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                   |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 025-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ТАЛОН

на прийом до лікаря

                              Номер медичної карти амбулаторного хворого |___|___|___|___|___|

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________

2. Місце проживання __________________________________________________________________

3. Номер

кабінету ________

4. З'явитися    _____________________________,    в   ________  годин,           _________ хвилин.

(число, місяць, рік)

5. До лікаря (прізвище) ______________________

6. Діти (віком 0 - 14 років включно), діти (віком 15 - 17 років включно), дорослі (від 18 років і старші) (необхідне підкреслити).

7. Звернення з приводу: захворювання, профілактичного огляду, з інших причин,

первинне, повторне __________________________________________________________________

(необхідне підкреслити, інше дописати)

"_____" ______________ 20____ року

Лікуючий лікар ___________________________

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 995/23527

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря" (далі - форма N 025-4/о).

2. Форма N 025-4/о є документом закладу охорони здоров'я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, і дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

3. У формі N 025-4/о на титульній сторінці вказується: номер медичної карти амбулаторного хворого.

4. У пунктах 1, 2 форми N 025-4/о зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого та його місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо пацієнтом є дитина - зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

5. У пунктах 3, 4 зазначаються номер кабінету та час відвідування лікаря (число, місяць, рік, години, хвилини).

6. У пункті 5 вказується прізвище лікаря, на прийом до якого записується пацієнт.

7. Пункти 1 - 5 заповнюються медичним реєстратором.

8. У пункті 6 форми N 025-4/о шляхом підкреслення відображається вікова група хворого (діти віком 0 - 14 років включно, діти віком 15 - 17

років включно, дорослі від 18 років і старші).

9. У пункті 7 зазначаються причина звернення до лікаря (захворювання, профілактичний огляд, щеплення, за довідкою, з інших причин) та первинне чи повторне звернення.

10. Пункти 6, 7 форми 025-4/о заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом із лікарем на амбулаторному прийомі.

11. Правильність заповнення форми N 025-4/о підтверджується підписом лікаря.

12. Форма N 025-4/о використовується при заповненні форми первинної облікової документації N 039/о "Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 січня 2004 року N 47.

13. У разі ведення форми N 025-4/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

14. Строк зберігання форми N 025-4/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 025-6/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ТАЛОН

амбулаторного пацієнта

1. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який розпочав лікування ____________________________

2. Номер медичної карти амбулаторного хворого

3. Прізвище, ім'я, по батькові               |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

4. Стать: чоловіча - 1; жіноча - 2

5. Дата народження         |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

6. Місце проживання: вул.    ________________,      буд. N _____,       корп.   ______,      кв. _____

7. Працює: так - 1; ні - 2 ___

8. Контингенти: інваліди війни - 1; учасники війни - 2; учасники бойових дій - 3; контингенти осіб, які прирівняні за пільгами до ветеранів війни - 4; інваліди - 5; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС - 6; евакуйовані - 7; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю - 8; діти, які народились від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного відселення - 9; інші пільгові категорії - 10

9. Мета обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний

нагляд - 3; профілактичний огляд - 4; медико-соціальна - 5; інша - 6

10. Випадок обслуговування: первинний - 1; повторний - 2

11. Місце обслуговування

Дата відвідування (число, місяць)

Усього відвідувань

Поліклініка

Вдома

12. Діагноз заключний: Код за МКХ-10

основний ________________________________________________

супутні ____________________________________________________________________________

Для кожного із захворювань: гостре захворювання - 1; вперше зареєстроване хронічне - 2;

раніше відоме хронічне - 3; загострення хронічного - 8

13. Травми, пов'язані з виробництвом: у промисловості - 1; у сільському господарстві - 2; дорожньо-транспортні - 3; інші - 4; не пов'язані з виробництвом: побутові - 5; вуличні - 6; дорожньо-транспортні - 7; спортивні - 8; шкільні - 9; інші - 10

14. Оперативні втручання (операції), виконані на прийомі ____________________________

15. Диспансеризація: перебуває на обліку, група (I, II, III) ____________________________

взятий(а) на облік, група (I, II, III) ____________________________

         Знятий(а) з обліку             |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Знятий з обліку з причини: поліпшення - 1; смерті - 2;

вибуття - 3; зміни діагнозу - 4 __________________________

Дата наступного відвідування   |___|___|___|___|___|___|___|___|

(число, місяць, рік)

16. Інвалідність: установлена вперше (гр. I, II, III)

у тому числі потерпілі від аварії на Чорнобильській АЕС (гр. I, II, III)

підтверджена (гр. I, II, III)

17. Документ про тимчасову непрацездатність

          лікарняний листок виданий                                            |___|___|___|___|___|___|___|___|

(число, місяць, рік)

                                          закритий                                            |___|___|___|___|___|___|___|___|

(число, місяць, рік)

          довідка        видана                                                           |___|___|___|___|___|___|___|___|

(число, місяць, рік)

                              закрита                                                          |___|___|___|___|___|___|___|___|

(число, місяць, рік)

18. Результат лікування: одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3;

госпіталізація в стаціонар - 4; смерть - 5; рекомендовано: санаторно-курортне лікування - 6;

реабілітацію - 7

19. Випадок обслуговування: закінчений - 1;

незакінчений - 2

20. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який закінчив лікування ______________________________

Лікуючий лікар ______________________

(прізвище, підпис)

Дата "___" ____________ 20___ року

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 996/23528

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта" (далі - форма N 025-6/о).

2. Форма N 025-6/о заповнюється у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню (міські та сільські поліклініки для дорослих і дітей, жіночі консультації), і використовується тільки при комп'ютерній обробці документації.

3. Форма N 025-6/о заповнюється у зазначених вище закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, замість форми первинної облікової документації N 025-2/о "Талон заключних (уточнених) діагнозів" (далі - форма N 025-2/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974. Форма N 025-6/о не заповнюється на первинному рівні надання медичної допомоги, де обов'язково

ведеться форма N 025-2/о. У випадку заповнення закладом охорони здоров'я форми N 025-6/о форма N 025-2/о та форма первинної облікової документації N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, не заповнюються.

4. Форму N 025-6/о заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Випадком поліклінічного обслуговування вважається сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор.

5. Форма N 025-6/о призначена для реєстрації всіх випадків захворюваності, окрім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі форми N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560, та захворюваності спеціалізованих закладів (психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних), у яких облік проводиться на підставі форм первинної облікової документації: N 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я та Держкомстатом України від 25 березня 2002 року N 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за N 405/6693; N 089-1/о "Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз"; N 089-2/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости"; N 090/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560, та форм диспансерного нагляду за хворим: N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин", затвердженої цим наказом; N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 09 листопада 1998 року N 318.

Виняток становлять гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які ця форма заповнюється обов'язково.

6. У пунктах 1 і 20 форми N 025-6/о проставляються прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який розпочав та закінчив лікування.

7. У пункт 1 вписуються прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який розпочав лікування, у пункт 20 - прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який закінчив лікування. Хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а потім з приводу цього випадку звернутися до свого дільничного лікаря-терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї самої спеціальності і не стосується лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою при звертанні може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - окуліст, невропатолог. У цьому випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати окрему форму N 025-6/о.

8. У пункті 2 зазначається номер медичної карти амбулаторного хворого.

9. У пункт 3 вписуються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта (у кожну клітинку записується одна буква).

10. У пункті 4 зазначається стать пацієнта із відміткою у квадраті: 1 - чоловіча стать, 2 - жіноча стать.

11. У пункт 5 вписуються число, місяць і рік народження пацієнта. Дані заповнюються із форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, або із форми N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

У перші дві графи вписується

дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; у наступні - чотири цифри року.

12. У пункті 6 зазначається місце постійного проживання пацієнта згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, вказується місце проживання її батьків або інших законних представників; у пункті 7 відмічається наявність/відсутність роботи у пацієнта, а в пункті 8 необхідно підкреслити, до якого із зазначеного контингенту (інвалід війни, учасник бойових дій тощо) належить пацієнт.

13. У пункті 9 в клітинці відмічається мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профілактичний огляд - 4; медико-соціальна - 5; інша - 6).

14. У пункті 10 зазначається випадок обслуговування - первинний чи повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший у цьому календарному році випадок обслуговування з цією метою. При цьому необхідно пам'ятати, що випадок обслуговування, пов'язаний із гострим захворюванням, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись із приводу хронічних захворювань, можуть бути як первинні, так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно брати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

15. У пункті 11 записуються дати відвідувань у поліклініці і вдома та їх загальна кількість.

16. У пункті 12 зазначаються основний заключний діагноз та супутні захворювання. Для основного заключного діагнозу в перші чотири - п'ять графоклітинок записується код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10). Шостим знаком вказується характер основного захворювання: гостре захворювання - 1; вперше в житті зареєстроване хронічне - 2; відоме раніше хронічне - 3; загострення хронічного - 8.

У пункт 12 необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарських препаратів, які можуть бути основним або супутнім діагнозом. Такі форми N 025-6/о слід відмічати кольоровим маркуванням і застосовувати при їх розробці методики подвійного кодування (рубрики: A00-R95, T80.5.6, T88.2, T88.6), тобто кодується основний та супутній діагнози. Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40-Y59.

17. При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:

основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною цього звернення пацієнта;

основний діагноз записується при останньому відвідуванні пацієнта за цим зверненням;

якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений, необхідно вписати "здоровий" (0000);

якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

18. У пункті 13 окремо виділені травми за їх видами: пов'язані з виробництвом (підпункти 1 - 4) та не пов'язані з виробництвом (підпункти 5 - 10).

19. У пункті 14 вказуються оперативні втручання, які виконані хворому на амбулаторному прийомі.

20. Пункт 15 заповнюється у випадку, коли хворий перебуває на диспансерному обліку з приводу того чи іншого захворювання із зазначенням дати взяття на облік та дати зняття з обліку. При цьому слід пам'ятати, що хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює форму N 025-6/о, повинен вносити відомості зі своєї спеціальності.

21. У пункті 16 вказується наявність вперше встановленої інвалідності у пацієнта (групи I, II, III). Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або підтверджена.

22. У пункті 17 зазначаються дати (число, місяць, рік) видачі та закриття документа щодо тимчасової непрацездатності (лікарняного листка, довідки).

