Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 березня 2012 року № 182

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

08.05.2018

м. Київ

N 864

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 636/32088

Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182" від 8 травня 2018 року N 864.

- Форма первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою".

2. Форма первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я".

3. Форма первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

4. Форма первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

- Інструкція щодо щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

5. Форма звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ____________ місяць 20_ року".

- Інструкція щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ____________ місяць 20__ року".

6. Форма звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за __________ місяць 20__ року".

- Інструкція щодо заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за ____________ місяць 20__ року".

7. Форма звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік".

- Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік".

Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182 — Відповідно до підпункту 9 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я …

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

08.05.2018

м. Київ

N 864

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 636/32088

Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182

Відповідно до підпункту 9 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267, та з метою удосконалення і приведення системи обліку та звітності з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу у відповідність до міжнародних стандартів

НАКАЗУЮ:

1. Унести до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182 "Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 18 травня 2012 року за N 794/21107, такі зміни:

1) форму первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються;

2) форму первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються;

3) форму первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються;

4) форму первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються;

5) форму звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за _ місяць 20_ року" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються;

6) форму звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 … місяців, за _ місяць 20__ року" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються;

7) форму звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік" та інструкцію щодо її заповнення викласти в новій редакції, що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити застосування цього наказу у роботі.

3. Управлінню громадського здоров'я (Руденко І. С.) в установленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

В. о. Міністра

У. Супрун

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної служби

статистики України

І. Вернер

Керівник Секретаріату СПО сторони

роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Президент НАН України

академік НАН України

Б. Є. Патон

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Частина Г. РЕЗУЛЬТАТИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ТА ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дата візиту

Дата наступного запланованого візиту

Вага, зріст (кг, см)

Клінічна стадія, діагноз

CD4

Вірусне навантаження (копій/мл)

Клінічний скринінг на ТБ

Променеві обстеження ОГП

Профілактика ОІ

Профілактичне лікування ізоніазидом

Вірусні гепатити

Примітки

абс. к-ть (кл/мкл)

Частина Д. ПОЯСНЕННЯ ДО КОДІВ

Кодування схем АРТ-1

Причини заміни та припинення АРТ-2

Вірусні гепатити-3

1а - стартова, вперше призначена схема АРТ;

1б - замінена схема першого ряду;

2а - перша для пацієнта схема другого ряду;

2б - замінена схема другого ряду;

3а - перша для пацієнта схема третього ряду;

3б - замінена схема третього ряду (та більше)

ТОКС - токсичність;

НЕЕФЕКТ - неефективність попередньої схеми;

ПРИХ - низька прихильність;

ВІДМ - самостійна відмова пацієнта від лікування;

ПРЕП - відсутність препарату в закладі;

Ін - інші причини (зазначити);

ПОМЕР - смерть пацієнта;

ПЕРЕВЕД - переведення до іншого закладу;

СТОП - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів

Г0 - статус невідомий;

ВГС0 - не інфікований вірусом гепатиту C;

ВГС1 - інфікований вірусом гепатиту C (за результатами скринінгових досліджень), не отримує противірусного лікування;

ВГС2 - отримує лікування з приводу гепатиту C;

ВГС3 - завершив курс противірусного лікування гепатиту C;

ВГВ0 - не інфікований вірусом гепатиту B;

ВГВ1 - інфікований вірусом гепатиту B, не отримує противірусного лікування;

ВГВ2 - отримує лікування з приводу гепатиту B;

ВГВ3 - вакцинований проти гепатиту B

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 636/32088

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

2. Форма N 030-5/о заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. Термін "когорта", що застосовується у цій Інструкції, означає групу ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.

4. Форма N 030-5/о заповнюється після обов'язкового отримання письмової згоди від особи на обробку персональних даних. Форма N 030-5/о містить дані про особу, яка перебуває під диспансерним наглядом з діагнозом ВІЛ-інфекція, незалежно від стадії захворювання.

5. Форму N 030-5/о заповнює лікар закладу охорони здоров'я, у якому ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом. Заповнення форми N 030-5/о на особу, яка ставиться на диспансерний облік, відбувається шляхом опитування особи та записів у формі первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

6. До форми N 030-5/о вносяться дані про ВІЛ-інфіковану особу незалежно від стадії захворювання на момент взяття під диспансерний нагляд. У разі зміни будь-яких показників до форми N 030-5/о вносяться відповідні виправлення.