23. Пункт 18 відображає результати лікування (одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3; госпіталізація в стаціонар - 4 тощо), необхідна цифра проставляється у квадраті справа.

24. У пункті 19

вказується випадок обслуговування (закінчений, не закінчений) і заповнюється обов'язково. Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування, хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

25. Форма N 025-6/о з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку підписується лікуючим лікарем і передається в кабінет медичної статистики для опрацювання. Талони без відмітки про закінченість випадку зберігаються в кабінеті лікаря протягом 21 дня. За цей період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування став закінченим: повторно викликати хворого, організувати консультацію, госпіталізацію тощо.

26. У разі ведення форми N 025-6/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

27. Строк зберігання форми N 025-6/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ            |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 026/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА ДИТИНИ

(для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)

1. Клас, група (заповнюється щороку):

Випадки алергічних реакцій (на медикаменти, продукти харчування, вакцини тощо), алергічні захворювання (вписати)

2. Прізвище, ім'я, по батькові дитини _________________________________________________

3. Дата народження       |__|__|__|__|__|__|__|__|          4. Стать: чоловіча - 1; жіноча - 2

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання ______________________________________________________________

______________________________________________ телефон: ____________________________

6. Найменування закладу охорони здоров'я, що обслуговує ________________________________

________________________________________ телефон: _________________________________

7. Відомості про батьків (законних представників):

Рік народження

Телефон

Батько

Мати

сімейний анамнез (захворювання): ___________________________________________________

_______________________________I. ПОЗАШКІЛЬНІ ЗАНЯТТЯ:____________________________

Спорт (так, ні, вид спорту) ___________________________________________________________

Іноземна мова (так, ні) _______________________________________________________________

Музика (так, ні) _____________________________________________________________________

Інші заняття ________________________________________________________________________

II. ПЕРЕНЕСЕНІ ХВОРОБИ:

Дата

Кір

Вірусний гепатит

Кашлюк

Дизентерія

Скарлатина

Черевний тиф

Дифтерія

Туберкульоз

Вітряна віспа

Ревматизм

Епідемічний паротит

Краснуха

III. ВІДОМОСТІ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ, САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Дата

Діагноз

Дата

Діагноз

Дата

Діагноз

Травми

Операції

IV. ПРОПУСКИ ЧЕРЕЗ ХВОРОБУ

Дата

Діагноз

Дата

Діагноз

від

до

від

до

V. ВІДОМОСТІ ПРО ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ*

Діагноз

Взятий на облік

(дата)

Знятий з обліку, причина

(дата)

Контроль відвідувань спеціалістів

приз-

начено

з'явився

приз-

начено

з'явився

Дата

Дані огляду**

Рекомендації

* Для тих, хто перебуває під диспансерним наглядом в лікаря-педіатра / лікаря загальної практики

- сімейного лікаря.

** Кількість рядків визначається залежно від потреби.

Дані флюорографічних (рентгенівських) досліджень

Дані лабораторних досліджень

Дата

Результат

Аналіз

Дата

Результат

крові

(загальний)

крові

(на цукор)*

сечі

калу

* Для дітей із групи ризику з цукрового діабету

VI. ДЕГЕЛЬМІНТИЗАЦІЯ

Дата

Результат

Дата

Результат

VII. САНАЦІЯ ПОРОЖНИНИ РОТА

Дата

Формула

Результат

VIII. ДАНІ ПОГЛИБЛЕНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ*

1. Дата обстеження

2. Вік дитини

3. Клас, група

4. Зріст

5. Вага

6. Артеріальний тиск

7. Суб'єктивні скарги

8. Огляд спеціалістів:

Педіатра

Ревматолога

Ортопеда (хірурга)

Офтальмолога

Отоларинголога

Невропатолога

Дерматовенеролога

* Форма розрахована на 11 класів навчання.

Результат, дата

Логопеда

Стоматолога

9. Оцінка фізичного розвитку

10. Висновок про стан здоров'я або діагноз

11. Група для занять фізичною культурою

12. Рекомендації

Лікар-педіатр

(прізвище, підпис)

Інші спеціалісти

(вписати)

(прізвище, підпис)

IX. ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ

ОБОВ'ЯЗКОВІ ЩЕПЛЕННЯ

Вакцинація

Ревакцинація

III

Проти поліомієліту

Вік

Дата

Доза

Серія

Проти дифтерії, кашлюка, правця

Вік

Дата

Доза

Серія

Проти кору

Вік

Дата

Доза

Серія

Проти краснухи

Вік

Дата

Доза

Серія

Проти туберкульозу

Вік

Дата

Доза

Серія

Вік

Дата

Доза

Серія

Реакція на щеплення

загальна

місцева

Реакція Манту

Проти гемофільної інфекції

Проти вірусного гепатиту B

(найменування препарату)

Проти епідемічного паротиту

Інші щеплення

Протипокази (тимчасові, постійні) з термінами

X. ПРОФЕСІЙНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ІЗ ВКАЗІВКОЮ

МЕДИЧНИХ ПРОТИПОКАЗАНЬ ДО ПРОФЕСІЇ

Дата

Рекомендації

XI. РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ЗАНЯТЬ СПОРТОМ

Дата

Вид спорту

Висновок ЛКК*

XII. ДАНІ ПОТОЧНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ

Дата

Дані огляду

Діагноз

Призначення

* Лікарсько-консультаційна комісія

Лікар-педіатр

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N

435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 997/23529

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)" (далі - форма N 026/о).

2. Форма N 026/о заповнюється на кожну дитину, яка перебуває у навчально-виховному закладі, і характеризує стан здоров'я та лікувально-профілактичні заходи, які проводились у період перебування дитини у дошкільному навчальному закладі, загальноосвітньому навчальному закладі.

3. Для дітей, які поступили в дошкільні навчальні заклади та дитячі будинки, школи-інтернати, форма N 026/о заповнюється на підставі виписки із форми N 112/о "Історія розвитку дитини" (далі - форма N 112/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302, лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики - сімейними лікарями; для учнів загальноосвітніх навчальних закладів - на підставі форми N 086-1/о "Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов'язкового медичного профілактичного огляду", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 серпня 2010 року N 682, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 10 вересня 2010 року за N 794/18089.

4. У пункті 1 форми N 026/о щороку записується клас (група), у якому перебуває дитина, праворуч на титульній сторінці форми зазначаються випадки алергічних реакцій у дитини (на медикаменти, продукти харчування, вакцини, алергічні захворювання тощо).

5. Паспортна частина форми N 026/о (пункти 2 - 5) включає: прізвище, ім'я, по батькові дитини, дату народження, стать, місце проживання і анамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас загальноосвітнього навчального закладу, заповнюється на підставі записів із форми N 112/о лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики - сімейними лікарями при проведенні поглибленого огляду цих дітей.

6. Усі інші записи у формі N 026/о роблять медичні працівники навчально-виховних закладів при проведенні поточних, періодичних оглядів та протиепідеміологічних заходів.

7. У розділі I "Позашкільні заняття" форми N 026/о зазначаються заняття дитини спортом, музикою, іноземною мовою тощо.

8. У розділі II "Перенесені хвороби" проставляються дати захворювань на перераховані хвороби (кір, кашлюк, скарлатина, вітряна віспа, дифтерія, вірусний гепатит, епідемічний паротит, краснуха, черевний тиф, туберкульоз тощо).

9. У розділі III "Відомості про госпіталізацію, санаторно-курортне лікування" проставляються діагноз та дата госпіталізації (число, місяць, рік).

10. У розділі IV "Пропуски через хворобу" відмічаються пропуски протягом усього періоду перебування дитини в дошкільному навчальному закладі, загальноосвітньому навчальному закладі, дані заповнюються на підставі форми первинної облікової документації N 095/о "Довідка N ___ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

11. Інформація про дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, у формі N 026/о вноситься у розділ V "Відомості про диспансерне спостереження", який включає контроль за своєчасним відвідуванням спеціаліста і дані флюорографічних та лабораторних досліджень, зазначаються дата, дані огляду та необхідні рекомендації.

12. У розділі VI "Дегельмінтизація" зазначаються дата та результат лікування гельмінтозів у дітей.

13. У розділі VII "Санація порожнини рота" вказуються дані щодо оглядів лікаря-стоматолога, дати їх проведення та результати санації.

14. У розділі VIII "Дані поглибленого медичного

огляду" відмічаються дані щодо оглядів спеціалістів, дається оцінка фізичного розвитку дитини, записується висновок про стан здоров'я, рекомендації спеціалістів.

15. У розділі IX "Профілактичні щеплення" зазначаються результати проведених обов'язкових щеплень (вакцинація, ревакцинація) проти: поліомієліту, дифтерії, кашлюка, правця, туберкульозу, краснухи, вірусного гепатиту B, кору, паротиту, гемофільної інфекції, а також інших щеплень із зазначенням дати, дози, серії препаратів.

16. У розділі X "Професійна консультація із вказівкою медичних протипоказань до професії" вказуються медичні протипоказання до тієї чи іншої професії.

17. У розділ XI "Рекомендації до занять спортом" записуються поради лікаря щодо занять спортом згідно з висновком лікарсько-консультаційної комісії.

18. У розділі XII "Дані поточного медичного огляду" зазначаються дати проведення медичних оглядів, діагнози, призначення.

19. При переведенні дитини з дошкільного навчального закладу у загальноосвітній навчальний заклад, із одного загальноосвітнього закладу в інший форма N 026/о передається разом із особистою справою дитини.

20. У разі ведення форми N 026/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

21. Строк зберігання форми N 026/о - 10 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 030-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КОНТРОЛЬНА КАРТА

диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________

2. Номер медичної карти амбулаторного хворого  |___|___|___|___|___|___|

3. Місце проживання ________________________________________________________________

4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2                     5. Дата народження  |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

6. Взятий під нагляд:

6.1 вперше в житті     ____________________  6.2 дата взяття           |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

6.3 повторно               ____________________  6.4 дата взяття           |__|__|__|__|__|__|__|__|

____________________ (число, місяць, рік)

7. Захворювання, з приводу якого хворий узятий під нагляд ________________________________

Код діагнозу за МКХ-10

8. Захворювання, з приводу якого хворий знятий з нагляду ________________________________

Код діагнозу за МКХ-10                        Дата зняття |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

9. Причина припинення нагляду за рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікуючого лікаря:

видужання особи або така зміна стану її психічного здоров'я, що не потребує систематичного спостереження лікарем-психіатром (іншими фахівцями психіатричного закладу);

прийняття судом рішення про відмову в продовженні надання особі (у тому числі неповнолітній особі віком до 15 років) амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку, якщо вона сама чи її законний представник не згодні з продовженням диспансерного нагляду;

відмова особи чи її законного представника від продовження диспансерного нагляду та відсутність підстав для надання психіатричної допомоги в примусовому порядку;

зміна місця постійної реєстрації особи чи її смерть (самогубство, нещасний випадок, соматичне захворювання включно з інфекційним);

смерть безпосередньо від психічного розладу код діагнозу за МКХ-10

10. Сімейний стан _________________________________________________________________

11. Освіта _________________________________________________________________________

12. Зайнятість (підкреслити): вчиться, не вчиться, працює за спеціальністю, не за спеціальністю,

не працює

12.1 місце роботи, навчання ________________________________________________________

12.2 спеціальність

13. Діагноз, встановлений уперше в житті   __________   Код діагнозу за     дата встановлення
_______________________________________________   МКХ-10              діагнозу
_______________________________________________             |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

14. Діагноз на час          Код діагнозу        14.1 дата перегляду діагнозу        14.2 дата перегляду
перегляду                       за МКХ-10                                                                   діагнозу
__________________             |__|__|__|__|__|__|__|__|                  |__|__|__|__|__|__|__|__|
______________________________                (число, місяць, рік)                                        (число місяць, рік)
______________________________        Код діагнозу за МКХ-10            Код діагнозу за МКХ-10
______________________________
15. Інвалідність через розлад психіки       15.1 дата встановлення    15.2 дата встановлення
(група)                                                         |__|__|__|__|__|__|__|__|      |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

16. Дата встановлення опіки        |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

17. Суспільно-небезпечні дії   17.1 дата   |__|__|__|__|__|__|__|__|   17.2 дата |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                   скоєння          (число, місяць, рік)          скоєння        (число, місяць, рік)

18. Ким направлений хворий у заклад охорони здоров'я для призначення нагляду:

19. Лікувально-профілактичні заходи:

19.1 огляд спеціалістами ___________________________________________________________

19.2 обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне тощо) ____________________

19.3 інше _________________________________________________________________________

20. Відомості щодо лікування

з/п

Вид лікування

Дата лікування

Код діагнозу за МКХ-10

з/п

Вид лікування

Дата лікування

Код діагнозу за МКХ-10

початок

закін-

чення

початок

закін-

чення

21. Контроль відвідувань

Призначено з'явитися

З'явився

Призначено з'явитися

З'явився

Призначено з'явитися

З'явився

Призначено з'явитися

З'явився

Призначено з'явитися

З'явився

Прізвище, ім'я, по батькові лікаря ___________________________________________________

Підпис лікаря ___________________ Дата "____" ________________ 20__ року

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

червня 2013 р. за N 998/23530

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин" (далі - форма N 030-1/о).

2. Форма N 030-1/о є основним документом для обліку диспансерних хворих зазначених категорій, включає відомості щодо кожної особи, яка перебуває під диспансерним наглядом, призначена для амбулаторного нагляду та контролю за відвідуванням та лікуванням хворих на розлади психіки і поведінки, розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин.

3. Форма N 030-1/о заповнюється у закладах охорони здоров'я на кожного хворого з розладами психіки, який взятий під диспансерний нагляд державними та комунальними психіатричними (психоневрологічними), наркологічними закладами охорони здоров'я, іншими закладами охорони здоров'я, які мають у своєму складі спеціалізовані психоневрологічні, наркологічні центри, кабінети, відділення.

4. Форма N 030-1/о заповнюється лікарем-психіатром, комісією лікарів-психіатрів, лікарем-наркологом, комісією лікарів-наркологів після прийняття рішення про диспансерний нагляд чи отримання рішення суду про призначення амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку на підставі форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __" (далі - форма N 025/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, та форми N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

5. Заповнені форми N 030-1/о зберігаються у кожного дільничного лікаря-психіатра, лікаря-нарколога відповідного закладу охорони здоров'я і використовуються для оперативної та повсякденної роботи, контролю за систематичністю відвідувань хворими закладу охорони здоров'я та безперервністю лікування.

6. У формі N 030-1/о зазначаються відомості щодо хворих на момент її заповнення. Протягом тривалого диспансерного нагляду у випадку будь-яких змін дані вписуються у форму N 030-1/о у відповідні пункти: зміна діагнозу - у пункт 14, зміна місця роботи або інші зміни статусу хворого - у пункти 9, 10, 11 тощо.

7. У пункті 1 форми N 030-1/о зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

8. У пункті 2 вказується номер форми N 025/о.

9. У пункті 3 зазначається місце постійного проживання хворого на підставі паспортних даних; у разі якщо пацієнтом є дитина - зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання.

Для хворих без місця проживання вказується фактичне місце проживання з приміткою "безпритульний".

Для хворих, які постійно проживають у психоневрологічних інтернатах і перебувають під наглядом психоневрологічного диспансеру, у районі діяльності якого знаходиться інтернат, вказується місцезнаходження інтернату.

10. У пунктах 4, 5 зазначаються стать хворого та дата народження (число, місяць, рік).

Заповнення дати народження: наприклад, якщо особа народилася 10 липня 1990 року, у квадратах слід проставити - 10071990.

Якщо встановити точну дату народження неможливо, записується орієнтовний рік народження.

11. Якщо хворий взятий під диспансерний нагляд уперше в житті чи повторно, у підпунктах 6.1 або 6.3 пункту 6 робиться відповідне підкреслення; у підпунктах 6.2 або 6.4 пункту 6 зазначається дата, коли хворий взятий під нагляд цим психоневрологічним (наркологічним) закладом. При неможливості встановити точну дату взяття під диспансерний нагляд вказується орієнтовний рік.

12. У пункті 7 вказується діагноз захворювання, з приводу якого хворий взятий під нагляд,

із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

13. У випадку, коли припиняється диспансерний нагляд, у пункті 8 проставляються діагноз, з яким хворий знімається з диспансерного нагляду, код за МКХ-10, дата (число, місяць, рік) припинення нагляду.

14. У пункті 9 підкреслюється причина припинення нагляду за рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікаря, який здійснює нагляд: одужання, стійке поліпшення із зняттям діагнозу психічного розладу; передача під нагляд в інший психоневрологічний заклад охорони здоров'я; зміна місця проживання; позбавлення волі за рішенням суду; відсутність відомостей про особу протягом року; смерть (в результаті самогубства, нещасного випадку, соматичного захворювання включно з інфекційним); смерть безпосередньо від психічного розладу (вказується код за МКХ-10) або вписується інша причина.

15. У пункті 10 зазначається сімейний стан хворого: ніколи не був у шлюбі, перебуває у шлюбі офіційно, у громадянському шлюбі, розлучений, удівець.

16. У пункті 11 щодо освіти зазначається таке: не вчився, вчився у школі для розумово відсталих (кількість класів), кількість закінчених класів середньої школи, середня, середня спеціальна, незакінчена вища (кількість курсів), вища освіта.

17. У пункті 12 відмічається зайнятість хворого: вчиться, не вчиться, працює за спеціальністю, не за спеціальністю, не працює.

18. У підпункті 12.1 пункту 12 вказується місце роботи на момент взяття під нагляд: найменування підприємства, установи, організації; для учнів і студентів - місце навчання (загальноосвітній навчальний заклад, спеціальний навчальний заклад, вищий навчальний заклад тощо). Якщо хворий вчився чи вчиться у школі для розумово відсталих, необхідно вказати найменування цього закладу і скільки класів закінчено на момент заповнення форми N 030-1/о.

19. У підпункті 12.2 пункту 12 зазначається, якою переважно працею зайнятий хворий: фізичною чи розумовою, вказується його спеціальність.

20. У пункті 13 зазначаються діагноз розладу психіки чи поведінки, в тому числі і внаслідок уживання психоактивних речовин, встановлений уперше в житті, код за МКХ-10, дата встановлення діагнозу: число, місяць, рік. Датою вперше в житті встановленого діагнозу вважається той день, коли у хворого вперше виявлені клінічні ознаки розладів психіки чи поведінки, в тому числі і через уживання психоактивних речовин, лікарем будь-якого закладу охорони здоров'я.

21. При тривалому перебуванні хворого під диспансерним наглядом можливі варіанти перегляду діагнозу один або декілька разів. У цьому випадку вписуються діагноз (пункт 14), його код за МКХ-10, а у підпунктах 14.1 і 14.2 пункту 14 проставляється дата (число, місяць, рік) при кожній зміні діагнозу.

22. Пункт 15 заповнюється на хворих, яким група інвалідності призначена спеціальною психіатричною медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК), вказується група інвалідності, а у підпункті 15.1 пункту 15 зазначається дата присвоєння інвалідності. У наступному, якщо хворий направляється на МСЕК для повторного огляду, записуються дата повторного огляду, присвоєна група, а у випадку зміни групи - дата присвоєння нової групи (підпункт 15.2 пункту 15). У випадку присвоєння групи інвалідності дитині вписують "інвалід-дитина" без уточнення групи інвалідності.

23. У пункті 16 вказується дата встановлення опіки.

24. У пункті 17 зазначаються скоєні хворим суспільно-небезпечні дії (якщо такі мали місце). Суспільно-небезпечними діями є всі випадки порушень закону, що стали причиною досудового (судового) слідства, якщо ці дії були скоєні після початку розладів психіки та поведінки. У підпунктах 17.1, 17.2 пункту 17 вказуються дати їх скоєння.

25. У пункті 18 зазначається, ким направлений хворий у цей заклад охорони здоров'я для призначення диспансерного нагляду.