7. Усі цифрові позначки проставляються у формі N 030-5/о лише арабськими цифрами.

8. У формі N 030-5/о у правому куті у виділеному полі "КОГОРТА" зазначається назва когорти. Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця - великими (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень -

ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і рік - цифрами. Наприклад, СЕР 2017, КВІ 2018).

9. Частина А "Інформація про пацієнта" заповнюється під час взяття ВІЛ-інфікованої особи на облік.

У пункті 1 вказується індивідуальний номер або код, який присвоюється пацієнту в закладі охорони здоров'я. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових, так і з літерних знаків. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

У пункті 2 вказуються цифрами число, місяць, рік взяття під диспансерний нагляд пацієнта, що відповідає даті реєстрації за формою N 030-5/о.

У пункті 3 зазначаються цифрами число, місяць, рік встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція.

У пункті 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи (за згодою пацієнта) повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім'я).

У пункті 5 вказується місце фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи. Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання, зазначається місце її реєстрації або зазначається "без постійного місця проживання". Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання або місця реєстрації, вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому пацієнт має перебувати під диспансерним наглядом.

У пункті 6 зазначається номер телефону, за яким можна зв'язатися з пацієнтом.

У пункті 7 вказується стать пацієнта.

У пункті 8 зазначаються цифрами число, місяць та рік народження пацієнта.

У пункті 9 вказуються прізвище, ім'я, по батькові довіреної контактної особи (близькі родичі, друзі, представники неурядових організацій тощо), яка супроводжує пацієнта.

У пункті 10 зазначається місце проживання довіреної контактної особи.

У пункті 11 зазначається номер телефону, за яким можна зв'язатися з довіреною контактною особою.

У пункті 12 наводиться інформація щодо вірогідного шляху інфікування ВІЛ: статевий, парентеральний (через ін'єкційне споживання психоактивних речовин, переливання препаратів або компонентів крові, трансплантації донорських органів, клітин, тканин, біологічних рідин, інших медичних маніпуляцій, професійного інфікування, інших немедичних втручань), від ВІЛ-інфікованої матері до дитини, шлях інфікування не встановлено або уточнюється.

У пункті 13 зазначається інформація про переведення пацієнта з іншого закладу охорони здоров'я та вказується найменування закладу охорони здоров'я.

У пункті 13.1 зазначається діагноз, з яким пацієнта переведено з іншого закладу охорони здоров'я і дата виписки.

У пункті 14 наводиться інформація про попередній прийом АРТ.

У пункті 14.1 зазначається інформація щодо отримання пацієнтом АРТ в минулому ("Так" чи "Ні").

У пункті 14.2, якщо у пункті 14.1 відмічено "Так", наводиться інформація, що саме отримував пацієнт: ППМД - профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини, АРТ - антиретровірусна терапія, ПКП - післяконтактна профілактика.

У пункті 14.3 зазначається інформація щодо АРВ-препаратів, які отримував пацієнт, і тривалості їх прийому за місяцями.

10. У частині Б "Антиретровірусна терапія" наводиться інформація про надання АРТ.

У пункті 15 "Джерела фінансування" обирається відповідне джерело фінансування програми АРТ із зазначенням назви, навпроти вказуються цифрами число, місяць, рік початку АРТ.

У пункті 16 "Проведення антиретровірусної терапії" в таблиці наводиться інформація щодо схем АРТ, причин заміни препаратів у схемах АРТ через побічну дію АРВ-препаратів, зміни схеми АРТ через неефективність або причин переривання АРТ.

У графі 1 таблиці пункту 16 вказується цифрами дата призначення поточної схеми АРТ. У першому рядку перша дата відповідає даті початку АРТ, зазначеній у пункті 15 цієї форми.

У графі 2 таблиці пункту 16 прописується комбінація препаратів, що складається з міжнародних непатентованих найменувань препаратів відповідно до законодавства України.

У графі 3 таблиці пункту 16 цифрами вказується код схеми АРТ: 1а - стартова, вперше призначена схема АРТ; 1б - замінена схема першого ряду; 2а - перша для пацієнта схема другого ряду; 2б - замінена схема другого ряду; 3а - перша

для пацієнта схема третього ряду; 3б - замінена схема третього ряду (та більше).