26. У пункті 19 вказуються: заходи лікувально-профілактичного та консультативного характеру, призначені лікарем, який наглядає хворого, із зазначенням дати проведеного заходу; огляди спеціалістів із зазначенням

спеціальності (підпункт 19.1 пункту 19), наприклад: терапевт, дата огляду, невропатолог, дата огляду тощо. У підпункті 19.2 пункту 19 - проведені лабораторні, функціональні та інструментальні обстеження. У підпункті 19.3 пункту 19 - оформлення у будинки-інтернати, працевлаштування, санаторно-курортне лікування тощо.

27. У пункті 20 зазначаються госпіталізації у психіатричні (наркологічні) стаціонари, денні психіатричні (наркологічні) стаціонари закладів охорони здоров'я, спеціалізовані лікарні. Дані вносяться у хронологічному порядку із записом виду лікування, дати кожної госпіталізації та дати вибуття зі стаціонару, коду заключного діагнозу за МКХ-10, що встановлений у стаціонарі. У випадку госпіталізації хворого в примусовому порядку чи за рішенням суду код діагнозу відмічається червоним кольором.

28. Пункт 21 призначений для контролю відвідувань лікаря хворим, у ньому записуються дати планових і фактичних відвідувань.

29. У кінці форми N 030-1/о лікар, у якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, вносить своє прізвище, ім'я, по батькові, підпис, зазначає дату заповнення.

30. Дані форми N 030-1/о використовуються для складання форм звітності: N 10 "Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки за 20_ рік" (річна), N 11 "Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин за 20_ рік" (річна), N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20_ рік" (річна), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

31. У разі ведення форми в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, що міститься на затвердженому паперовому носії.

32. Строк зберігання форми N 030-1/о - 5 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма _________________________________

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 030-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КОНТРОЛЬНА КАРТА

диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику

Номер документа, що засвідчує особу (паспорт / свідоцтво про народження) ____________________

Номер контрольної карти

Облікова форма N 058/о направлена до територіального органу санітарно-  |__|__|__|__|__|__|__|__|

епідеміологічної служби (число, місяць, рік)

1. Тип контингенту

активний туберкульоз - 1, неактивний туберкульоз - 2, віраж туберкулінових проб - 3, гіперергічна реакція на туберкулін - 4, наростаюча туберкулінова проба - 5, побічна реакція на БЦЖ - 6,

не вакцинований новонароджений - 7

2. Контакт із хворим на туберкульоз

сімейний - 1, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз - 2, виробничий - 3, у

тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз - 4

3. Дані про хворого на туберкульоз

3.1 прізвище, ім'я, по батькові хворого ________________________________________________

3.2 стать: чоловіча - 1, жіноча - 2                  3.3 дата народження  |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

3.4 місце проживання (реєстрації), без постійного місця проживання (БПМП) _________________

3.5 код району 3.6 місто - 1, село - 2

3.7 місце роботи (навчання) ________________________________________________________

3.8 професія (спеціальність) _________________________________________________________

4. Група ризику

4.1 соціальний статус: БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, тимчасово прибулий,

прибулий: з місць ув'язнення, з приймальника-розподілювача та інше (вписати, підкреслити) ____

4.2 за медичними показниками: B-20, F-10.2, F-11.2, цукровий діабет, із туберкульозного контакту та інші (вписати, підкреслити) __________________________________________________________

5. Категорії населення

медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий від аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований, особа, що проживає на території радіологічного контролю; дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; дитина, яка не відвідує дошкільний заклад (підкреслити)

6. Дата взяття на диспансерний облік      |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

7. Обставини виявлення туберкульозу: при профілактичному огляді - 1, при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз - 2, інше - 3 (вписати) _________________________________

8. Діагноз підтверджено: бактеріологічно - 1    ;    бактеріоскопічно - 2    ;   гістологічно - 3

9. Відомості про диспансеризацію

Диспансерні категорії 1, 2, 3, 4, 5

(4 і 5 категорії - за групами)

Дата взяття на

облік (число, місяць, рік)

Діагноз

Знятий з обліку або

переведений до іншої категорії

дата (число, місяць, рік)

переведення до іншої категорії*

причина**

* Переведення до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (вказати групу 4 або 5 категорії).

** 1 - помер від ТБ, 2 - помер з інших причин, 3 - діагноз туберкульозу не підтвердився, 4 - переведений до інших закладів, 5 - відрив від диспансеризації ("неактивні форми" - 12 місяців, "активні форми" - 6 місяців), 6 - знятий з диспансерного обліку.

10. Хіміопрофілактика: так - 1, ні - 2

                Дата хіміопрофілактики:  |__|__|__|__|__|__|__|__|            |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

                                                             |__|__|__|__|__|__|__|__|            |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

                                                             |__|__|__|__|__|__|__|__|            |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

Кількість місяців хіміопрофілактики ____________

11. Оздоровлення: санаторна група - 1, санаторний дитячий садок - 2, санаторна школа-інтернат - 3,

протитуберкульозний санаторно-курортний заклад - 4, протитуберкульозна лікарня - 5

12. Хірургічне лікування: так - 1, ні - 2   Дата хірургічного втручання     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Операція з приводу: туберкульозу легень - 1, туберкульозного плевриту - 2, кістково-суглобового ТБ - 3, сечостатевого ТБ - 4, ТБ периферичних лімфовузлів - 5,ТБ інших органів і систем - 6

(вписати) _________________________

13. Результат обстеження

(заповнюється на кожну групу диспансерного обліку)

Рентгенографія/флюорографія

Дослідження на наявність мікобактерій

Резистентність***

дата

результат*

дата

метод**

результати

первинна

вторинна

мікроскопії

посіву

* 1 - норма, 2 - патологія для активного туберкульозного процесу, 3 - залишкові зміни.

** 1 - мікроскопія, 2 - посів, 3 - флотація, 4 - люмінесценція, 5 - зараження тварин.

*** H - ізоніазід, R - ріфампіцин, S - стрептоміцин, E - етамбутол, Z - піразинамід, інші препарати другого ряду (вказати які).

Туберкулінові проби

Вакцинація і ревакцинація БЦЖ

дата

результат****

дата

розмір післявакцинного рубчика

ускладнення

**** Вказати результат туберкулінової проби в міліметрах (гіперемія чи папула).

14. Епідеміологічна група вогнища

(заповнюється на активних хворих із бактеріовиділенням)

Група вогнища

(1, 2, 3)

Взятий на облік

(дата)

Знятий з обліку

(дата)

Причина зняття з обліку та переведення з групи в групу*

* 1 - переведення до 1 групи, 2 - переведення до 2 групи, 3 - переведення до 3 групи, 4 - переведення з 3 до 2 або до 1 групи, 5 - знятий із епідеміологічного контролю.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 999/23531

Інструкція

щодо заповнення форми первинної

облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику" (далі - форма N 030-4/о).

2. Форму N 030-4/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та надають їм лікувально-профілактичну допомогу.

3. Форма N 030-4/о заповнюється в усіх протитуберкульозних закладах охорони здоров'я, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах (міських, міжрайонних, районних), фтизіатричних кабінетах поліклінік), на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (категорія 5.2).

3.1. Форма N 030-4/о заповнюється також на осіб, померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які за життя не перебували на обліку у протитуберкульозних закладах.

3.2. Форма N 030-4/о заповнюється на осіб, які мали контакт з хворими на туберкульоз, за наявності у пацієнтів бактеріовиділення.

4. Форму N 030-4/о заповнюють на кожного хворого відповідного району, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць та хворих без реєстрації.

5. На титульній сторінці форми N 030-4/о чітко та без скорочень вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, відповідальні особи якого заповнюють форму.

6. Після найменування форми N 030-4/о зазначаються: номер документа, що засвідчує особу хворого (паспорт або свідоцтво про народження); номер контрольної карти; дата (число, місяць, рік) направлення форми первинної облікової документації N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560, до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби за місцем проживання хворого.

7. У пункті 1 вказується тип контингенту хворого на туберкульоз (активний туберкульоз, неактивний туберкульоз, віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростаюча туберкулінова проба, побічна реакція на БЦЖ, невакцинований новонароджений).

8. У пункті 2 зазначається контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз, та виробничий контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз.

9. У пункт 3 вписуються дані про хворого на туберкульоз.

9.1. У підпункті 3.1 пункту 3 вказуються прізвище, ім'я та по батькові хворого згідно з паспортними даними.

9.2. У підпункті 3.2 пункту 3 зазначається стать хворого: чоловіча або жіноча.

9.3. У підпункт 3.3 пункту 3 вписується дата (число, місяць, рік) народження хворого.

9.4. У підпункті 3.4 пункту 3 вказується місце проживання хворого на туберкульоз за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо хворий безпритульний, то відмічається: без постійного місця проживання (далі - БПМП) і вказується найменування та місцезнаходження закладу, в якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

9.5. У підпункті 3.5 пункту 3 записується код району проживання.

9.6. У підпункті 3.6 пункту 3 вказується: хворий - міський чи сільський житель.

9.7. У підпункті 3.7 пункту 3 зазначається місце роботи чи навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад, вказується місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, відомості в цей пункт не вносяться.

9.8. У підпункті 3.8 пункту 3 вказується професія хворого із зазначенням спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми N 030-4/о.

10. У пункті 4 зазначаються групи ризику хворих.

10.1. У підпункті

4.1 пункту 4 відмічається група ризику за соціальним статусом: хворий БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, тимчасово прибулий, прибулий: з місць ув'язнення, з приймальника-розподілювача.

10.2. У підпункті 4.2 пункту 4 вказується група ризику за медичними показниками: хворий на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ-B20); хворий з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю (F10.2) і внаслідок вживання опіоїдів (F11.2); хворий на цукровий діабет (E10-E14); хворий із туберкульозного контакту.

11. У пункті 5 зазначається, до якої із нижче перерахованих категорій населення належить хворий: медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, дитина, яка не відвідує дошкільний заклад.

12. У пункті 6 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на туберкульоз під диспансерний нагляд.

13. У пункті 7 зазначаються обставини виявлення захворювання на туберкульоз: при профілактичному огляді; при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз; за інших обставин.

14. У пункті 8 відмічається метод, яким підтверджено діагноз, а саме: бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

15. У пункт 9 вписуються відомості про диспансеризацію хворого.

15.1. У графі 1 зазначаються 1, 2, 3, 4, 5 диспансерні категорії (4 і 5 категорії розподіляються за групами).