У графі 4 таблиці пункту 16 цифрами вказується дата заміни препаратів у схемах АРТ, або зміни схеми АРТ з першого ряду на другий, з другого ряду на третій, або переривання поточної схеми АРТ.

У графі 5 таблиці пункту 16 вказується причина заміни препаратів у схемах АРТ чи причина припинення АРТ: "ТОКС" - токсичність; "НЕЕФЕКТ" - неефективність попередньої схеми; "ПРИХ" - низька прихильність; "ВІДМ" - самостійна відмова пацієнта від лікування; "ПРЕП" - відсутність препарату в закладі; "Ін" - інші причини (зазначити); "ПОМЕР" - смерть пацієнта; "ПЕРЕВЕД" - переведення до іншого закладу; "СТОП" - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів.

11. У частині В "Епікриз" зазначається інформація щодо причини зняття з обліку ВІЛ-інфікованої особи:

переведений(а) (зазначити куди), дата виписки;

діагноз під час переведення;

не звертається (

>12 місяців), дата останнього візиту;

помер(ла), дата, причина смерті.

12. У частині Г "Результати спостереження та лабораторних досліджень" відмічається інформація про стан пацієнта на день відвідування лікаря (далі - візит). Частина Г має заповнюватись кожного планового візиту, відповідно до рекомендованої кратності візитів згідно з вимогами чинних нормативних актів. У кожному рядку під час заповнення таблиці частини Г вказується таке.

У графі 1 - цифрами дата візиту.

У графі 2 - дата наступного запланованого візиту.

У графі 3 - вага хворого в кілограмах, зріст у сантиметрах (для дорослих - під час першого відвідування, під час подальших відвідувань - тільки для дітей).

У графі 4 - клінічна стадія захворювання відповідно до клінічної класифікації стадій ВІЛ-інфекції у дорослих, дітей та підлітків, наведеної в клінічних протоколах, та діагноз на момент візиту.

У графах 5, 6 - результати дослідження з визначення кількості CD4: у графі 5 - абсолютна кількість (кл/мкл), у графі 6 - відсотки.

У графі 7 - результати дослідження з визначення вірусного навантаження в абсолютних числах (копій/мл).

У графі 8 - проведення клінічного скринінгу на туберкульоз.

У графі 9 - проведення променевих (рентгенологічного, флюорографічного, комп'ютерної томографії) обстежень органів грудної порожнини з зазначенням дати та результату.

У графі 10 - лікарські засоби, які приймає особа з метою профілактики опортуністичних інфекцій.

У графі 11 - дані щодо профілактичного лікування туберкульозу.

У графі 12 - коди щодо захворювання на вірусні гепатити B та C: Г0 - статус невідомий; ВГС0 - не інфікований вірусом гепатиту C; ВГС1 - інфікований вірусом гепатиту C (за результатами скринінгових досліджень), не отримує противірусного лікування; ВГС2 - отримує лікування з приводу гепатиту C; ВГС3 - завершив курс противірусного лікування гепатиту C; ВГВ0 - не інфікований вірусом гепатиту B; ВГВ1 - інфікований вірусом гепатиту B, не отримує противірусного лікування; ВГВ2 - отримує лікування з приводу гепатиту B; ВГВ3 - вакцинований проти гепатиту B. В одній клітинці може бути вказано 2 коди одночасно (ВГВ та ВГС).

У графі 13 - поле для приміток.

13. У частині Д "Пояснення до кодів" надаються пояснення до кодів, які використовуються для заповнення форми N 030-5/о.

Цифрою 1 зазначаються коди схем АРТ: 1а - стартова, вперше призначена схема АРТ; 1б - замінена схема першого ряду; 2а - перша для пацієнта схема другого ряду; 2б - замінена схема другого ряду; 3а - перша для пацієнта схема третього ряду; 3б - замінена схема третього ряду (та більше).

Цифрою 2 зазначаються коди причин заміни та припинення АРТ: "ТОКС" - токсичність; "НЕЕФЕКТ" - неефективність попередньої схеми; "ПРИХ" - низька прихильність; "ВІДМ" - самостійна відмова пацієнта від лікування; "ПРЕП" - відсутність препарату в закладі; "Ін" - інші причини (зазначити); "ПОМЕР" - смерть пацієнта; "ПЕРЕВЕД" - переведення до іншого закладу; "СТОП" - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів.