15.2. У графі 2 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на диспансерний облік.

15.3. У графу 3 вписується діагноз, з яким хворий перебуває на диспансерному обліку.

15.4. У графі 4 зазначається дата (число, місяць, рік) зняття з обліку хворого на туберкульоз або його переведення до іншої категорії диспансерного обліку.

15.5. У графі 5 вказується переведення хворого до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (якщо хворий переведений до 4 або 5 категорії, необхідно зазначити її групу).

15.6. У графу 6 вписується причина зняття з обліку хворого, зокрема: хворий помер від туберкульозу або від інших причин; діагноз туберкульозу не підтвердився; переведений до інших закладів; відрив від диспансеризації, хворий знятий з диспансерного обліку.

16. У пункті 10 вказується: була проведена хіміопрофілактика чи ні. У разі її проведення зазначаються дати проведення (число, місяць, рік) та кількість місяців хіміопрофілактики. Хіміопрофілактика у контактів може повторюватися протягом декількох років.

17. У пункті 11 відмічається місце, де пройшло оздоровлення хворого на туберкульоз, зокрема: в санаторній групі, санаторному дошкільному закладі, санаторній школі-інтернаті, протитуберкульозному санаторно-курортному закладі, протитуберкульозній лікарні.

18. У пункті 12 відмічається, чи було проведене хірургічне лікування хворого, чи ні. У разі проведення вказаного лікування зазначається його дата (число, місяць, рік), найменування операції з приводу: туберкульозу легень, туберкульозного плевриту, кістково-суглобового туберкульозу, сечостатевого туберкульозу, туберкульозу периферичних лімфовузлів, туберкульозу інших органів і систем.

19. У пункт 13 вписуються результати обстеження хворого на туберкульоз.

19.1. У графах 1 та 2 відмічаються дата (число, місяць, рік) рентгенологічних досліджень (рентгенографії чи флюорографії) та їх результати (норма, патологія для активного туберкульозного процесу, залишкові зміни).

19.2. У графах 3, 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та метод дослідження на наявність мікобактерій.

19.3. У графах 5, 6 відмічаються результати досліджень за методами мікроскопії мазка мокроти та посіву.

19.4. У графах 7, 8 зазначається резистентність до протитуберкульозних препаратів (первинна, вторинна).

19.5. У графах 9, 10 відмічаються дата (число, місяць, рік) та результати туберкулінових проб.

19.6. У графах 11, 12 та 13 вказуються дати (число, місяць, рік) вакцинації й ревакцинації БЦЖ, розмір післявакцинного рубчика та ускладнення.

20. У пункті 14 зазначається

епідеміологічна група вогнища, яка заповнюється лише на активних хворих з бактеріовиділенням.

20.1. У графі 1 відмічаються 1, 2 та 3 групи вогнища.

20.1.1. До першої групи, найбільш небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з масивним (постійним або періодичним) бактеріовиділенням. До цієї групи належать і такі вогнища, коли у хворого виявляють мізерну кількість мікобактерій, але в них проживають діти віком 0 - 17 років включно, або має місце хоча б один з таких обтяжуючих факторів: незадовільні житлові умови, недотримання санітарно-гігієнічних правил. Це стосується особливо тих вогнищ, де хворі зловживають алкоголем.

20.1.2. До другої групи, епідеміологічно менш небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з мізерним бактеріовиділенням (постійним або періодичним) та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у вогнищах вищезазначених обтяжуючих факторів. До цієї групи належать і такі вогнища, де хворий визначений формальним (умовним) бактеріовиділювачем, але в них проживають діти віком 0 - 17 років включно, або має місце один із обтяжуючих факторів.

20.1.3. До третьої групи, епідеміологічно потенціально небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з формальним (умовним) бактеріовиділенням та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у вогнищі обтяжуючих факторів.

Вогнище, в якому виявлено випадки туберкульозу у сільськогосподарських тварин (в приватному секторі), визнається епідеміологічно небезпечним і належить до третьої групи.

20.2. У графах 2 та 3 вказуються дата (число, місяць, рік) взяття на облік та дата (число, місяць, рік) зняття з обліку епідеміологічного вогнища.

20.3. У графі 4 зазначаються причини зняття з обліку епідеміологічного вогнища та переведення з групи в групу (переведення до 1, 3 групи, переведення з 3 до 2 або 1 групи, а також зняття з епідеміологічного контролю).

21. Форма N 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення форми звітності N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03 травня 1999 року N 102.

22. Заповнення пунктів 1, 2, 7, 8, 10, 11, 12 та підпунктів 3.2, 3.6 пункту 3 здійснюється шляхом підкреслення потрібної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному у кінці вказаних пунктів, відповідних кодів. Кодами є цифри, які відповідають підкресленій відповіді.

23. У разі ведення форми N 030-4/о в електронному форматі до неї мають бути включені всі дані, що містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

24. Форма N 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 031/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КНИГА

запису викликів лікарів додому

за ___________________ 20______ року

Номер з/п

Дата і година виклику, номер телефону

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата народ-

ження

Місце проживання хворого

Дільниця, номер

З якого приводу зроблено виклик

Виклик: первинний, повторний; відвідування: активне, пасивне

Дата виконання виклику (година, число, місяць, рік)

Спеціальність, прізвище та підпис лікаря, який обслужив виклик

Основний (заключний) діагноз

Надана медична допомога, куди хворий направлений (для невідкладної допомоги)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1000/23532

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому" (далі - форма N 031/о).

2. Форма N 031/о використовується у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню в тому числі в центрах первинної медико-соціальної допомоги для запису викликів лікарів додому і для контролю за їх виконанням.

3. Графи 1 - 6 заповнюють медичні реєстратори (медичні сестри) закладів охорони здоров'я, у яких використовується форма N 031/о.

4. У графах 1, 2 зазначаються порядковий номер запису, дата, година виклику та номер контактного телефону.

5. У графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого, до якого викликали лікаря.

6. У графі 4 зазначається дата народження хворого (число, місяць, рік).

7. У графі 5 вказується місце проживання хворого згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

8. У графі 6 зазначається номер дільниці.

9. У графі 7 вказується, з якого приводу зроблено виклик до хворого.

10. У графі 8 зазначається, який виклик хворого до лікаря: первинний чи повторний, та вказується характер відвідування лікарем: активне чи пасивне.

Активним вважається відвідування хворого вдома з ініціативи лікаря (без виклику), а пасивним - відвідування за викликом.

11. Графи 7 - 12 заповнюються лікарем на підставі даних форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __" (далі - форма N 025/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, та N 112/о "Історія розвитку дитини" (далі - форма N 112/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

12. У графі 9 вказується дата виконання виклику (число, місяць, рік, година).

13. У графі 10 зазначаються спеціальність, прізвище та підпис лікаря, який обслужив виклик.

14. У графі 11 записується основний (заключний)

діагноз захворювання, яке стало приводом для виклику лікаря.

15. У графі 12 зазначається надана медична допомога та куди хворий направлений у випадку госпіталізації.

16. На підставі викликів медичний реєстратор підбирає форми N 025/о, N 112/о та передає їх лікарям, які будуть обслуговувати виклики.

17. Після виконання виклику лікуючий лікар здійснює відповідні записи у формах N 025/о та N 112/о, згідно з інструкціями щодо їх заповнення.

18. У разі ведення форми N 031/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

19. Строк зберігання форми N 031/о - 3 роки.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                         |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 032/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|___|___|___|___|___|___|___|___| N |___|___|___|___|

ЖУРНАЛ

запису пологової допомоги вдома

Почато "_____" ______________________ 20_____ року

Закінчено "_____" _________________ 20_____ року

Номер з/п

Прізвище, ім'я, по батькові (роділлі, породіллі)

Місце проживання

Дата пологів (число, місяць, рік, години, хвилини)

Ким була надана допомога в пологах: лікарем, акушеркою (із вказівкою прізвища)

Особливості перебігу пологів, надання допомоги

Пологи залежно від строку вагітності

Відомості про новонародженого

Профілактика гонобленореї проведена

(так, ні, чим)

Вакцинація проти туберкульозу (дата, доза, серія препарату)

Відмітка про госпіталізацію в лікарню, пологовий будинок (вказати куди, дату, годину)

Відмітка про відвідування в після-

пологовому періоді, стан породіллі

Додаткові дані. Примітка

живий/

мертво-

народжений, доношений/

недоношений

стать

зріст, вага

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1001/23533

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома" (далі - форма N 032/о).

2. Форма N 032/о призначена для обліку пологів, які відбулися поза межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, в іншому місці) у строк вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи були в подальшому госпіталізовані породілля і новонароджений (плід) в пологовий стаціонар.

3. Форму N 032/о заповнюють медичні працівники сільських лікарських амбулаторій, центрів первинної медико-санітарної допомоги, сільських дільничних лікарень, станцій швидкої медичної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктів, інших закладів охорони здоров'я, які приймали пологи вдома або надавали медичну допомогу, проводили спостереження за породіллею в післяпологовому періоді.

4. Форма N 032/о ведеться у закладах, визначених пунктом 3 цієї Інструкції, незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром.

5. На титульному аркуші форми N 032/о обов'язково вказуються найменування закладу охорони здоров'я, дати (число, місяць, рік) початку та закінчення ведення журналу з дотриманням усіх вимог щодо журнальних форм обліку. Форма N 032/о має бути прошнурована, пронумерована, завірена підписом керівника та печаткою закладу.

6. Записи в форму N 032/о вносяться власноруч медичним персоналом, який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або в післяпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичного персоналу), чи проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим (плодом) у випадках, коли вони

не були госпіталізовані в пологовий стаціонар.

Якщо персонал станції швидкої медичної допомоги за викликом медичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю і новонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийняті персоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, то запис у формі N 032/о проводиться лише персоналом цього закладу і не проводиться персоналом швидкої медичної допомоги.

7. На кожний випадок пологів у формі N 032/о відводиться одна сторінка.

8. У графі 1 вказується порядковий номер пологів, починаючи з першого дня від початку ведення журналу.

9. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові роділлі (породіллі).

10. У графі 3 вказується постійне місце проживання роділлі (породіллі).

11. Дані граф 2, 3 заповнюються на підставі паспортних даних роділлі (породіллі). У випадках, коли пологи проходять у місці, яке не збігається із зазначеним у паспорті місцем проживання, крім постійного місця проживання необхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи.

12. У графі 4 записується дата пологів (число, місяць, рік, години, хвилини) арабськими цифрами.

13. У графі 5 зазначається, ким була надана допомога вдома (лікарем, акушеркою, фельдшером) із зазначенням прізвища.

14. У графі 6 детально описується перебіг пологів та наданої медичної допомоги (якщо пологи відбувались в присутності медичного персоналу).

15. У графі 7 виконується запис про пологи залежно від строку вагітності: пологи у строк від 22 до 27 повних тижнів; передчасні пологи - від 28 до 37 повних тижнів; у строк - від 37 до 42 повних тижнів; запізнілі - від 42 повних тижнів і більше.

16. При заповненні графи 8 відомості про новонародженого вносяться у такому порядку: "жив." - живий, "мерт." - мертвий, "дон." - доношений, "недон." - недоношений.

17. У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду): "чол." - чоловіча, "жін." - жіноча.

18. У графі 10 зазначаються зріст новонародженого (плоду) в сантиметрах та вага при народженні в грамах.

19. При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості про кожного новонародженого в графах 8 - 10 записуються окремими рядками.

20. У графі 11 зазначається наявність профілактики гонобленореї.

21. У графі 12 вказується наявність чи відсутність вакцинації проти туберкульозу з відміткою дати, дози, серії препарату.

22. У графі 13 зазначаються дані щодо госпіталізації в лікарню, пологовий будинок (вказати куди, дату і час).

23. У графі 14 проводяться записи щодо відвідування медичним персоналом породіллі вдома, якщо вона після пологів не була госпіталізована, а також у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день після пологів - до дня її перебування вдома, включаючи і день госпіталізації. Обов'язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінка стану породіллі.

Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушерки фельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічаються тільки дати її відвідувань вдома.

24. У графу 15 записуються інші необхідні додаткові дані про породіллю та новонародженого, які не передбачені графами 1 - 14 (наприклад, відмітка про те, чи перебувала породілля на обліку в жіночій консультації закладу охорони здоров'я, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданої форми первинної облікової документації N 103/о "Медичне свідоцтво про народження" (далі - форма N 103/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024).

25. Дані форми N 032/о використовуються при складанні форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік" (річна) (таблиці 2400 і 2401) та форми звітності N 24 "Звіт фельдшерсько-акушерського пункту за 20__ рік" (річна) (таблиці 2200, 2300, 2400, 2401), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

26. У разі ведення форми N 032/о в електронному

форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

27. Форма N 032/о зберігається в медичному закладі протягом 5 наступних календарних років після року, в якому закінчено її заповнення.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ          |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 039-7/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЩОДЕННИК

обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики

за "____" _________________ 20_____ року

Числа місяця

Кількість функціональних досліджень

У тому числі:

електрокардіографій

фонокардіографій

ехокардіографій

велоергометрій

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

У тому числі:

ехоенцефалографій

реовазографій

визначення функцій зовнішнього обміну дихання

електроенцефалографій

інших досліджень

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

усього

амбу-

латорно

стаціо-

нарно

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1002/23534

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-7/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 039-7/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики" (далі - форма N 039-7/о).

2. Форма N 039-7/о заповнюється лікарями з функціональної діагностики в закладах охорони здоров'я, які мають кабінети функціональної діагностики, на підставі даних форми первинної облікової документації N 047/о "Журнал реєстрації функціональних досліджень", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435.

3. У графі 1 зазначаються числа місяця, відповідно до яких у графах 2 - 31 вносяться дані щодо проведених функціональних досліджень.

4. У графі 2 вказується загальна кількість функціональних досліджень - усього, яка дорівнює підсумку граф 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29.

5. Сума, зазначена в графі 2, може дорівнювати або бути більшою за підсумок граф 3 та 4 за рахунок досліджень, які проводяться вдома.

6. У графі 3 зазначається загальна кількість функціональних досліджень, які проводяться амбулаторно. Сума цієї графи дорівнює підсумку за графами 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30.

7. У графі 4 вказується загальна

кількість функціональних досліджень, які проводяться стаціонарно. Сума цієї графи дорівнює підсумку за графами 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31.

8. У графах 5 - 31 вказуються функціональні дослідження за видами, а саме: електрокардіографії, фонокардіографії, ехокардіографії, велоергометрії, ехоенцефалографії, реовазографії, визначення функцій зовнішнього обміну дихання, електроенцефалографії, інші дослідження з розподілом їх на амбулаторні та стаціонарні.

9. Сума, зазначена в графі 5, може дорівнювати або бути більшою за підсумок граф 6 та 7 за рахунок досліджень, які проводяться вдома (аналогічно це стосується підсумкових граф).

10. У разі ведення форми N 039-7/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

11. Строк зберігання форми N 039-7/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Документ 15

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,

установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони

здоров'я ______________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу

охорони здоров'я, де заповнюється форма _________________________

      Код за ЄДРПОУ                                    |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 039-9/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЩОДЕННИК

обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики

за ______________________ 20______ року

Числа місяця

Усього досліджень

У тому числі:

сканувань

функціональних досліджень

гамма-

сцинтиграфій

радіоімунологічних

інших

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1003/23535

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-9/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 039-9/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики" (далі - форма N 039-9/о).

2. Форма N 039-9/о ведеться у закладах охорони здоров'я, де є кабінети радіоізотопної діагностики, заповнюється лікарями з радіонуклідної діагностики на підставі форми первинної облікової документації N 049-1/о "Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435.

3. У графі 1 зазначаються числа місяця, відповідно до яких вносяться дані щодо зроблених радіодіагностичних досліджень.

4. У графі 2 вказується загальна кількість радіодіагностичних досліджень, яка дорівнює підсумку граф 3 - 7.

5. У графах 3 - 7 вказуються радіодіагностичні дослідження за видами, а саме: сканування, функціональні дослідження, гамма-сцинтиграфії, радіо-імунологічні дослідження та інші.

6. У разі ведення форми N 039-9/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

7. Строк зберігання форми N 039-9/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Документ 16

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

13. Перебіг хвороби ___________________________________________________________________

14. Функціональні проби

Дата

До навантаження

Після навантаження

пульс

АТ

дихання

пульс

АТ

дихання

реституція

15. Антропометричні дані

Дата

Зріст

Вага

Обхват грудної клітки

Спіро-

метрія

Динамометрія ручна

стоячи

сидячи

вдих

видих

пауза

екску-

рсія

права

ліва

16. Вимірювання об'єму рухів у суглобах

Дата

Суглоб

Об'єм рухів

Дата

Суглоб

Об'єм рухів

17. Призначення лікаря з ЛФК: _________________________________________________________

18. Примітки лікаря з ЛФК: _________________________________________________________

19. Облік результатів процедур ЛФК

Дата

Пульс

Суб'єктивні дані

Дата

Пульс

Суб'єктивні дані

до занять

після занять

до занять

після занять

Лікар з ЛФК

(прізвище, підпис)

Вкладний листок до форми N ________

Карта хворого з порушенням опорно-рухового апарату

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________

Дані функціонального дослідження

Дата

Рухливість хребта

Силова витривалість м'язів

вперед

вправо

вліво

спини

черевного преса

тулуба

зліва

справа

Дата

Відносна довжина ніг

Обхват живота

Величина поперекового лордозу

правої

лівої

Лікар з ЛФК

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1004/23536

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 042/о "Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 042/о "Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури" (далі - форма N 042/о).

2. Форма N 042/о ведеться в усіх закладах охорони здоров'я, які мають кабінети лікувальної фізкультури (далі - ЛФК).

3. Форма N 042/о заповнюється лікарем з ЛФК на кожного хворого, який займається лікувальною фізкультурою, незалежно від кількості і видів призначених йому процедур.

4. У пунктах 1 - 6 зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові, стать, місце проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), дата народження, місце роботи, посада хворого та відомості про заняття фізкультурою і спортом (систематичність та тривалість). Також на титульній сторінці форми вказуються: відділення (палата), номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого та дати захворювання (одержання травми) і надходження у лікарню, призначення процедур.

5. У пунктах 7 - 9 вказуються: діагноз хворого при надходженні в лікарню з вказівкою кількості днів лікування; діагноз при надходженні в кабінет ЛФК та дні лікування у ньому; дата, коли хворий розпочав лікування.

6. У пунктах 10 - 13 зазначаються: короткий анамнез хвороби, проведене лікування, вписуються скарги хворого, основні клінічні дані, перебіг хвороби.

7. У пункті 14 вказуються функціональні проби до навантаження та після нього (зазначаються дата, пульс, артеріальний тиск, дихання).

8. У пункті 15 проставляються антропометричні дані хворого, а саме: зріст (стоячи, сидячи), вага, обхват грудної клітки (вдих, видих, пауза, екскурсія), спірометрія, динамометрія ручна (права, ліва) із зазначенням дати заповнення.

9. У пункті 16 відмічається вимірювання об'єму рухів у суглобах із зазначенням дати, найменування суглоба та об'єму рухів.

10. У пунктах 17, 18 записуються призначення та примітки лікаря з ЛФК.

11. У пункті 19 зазначається облік результатів процедур з ЛФК, а саме: дата, пульс (до занять та після них), суб'єктивні дані.

12. Усі вищезазначені пункти мають бути завірені підписом лікаря з ЛФК.

13. До форми N 042/о додається вкладний листок, що має додаткові відомості про хворих, які отримують ЛФК у зв'язку з порушенням опорно-рухового апарату, де зазначаються: дата, прізвище, ім'я, по батькові хворого та дані функціонального дослідження (рухливість хребта, силова витривалість м'язів, відносна довжина ніг, обхват живота, величина поперекового лордозу). Цей листок має бути завірений підписом лікаря з ЛФК.