Цифрою 3 зазначаються коди щодо захворювання на вірусні гепатити B та C: Г0

- статус невідомий; ВГС0 - не інфікований вірусом гепатиту C; ВГС1 - інфікований вірусом гепатиту С (за результатами скринінгових досліджень), не отримує противірусного лікування; ВГС2 - отримує лікування з приводу гепатиту C; ВГС3 - завершив курс противірусного лікування гепатиту С; ВГВ0 -- не інфікований вірусом гепатиту В; ВГВ1 - інфікований вірусом гепатиту B, не отримує противірусного лікування; ВГВ2 - отримує лікування з приводу гепатиту B; ВГВ3 - вакцинований проти гепатиту B.

14. Форма N 030-5/о є основним обліковим документом для заповнення форми N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" та використовується для складання звітності за формою N 57 (місячна) "Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за ______ місяць 20__ року" та формою N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік".

15. Форма N 030-5/о зберігається у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, проводять АРТ, протягом 5 років після зняття пацієнта з обліку.

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Документ 3

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

(найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я)

(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма)

Код за ЄДРПОУ

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 510-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу МОЗ

від 08 травня 2018 року N 864)

Журнал реєстрації пацієнтів,

які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я

Розпочато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

I. Пояснення до кодів

Кодування схем АРТ - 1

Причини заміни/припинення АРТ - 2

1а - стартова, вперше в житті призначена схема АРТ;

1б - замінена схема першого ряду;

2а - перша для пацієнта схема другого ряду;

2б - замінена схема другого ряду;

3а - перша для пацієнта схема третього ряду;

3б - замінена схема третього ряду (та більше).

ТОКС - токсичність;

НЕЕФЕКТ - неефективність попередньої схеми;

ПРИХ - низька прихильність;

ВІДМ - самостійна відмова пацієнта від лікування;

ПРЕП - відсутність препарату в закладі;

Ін - інші причини (зазначити);

ПОМЕР - смерть пацієнта;

ПЕРЕВЕД - переведення до іншого закладу;

СТОП - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів

II. Зміст

з/п

Назва когорти

Сторінка

з/п

Назва когорти

Сторінка

Реєстрація пацієнтів на АРТ. КОГОРТА: місяць _________ рік ___________

Таблиця 1000

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 637/32089

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

2. Форма N 510-3/о заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД особами та проводять антиретровірусну терапію.

3. Форму N 510-3/о заповнює лікар або медична сестра.

4. У формі N 510-3/о зазначається кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які отримують антиретровірусну терапію (далі - АРТ). На одного пацієнта заповнюється один рядок.

5. Форма N 510-3/о заповнюється на підставі даних форми N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" та форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

6. На сторінці 2 зазначаються пояснення до кодів.

Цифрою 1 зазначаються коди схем АРТ: 1а - стартова,

вперше призначена схема АРТ; 1б - замінена схема першого ряду; 2а - перша для пацієнта схема другого ряду; 2б - замінена схема другого ряду; 3а - перша для пацієнта схема третього ряду; 3б - замінена схема третього ряду (та більше);

7. У формі N 510-3/о зазначається назва когорти та номери сторінок, на яких зроблено запис про цю когорту. Форму N 510-3/о має бути пронумеровано, прошнуровано та скріплено печаткою закладу охорони здоров'я, засвідчено підписом головного лікаря.

8. Форму N 510-3/о слід заповнювати чітко і розбірливо, не допускається наявність незаповнених рядків і граф.

9. Форма N 510-3/о протягом 5 років після закінчення зберігається у закладі охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ. Когорта: місяць _ рік _"

1. До назви таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ. Когорта: місяць ___ рік ___" вноситься назва когорти. Когорта - група ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця - великими (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і рік - цифрами. Наприклад, СЕР 2017, КВІ 2018). Запис про кожну нову когорту розпочинають на новій сторінці. На одну когорту може заповнюватися декілька сторінок залежно від кількості осіб, які розпочали лікування в цій когорті. У кожному календарному році щомісяця незалежно від кількості осіб, які розпочинають АРТ, формується 12 когорт. У разі якщо протягом наступного місяця не можна сформувати когорту у зв'язку з відсутністю пацієнтів, які розпочали б АРТ у цьому закладі охорони здоров'я, в Журналі залишають місце для цієї когорти на випадок реєстрації пацієнтів, які розпочали лікування в іншому лікувальному закладі в цій когорті та будуть переведені для продовження АРТ до цього закладу охорони здоров'я. Всі пацієнти, які перебувають на АРТ, під час переведення до іншого закладу охорони здоров'я потрапляють до складу тієї когорти, в якій розпочали лікування, незалежно від дати переведення. У разі поновлення АРТ після її припинення або переривання на будь-який строк пацієнти залишаються у складі тієї когорти, в якій розпочинали лікування, незалежно від строку переривання. Таблиця 1000 розміщується на двох сторінках.

У рядках 1 - 7 таблиці 1000 зазначається інформація про реєстрацію пацієнта.

У графі 1 зазначається порядковий номер пацієнта в когорті.

У графі 2 зазначаються цифрами число, місяць, рік початку АРТ.

У графі 3 зазначається індивідуальний номер або код пацієнта, який присвоюється пацієнту в закладі охорони здоров'я. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових знаків, так і з літер. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

У графі 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта (за його згодою) повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім'я).

У графі 5 зазначаються цифрами число, місяць, рік народження пацієнта.

У графі 6 "дорослий" знаком "Х" зазначаються пацієнти віком від 18 років і старші.

У графі 7 зазначається великими літерами стать пацієнта.

У графі 8 зазначається початкова схема АРТ першого ряду, яку пацієнту призначають з першого дня лікування АРВ-препаратами. Схема АРТ складається з міжнародних непатентованих назв препаратів відповідно до Клінічного протоколу (наприклад: TDF/FTC/EFV).

У графі 9 зазначається рівень

вірусного навантаження: "

> 1000" чи "

< 1000" копій/мл.

У графі 10 зазначається цифрами абсолютна кількість клітин CD4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (процент) для дітей до 5 років.

У графах 11 - 51 таблиці 1000 зазначаються дані, які забезпечують моніторинг стану здоров'я пацієнта у часі, шляхом систематичного спостереження за ефективністю АРТ (моніторинг лабораторних показників, за токсичними ефектами АРВ-препаратів, за причинами заміни АРВ-препаратів у схемах, за причинами переривання лікування тощо).

У графах 11 - 22, 25 - 28, 31 - 34, 37 - 40, 43 - 46, 49 - відповідно до строку лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження для пацієнта, який продовжує лікування АРВ-препаратами, цифровим кодом зазначається схема АРТ, яку отримує пацієнт на кінець місяця.

У кодуванні схем АРТ цифри вказують на ряд терапії для кожного окремого пацієнта: 1 - схема АРТ першого ряду, 2 - схема АРТ другого ряду, 3 - схема АРТ третього ряду. Літери "а" і "б" вказують, чи відбувалась заміна АРВ-препарату в межах одного ряду АРТ:

будь-яка стартова схема АРТ позначається 1а;

замінена схема АРТ першого ряду - 1б;

перша схема АРТ другого ряду - 2а;

замінена схема АРТ другого ряду - 2б;

перша схема АРТ третього ряду - 3а;

замінена схема АРТ третього ряду - 3б.

Для пацієнта, який перервав прийом АРВ-препаратів з різних причин або вибув зі складу когорти з причин переведення до іншого ЛПЗ для продовження лікування чи у зв'язку зі смертю, у цих графах кодом зазначається причина переривання АРТ: "ПОМЕР" - смерть пацієнта; "ПЕРЕВЕД" - переведення до іншого закладу; "СТОП" - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів.

2. У графах 9, 23, 29, 35, 41, 47, 50 відповідно до строку лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження кодом зазначається рівень вірусного навантаження: "

> 1000" чи "

< 1000" копій/мл;

У графах 10, 24, 30, 36, 42, 48, 51 відповідно до строку лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження зазначається, чи проведено дослідження визначення абсолютної кількості CD4-лімфоцитів (допустимо зараховувати найближче дослідження в строк ± 3 місяці від календарного місяця, на який припадає термін лікування в когорті, зазначений у графі).

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Документ 4

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма)

Код за ЄДРПОУ

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 510/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу МОЗ

від 08 травня 2018 року N 864)

КНИГА

складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей

у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам

Відповідальна особа ____________________________________________________________________________________

(П. І. Б.)