14. Після закінчення лікування хворого форма N 042/о підписується лікарем з ЛФК і є підставою для заповнення даних таблиці 4204 форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

15. У разі ведення форми N 042/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

16. Строк зберігання форми N 042/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                        |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 043-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Медична карта ортодонтичного пацієнта N _______

_________ рік

1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1; жіноча - 2                                                                                      3. Дата народження     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого, телефон, e-mail _________________________________________________________________________________

5. Діагноз _______________________________________________________________________________________________________________

6. Чи звертались до послуг ортодонта раніше:           так       ні      7. Хто направив до ортодонта?       _____________________________
8. Скарги на: естетичний недолік                           утруднене пережовування їжі         скупченість зубів        порушення дикції

біль при відкриванні рота інші _______________________________________________________________________________

9. Перенесені та супутні захворювання _______________________________________________________________________________________

10. Спадковість __________________________________________________________________________________________________________

11. Шкідливі звички ____________________________________________________________________________________________________

12. Вигодовування:               грудне         штучне           змішане        13. Дихання:     ротове        носове        змішане
14. Функціональне навантаження:             нормальне       лінь жування        м'яка їжа      15. Порушення мови:    так      ні

16. Розвиток теперішнього захворювання ___________________________________________________________________________________

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата

Лікування та рекомендації

Примітка

Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

(прізвище, підпис)

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата

Лікування та рекомендації

Примітка

Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту реформ

та розвитку

медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1005/23537

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта N ____"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта N ____" (далі - форма N 043-1/о).

2. Форма N 043-1/о заповнюється лікарями-стоматологами-ортодонтами закладів охорони здоров'я, які надають ортодонтичну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування.

3. У пунктах 1 - 4 записуються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, стать, дата народження (число, місяць, рік), місце проживання згідно з паспортними даними, телефон і e-mail; у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Дані заповнюються медичною сестрою чи реєстратором.

4. У пункті 5 лікуючим лікарем записується встановлений діагноз пацієнта.

5. У пункті 6 зазначається, чи звертався пацієнт до послуг лікаря-ортодонта раніше.

6. У пункті 7 зазначається медична спеціальність лікаря, який направив пацієнта на ортодонтичне лікування.

7. У пункті 8 зі слів пацієнта або родичів проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про скарги, які найбільш точно відображають стан пацієнта відносно стоматологічного захворювання (естетичний недолік, утруднене пережовування їжі, скупченість зубів, порушення дикції, біль при відкриванні рота тощо).

8. У пункті 9 зазначається інформація про перенесені та супутні захворювання, яка підтверджена фахівцями інших підрозділів закладу охорони здоров'я та зі слів пацієнта. Необхідно обов'язково вказати, чи перебуває пацієнт на диспансерному обліку і з приводу якого захворювання.

9. У пункті 10 записуються відомості щодо патології зубо-щелепної системи у батьків та родичів пацієнта.

10. У пункті 11 описуються наявні у дитини шкідливі звички (смоктання пальця, язика або стороннього предмета, закушування губи).

11. У пункті 12 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про характер вигодовування пацієнта у дитячому віці.

12. У пункті 13 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про тип дихання пацієнта (ротове, носове, змішане).

13. У пункті 14 зазначається функціональне навантаження у пацієнта (нормальне, лінь жування, м'яка їжа).

14. У пункті 15 зазначається наявність чи відсутність порушення мови у пацієнта.

15. У пункті 16 описується розвиток теперішнього захворювання пацієнта.

16. У розділі "Позаротове обстеження" у пункті "Обличчя" зазначається характеристика обличчя пацієнта: відмічається (V-подібним чи іншим символом) симетричність, асиметричність, пропорційність, непропорційність; проводиться опис нижньої третини обличчя, середньої третини обличчя (у нормі, збільшена, зменшена), кута нижньої щелепи (нормальний, збільшений, зменшений); дається характеристика носо-губних складок та надборідної ямки (у нормі, виражені, згладжені); оцінюється профіль пацієнта, який може бути прямим, випуклим або запалим; описується стан навколоротового м'яза (у нормі, напружений).

Також у цьому розділі характеризується величина відкривання рота в міліметрах, описується наявність чи відсутність болю як при закриванні, так і при відкриванні рота, локалізація болю (головний біль, шийний біль, плечовий біль); клацання в скронево-нижньощелеповому суглобі при відкриванні та закриванні рота, а також збереження симетричності рухів при відкриванні рота.

17. У розділі "Внутрішньоротове обстеження" описується проведення цього обстеження, яке включає: огляд пристінка порожнини рота (норма, дрібний, глибокий); оцінку стану та місця прикріплення вуздечки верхньої губи (норма, коротка, низьке прикріплення) та вуздечок нижньої губи і язика (у нормі,

короткі, високе прикріплення); оцінку стану слизової оболонки порожнини рота (норма, гіперемована, кровоточива); проведення опису розміру та положення язика (норма, макро-, мікро-); зазначення прорізування зубів у пацієнта (раннє, пізнє, норма), гігієни порожнини рота (оцінюється стан слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження (незадовільна, задовільна, добра), опис гігієнічного індексу та індексу Федорова-Володкіної); період прикусу (молочний, змінний (ранній, пізній) чи постійний (ростучий, неростучий, сформований)); опис форми піднебіння, яке може бути нормальним, плоским, готичним.

18. Результат огляду зубів пацієнта записується у таблиці "Зубна формула" відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я. Згідно з наведеними під таблицею умовними позначеннями відмічається стан кожного зуба: каріозноуражений зуб - C, видалений зуб - V, ретинований зуб - P, зуб атипової форми - p, декальцинація - D, відсутній зуб - O, пародонтит - Pt, травма - T.

19. У розділі "Стан зубів" відмічаються структура, форма, величина та кількість зубів (адентія, ретенція, надкомплектні).

У розділі "Види положення" відмічається розташування зубів у зубній дузі: вестибулярне, оральне, супра- та інфраоклюзія, мезіальне, дистальне положення, транспозиція, тортооклюзія.

20. У розділі "Аномалії форми зубних дуг" шляхом підкреслення зазначається форма зубної дуги пацієнта (трапецієвидна, V-подібна, сідловидна, звужена, асиметрична).

21. Заповнення розділу "Стан зубних рядів" характеризується такими клінічними ознаками, як протрузія, ретрузія фронтальної ділянки, крива Spee, зубо-альвеолярні ознаки - вкорочення чи видовження в окремих ділянках зубних дуг, звуження чи розширення, наявність діастем і трем, ступінь скупчення зубів (легкий, середній, важкий).

22. У розділі "Оцінка прикусу" відмічається тип співвідношення зубних рядів. Оцінка прикусу проводиться у 3-х площинах: сагітальній, вертикальній та трансверзальній. Здійснюється характеристика сагітальної щілини та її величини в міліметрах, вертикальної щілини, співвідношення молярів та ікол, глибини різцевого перекриття, розміщення центральної лінії і горбкового перекриття.

23. Розділ "Додаткові методи обстеження" заповнюється у разі необхідності проведення додаткових методів обстеження. У відповідних пунктах вказуються дати проведення біометрії, ортопантомографії (ОПГ), телерентгенографії (ТРГ). Проводиться проба Ешлера-Бітнера, при цьому зазначається, як змінився (погіршився чи покращився) профіль обличчя пацієнта. Описуються проби Ільїної-Маркосян (N 2 та N 3), а також проба змикання губ (оцінюється можливість змикання та як це відбувається - з напруженням чи без напруження). Вимірювання контрольно-діагностичних моделей проводиться за методами: Пона, Корхауза, Болтона. Отримані результати вимірювання відмічаються у відповідних рядках та записується висновок.

24. У розділі "Цефалометричний аналіз" відмічаються проведені вимірювання черепа, щелеп та зубів за даними бокової телерентгенографії. У наведеній таблиці виділено три підрозділи, в кожному з яких є пункти, що допомагають поставити правильний діагноз та спланувати тактику лікування. Дані вимірювань записуються в графу "До початку лікування". Після закінчення лікування проводиться повторне телерентгенографічне дослідження, дані якого вносяться в графу "Після лікування".

25. У розділі "Аналіз черепа та щелеп" описуються:

25.1. Параметри, що характеризують співвідношення верхньої та нижньої щелеп у сагітальній площині, виділяють кути: FH-Palatal (ANS-PNS) - утворений Франкфуртською горизонталлю та лінією ANS-PNS; FH-Occlusal - утворений між Франкфуртською горизонталлю та лінією оклюзії; ANB - утворений між точками A та B; NA-APog (Convexity) - утворений лініями NA та APog; SN-Pog - утворений точками S, N та Pog. Показник Wits використовується для оцінки міжщелепових співвідношень, де оклюзійна площина є загальновихідною площиною для обох зубних дуг, а саме лінія між точками АО та ВО.

25.2. Параметри, що характеризують положення верхньої щелепи відносно передньої основи черепа,

визначаються кутом SNA.

25.3. Параметри, що характеризують положення нижньої щелепи відносно передньої основи черепа, представлені кутами SNB та SN-Go.

25.4. Аналіз будови лицьового відділу голови по Tweed характеризується кутами: FMA (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go та Франкфуртською горизонталлю) визначає напрям росту нижньої щелепи; FMIA (утворений між віссю нижніх різців та Франкфуртською горизонталлю) свідчить про лицеву гармонію; IMPA (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go та віссю нижніх різців) визначає значення нижніх різців.

25.5. Параметри, що характеризують вертикальні розміри обличчя, представлені такими кутами: FH-Mandibular (Go-Me), Ar-Go-Me.

25.6. Оцінка напряму росту лицевого відділу черепа здійснюється за допомогою кута FH-SGn (кут вісі Y).

26. У розділі "Дентальний аналіз" описано параметри, які характеризуються кутами U1-NA, L1-NB та ii, а також лініями U1-NA і L1-NB.

27. У розділі "Аналіз м'яких тканин" описано параметри: відстань від верхньої та нижньої губ до лінії естетики по Рікетсу; величина носо-губного кута; параметри кута (кут Z).

28. У розділі "Діагноз" описуються морфологічні зміни. Залежно від вираженості морфологічних, функціональних та естетичних порушень зубо-щелепної системи описуються: скелетний тип патології щелепо-лицевої ділянки, денто-альвеолярний тип зубо-щелепних аномалій та супутні прояви (функціональні, естетичні). Остаточний ортодонтичний діагноз встановлюється після клінічного огляду та аналізу проведених додаткових обстежень. Діагноз записується безпосередньо лікуючим лікарем. Діагноз повинен бути розгорнутим, слід описувати не лише ортодонтичне захворювання, а й супутні прояви.