Розпочато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

Зміст

з/п

Назва лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску)

Сторінка

з/п

Назва лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску)

Сторінка

1. Назва лікарського засобу _______________________________________________

(повна торгова назва, форма випуску)

6. Виробник ________________________________________

2. Міжнародна непатентована назва _______________________________________

7. Реєстраційне посвідчення ____________, дійсне до _____

(номер, дата)

3. Серія _______ 4. Термін придатності _______ 5. Одиниця виміру _____________

(таблетки, упаковки, флакони тощо)

8. Сертифікат якості _________________________________

(номер, дата)

9. Ціна за одиницю виміру _____________

Таблиця 1000

Документ про розподіл (видавець, номер, дата)

Надійшло

Видано

Залишок

дата

постачальник, номер, дата документа

кількість

дата

кількість

кому видано

заклад охорони здоров'я, відділення або структурний підрозділ закладу охорони здоров'я

назва, номер, дата документа

Обіг за ______ місяць _____________________

(підпис головного бухгалтера)

В. о . начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 638/32090

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми

первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" (далі - форма N 510/о).

2. Форму N 510/о заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, які отримують медикаменти: антиретровірусні препарати, препарати для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій (далі - лікарські засоби), молочні суміші для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД особам.

3. Форма N 510/о ведеться окремо залежно від джерел фінансування. Допускається окреме ведення форми N 510/о з метою використання (для антиретровірусної терапії, для доконтактної профілактики, для післяконтактної профілактики, для профілактики передання ВІЛ від матері до дитини, для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), за найменуваннями лікарських засобів.

4. Форму N 510/о заповнює відповідальна особа, що забезпечує зберігання та видачу лікарських засобів зі складу закладу охорони здоров'я.

5. Форму N 510/о має бути пронумеровано, прошнуровано, завірено печаткою закладу охорони здоров'я та підписано керівником закладу.

6. Форма N 510/о заповнюється під час кожного надходження та кожної видачі лікарських засобів, молочних сумішей.

7. На одній сторінці обліковується один лікарський засіб з однаковою торговою назвою, формою випуску, серією препарату, терміном придатності, реєстраційним посвідченням, сертифікатом якості, ціною тощо.

8. Для обліку одного лікарського засобу можна залишити декілька сторінок. У разі закінчення сторінки зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено на сторінку N __". У разі початку нової сторінки заповнювати пункти 1 - 9 повністю.

9. У змісті форми N 510/о зазначаються назва лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску) та номери сторінок, на яких обліковується цей лікарський засіб.

10. Строк зберігання форми N 510/о після закінчення її ведення - три роки. Форма N 510/о зберігається в закладі охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000

1. В інформації над таблицею зазначається основна інформація щодо лікарського засобу.

У рядку 1 зазначаються повна торгова назва лікарського засобу, молочної суміші, форма випуску відповідно до прибуткового документа.

У рядку 2 зазначається міжнародна непатентована назва лікарського засобу, молочної суміші.

У рядку 3 зазначається серія отриманого лікарського засобу, молочної суміші.

У рядку 4 зазначається термін придатності отриманого лікарського засобу, молочної суміші.

У рядку 5 словами зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон), молочної суміші (коробка) відповідно до прибуткового документа.

У рядку 6 зазначаються виробник та країна виробника отриманого лікарського засобу, молочної суміші.

У рядку 7 зазначаються номер та дата реєстраційного посвідчення на лікарський засіб, молочну суміш та термін його (її) дії придатності.

У рядку 8 зазначаються номер та дата сертифіката якості на лікарський засіб, молочну суміш.

У рядку 9 зазначається ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу, молочної суміші відповідно до прибуткового документа.

2. У таблиці 1000 зазначається інформація щодо надходження та використання лікарського засобу.

У графі 1 таблиці 1000 зазначаються назва документа про розподіл (наказ, лист тощо), видавець, номер, дата цього документа.

У графі 2 зазначаються цифрами число, місяць, рік надходження лікарського засобу.

У графі 3 зазначаються найменування постачальника, яке вказане в прибутковому документі, номер, дата цього прибуткового документа.

У графі 4 зазначається цифрами кількість лікарського засобу, молочної суміші, який(а) надійшов(ла).

У графі 5 зазначаються цифрами число, місяць, рік видачі лікарського засобу, молочної суміші.

У графі 6 зазначається цифрами кількість лікарського засобу, молочної суміші, який(у) видано.