29. У розділі "План лікування" описується план лікування пацієнта, де зазначаються: вибраний метод лікування; фаза лікування; комплексне лікування; відображається потреба у видаленні зубів; описується необхідність у хірургічній підготовці; вид апарата (функціональний знімний, функціональний незнімний, брекет-система). При виборі знімної апаратури елементи апарата відображаються на схемі. При модифікації росту під час лікування зазначаються додаткові заходи, які використовуються: лицева дуга, лицева маска, міжщелепова тяга, внутрішньоротові еластики. При використанні контролю опори відмічається метод вибору. Зазначається, чи призначено пацієнту міогімнастику, та описується, на які групи м'язів.

30. У розділі "Ретенція" описуються строки ретенційного періоду та види апаратів.

31. У розділі "Щоденник лікаря" зазначаються всі випадки звернень пацієнта до лікаря, здійснені консультації, описуються проведені заходи, послідовність та етапи лікування.

32. Після запису всіх рекомендацій щодо лікування пацієнта проставляються прізвища та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення. Кожний етап лікування хворого засвідчується підписом лікаря, який безпосередньо лікує пацієнта.

33. У разі ведення форми N 043-1/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

34. Форма N 043-1/о зберігається у закладі охорони здоров'я протягом 5 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Документ 18

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства,

установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони

здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу

охорони здоров'я, де заповнюється форма

    Код за ЄДРПОУ                                          |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 047/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Журнал реєстрації функціональних досліджень

Почато "___" ______________ 20_____ року

Закінчено "___" ______________ 20____ року

Номер з/п

Дата дослідження

Прізвище, ім'я, по батькові хворого, місце проживання

Вік (повних років)

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження

Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого

Діагноз при направленні

Вид дослідження

Результат дослідження

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1006/23538

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 047/о "Журнал реєстрації функціональних досліджень"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 047/о "Журнал реєстрації функціональних досліджень" (далі - форма N 047/о).

2. Форма N 047/о заповнюється лікарями з функціональної діагностики закладів охорони здоров'я, у складі яких є кабінети (відділення) функціональної діагностики.

3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата дослідження.

4. У графах 3, 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, місце проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), вік пацієнта.

5. У графі 5 вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.

6. У графі 6 зазначається номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, у графі 7 - діагноз при направленні.

7. У графі 8 вказується вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія, ехокардіографія тощо). При обстеженні одного хворого декількома різними видами дослідження кожне з них зазначається окремим рядком.

8. У графі 9 зазначається результат дослідження.

9. Інформація щодо результатів обстеження за підписом спеціаліста, який його проводив, направляється лікуючому лікарю чи видається особисто пацієнту.

10. У разі ведення форми N 047/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

11. Строк зберігання форми N 047/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Документ 19

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,

підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить

заклад охорони здоров'я __________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу

охорони здоров'я, де заповнюється форма ___________________________

         Код за ЄДРПОУ                              |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 049-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень

Почато "___" ______________ 20_____ року

Закінчено "___" ______________ 20____ року

Номер з/п

Дата дослідження

Прізвище, ім'я, по батькові хворого, місце проживання

Вік хворого

Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого

Діагноз при направленні

Вид дослідження

Результат дослідження

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1007/23539

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 049-1/о "Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 049-1/о "Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень" (далі - форма N 049-1/о).

2. Форма N 049-1/о заповнюється лікарями з радіонуклідної діагностики закладів охорони здоров'я, у складі яких є ці кабінети (відділення).

3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата дослідження.

7. У графах 8, 9 вказуються вид та результат дослідження.

8. У разі ведення форми N 049-1/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

9. Строк зберігання форми N 049-1/о - 1 рік.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                                           |___|___|___|___|___|___|___|___|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 051/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТКА

хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією

1. Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ______________________________

2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ______________________________________________________________  3. Вік |_____________|

(кількість років)

4. Місце проживання хворого _______________________________________________________________________________________________

5. Дата надходження у відділення (кабінет)          |__|__|__|__|__|__|__|__|       6. Дата початку променевого лікування |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

7. Діагноз захворювання ____________________________________________________________________________________________________

8. Анамнез захворювання ___________________________________________________________________________________________________

9. Попереднє лікування _____________________________________________________________________________________________________

Чи лікувався раніше методом променевої терапії: так, ні (підкреслити).

Коли            ______________________________,      де _____________________________     Метод лікування _____________________________

(місяць, рік)

________________________________________________________________   Дози        _______________________________________________

10. Місцевий статус __________________________________________________________________________________________________

11. Дані лабораторних досліджень ____________________________________________________________________________________________

План променевого лікування

Номер з/п

Дата

Найменування

Енергія випромінювання

Кількість полів

Ритм опромінення

Осередкові дози

Підпис лікаря

методу променевого лікування

апарата

ізотопу

одно-

разова

сумарна

Поточний нагляд: ______________________________________________________________________________________________________

Результати лікування: ____________________________________________________________________________________________________

Сумарні дози в точках і областях обліку

Первинний ефект лікування: одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть (необхідне підкреслити).

Променеві реакції: ______________________________________________________________________________________________________

"_______" ______________________ 20_______ року

Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

(прізвище, підпис)

Протокол дистанційного променевого лікування

Дата

Найме-

нування апарата

Область опромінення

Найме-

нування і номер поля

Номер сеансу для зазначеного поля

Розмір поля

ВДП або ВДВ

Потужність дози на поверхні шкіри

Фільтр (Al, Cu)

Формуючі пристрої

Кут нахилу або коливання джерела

Тривалість опромінення

Доза на поверхні шкіри

Дози осередкові в точках обліку

Прізвище, підпис лікаря

точка Вл

точка Впр

точка А

Сумарна доза опромінення за курс лікування:

Протокол променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення

Найменування методу __________________________________________________________________________________________________________

Засіб введення                                             __________________________________   Джерело опромінення                                 _________________________________________

Номер з/п

Дата і час

Джерела

Об'єм або площа розта-

шування

Період напів-

розпаду

Дис-

танція до точки обліку

Потуж-

ність дози

Ефек-

тивний період напів-

виведення (Теф)

Три-

валість

опромі-

нення

Добова доза

Поглинаючі дози в точках обліку

Пріз-

вище, підпис лікаря

вве-

дення дже-

рела

усу-

нення дже-

рела

кіль-

кість

зага-

льна актив-

ність

питома актив-

ність

акти-

вна дов-

жина

область розта-

шування

Сумарна доза опромінення за курс лікування:

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1008/23540

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією" (далі - форма N 051/о).

2. Форма N 051/о заповнюється лікарями-радіологами закладів охорони здоров'я, у складі яких є радіологічні відділення (кабінети) променевої терапії.

3. На титульній сторінці форми у пунктах 1 - 4 вказуються номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, прізвище, ім'я, по батькові, вік та місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

4. У пунктах 5, 6 зазначаються дата надходження у відділення (кабінет) та дата початку променевого лікування, у пунктах 7, 8 - діагноз та анамнез захворювання, у пункті 9 - попереднє лікування (коли, де, метод лікування та дози), у пунктах 10, 11 - місцевий статус та дані лабораторних досліджень.

5. У розділі "План променевого лікування" зазначаються: номер за порядком; дата; найменування: методу променевого лікування, апарата, ізотопу; енергія випромінювання; число полів; ритм опромінення; осередкові дози; підпис лікаря-радіолога, поточний нагляд та результати лікування.

6. У розділі "Сумарні дози в точках і областях обліку" вказуються сумарні дози опромінення в точках і областях обліку, зазначаються первинний ефект лікування (одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть) та променеві реакції. Записи завіряються підписами лікуючого лікаря і завідувача відділення.

7. У розділі "Протокол дистанційного променевого лікування" зазначаються: дата, найменування апарата, область опромінення, найменування та номер поля, номер сеансу, розмір поля, ВДП (відстань джерела опромінення до поверхні шкіри) або ВДВ (відстань джерела опромінення до вогнища пухлини), потужність дози на поверхні шкіри, фільтр: Al, Cu (алюміній, мідь), формуючі пристрої (свинцеві блоки тощо), кут нахилу або коливання джерела, тривалість опромінення, доза на поверхні шкіри, осередкові дози у точках обліку: точки Вл, Впр, А (точка "Б" ліва, точка "Б" права, точка "А") - опорні точки для розрахунку дози при контактній терапії гінекологічних хворих та прізвище, підпис лікаря. У кінці курсу лікування зазначається сумарна доза опромінення.

8. У розділ "Протокол променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення" вписуються: найменування методу, засіб введення, джерело опромінення. Потім за

порядком зазначаються: дата і час проведення процедури, кількість та активність, область розташування джерела, об'єм або площа розташування, період напіврозпаду, дистанція до точки обліку, потужність дози, ефективний період напіввиведення (Теф - час ефективності), тривалість опромінення, добова доза, а також поглинаючі дози в точках обліку, проставляються прізвище, підпис лікаря-радіолога та зазначається сумарна доза опромінення.

9. Після закінчення лікування хворого форма N 051/о підписується лікуючим лікарем та завідувачем відділення і до кінця звітного року залишається у кабінеті променевої терапії.

10. Форма N 051/о використовується при складанні таблиці 4202 "Діяльність радіологічного відділення (кабінету) променевої терапії" форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

11. У разі ведення форми N 051/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

12. Строк зберігання форми N 051/о - 5 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Картка акта

Документи

Зміст

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів»

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

II. ПЕРЕНЕСЕНІ ХВОРОБИ:

III. ВІДОМОСТІ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ, САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

IV. ПРОПУСКИ ЧЕРЕЗ ХВОРОБУ

V. ВІДОМОСТІ ПРО ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ*

VII. САНАЦІЯ ПОРОЖНИНИ РОТА

VIII. ДАНІ ПОГЛИБЛЕНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ*

IX. ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ

X. ПРОФЕСІЙНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ІЗ ВКАЗІВКОЮ

XI. РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ЗАНЯТЬ СПОРТОМ

XII. ДАНІ ПОТОЧНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ

Документ 15

Документ 16

Документ 18

Документ 19