У графі 7 зазначається заклад охорони здоров'я, відділення або структурний підрозділ закладу охорони здоров'я, якому видано лікарський засіб, молочну суміш.

У графі 8 зазначаються

назва, номер, дата видаткового документа.

У графі 9 зазначається цифрами кількість лікарського засобу, молочної суміші, яка залишилася після видачі.

У кінці кожного місяця у наступному рядку після останньої проведеної операції за цей місяць у графах з кількісним вираженням (4, 6, 9) робиться сумарний підрахунок кількості лікарського засобу "Обіг за місяць", який підписує головний бухгалтер закладу охорони здоров'я. У цих графах незалежно від одиниць виміру поруч з кількісним сумарним підрахунком лікарського засобу в дужках зазначаються цілі упаковки (флакони, коробки тощо), а через кому зазначається кількість таблеток (капсул, мл, мг тощо) від неповної упаковки (флакона, коробки тощо). Кількість рядків визначається кількістю здійснених операцій за місяць.

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Документ 5

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма)

Код за ЄДРПОУ

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 510-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу МОЗ

від 08 травня 2018 року N 864)

ЖУРНАЛ

обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам

(повна назва структурного підрозділу закладу охорони здоров'я)

Відповідальна особа __________________________________________________________________

(П. І. Б.)

Розпочато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ __ року

Зміст

з/п

Назва лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску)

Сторінка

з/п

Назва лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску)

Сторінка

1. Назва лікарського засобу ________________________________________________________________

(повна торгова назва, форма випуску)

3. Одиниця виміру _______________

(таблетки, упаковки, флакони)

2. Міжнародна непатентована назва ________________________________________________________

Таблиця 1000

Документ про розподіл (назва, видавець, номер, дата)

Надійшло

Видано

Залишок

дата

постачальник, номер, дата документа

кількість

серія, термін придатності

дата

кількість

кому видано

код або індивідуальний номер хворого

номер медичної карти стаціонарного / амбулаторного хворого

підпис хворого

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 639/32091

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" (далі - форма N 510-1/о).

2. Форму N 510-1/о заповнюють відділення і кабінети закладів

охорони здоров'я державної та комунальної власності, які отримують медикаменти: антиретровірусні препарати, препарати для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій (далі - лікарські засоби), молочні суміші тощо для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД особам.

3. Форма N 510-1/о ведеться окремо залежно від джерел фінансування. Допускається окреме ведення форми N 510-1/о залежно від мети використання (для антиретровірусної терапії, для доконтактної профілактики, для післяконтактної профілактики, для профілактики передання ВІЛ від матері до дитини, для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій тощо).

4. Форму N 510-1/о веде особа, відповідальна за зберігання та видачу лікарських засобів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я.

5. Форму N 510-1/о має бути пронумеровано, прошнуровано, скріплено, завірено печаткою закладу охорони здоров'я та підписано керівником закладу.

6. Форма N 510-1/о заповнюється під час кожного надходження та кожної видачі лікарських засобів, молочних сумішей.

7. На одній сторінці обліковується один лікарський засіб з однаковою торговою назвою та формою випуску незалежно від серії препарату, терміну придатності тощо.

8. Для обліку одного лікарського засобу можна залишити декілька сторінок, у разі закінчення сторінки або сторінок зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено на сторінку N __". У разі початку нової сторінки заповнювати графи 1 - 3 повністю.

9. У формі N 510-1/о заповнюється зміст, де зазначаються назва лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску) та номери сторінок, на яких обліковується цей лікарський засіб.

10. Строк зберігання форми N 510-1/о після закінчення її ведення - 3 роки. Форма N 510-1/о зберігається у закладі охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000

1. В інформації над таблицею вказується основна інформація щодо лікарського засобу.

У рядку 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу (АРВ-препарату, препаратів для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), молочних сумішей та його форма випуску відповідно до прибуткового документа.

У рядку 2 зазначається міжнародна непатентована назва лікарського засобу.

У рядку 3 словами зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон) відповідно до прибуткового документа.

2. У таблиці 1000 зазначається інформація щодо надходження та використання лікарського засобу.

У графі 1 зазначаються назва документа про розподіл (наказ, лист), видавець, дата та номер цього документа.

У графі 2 зазначаються цифрами число, місяць, рік надходження лікарського засобу.

У графі 3 зазначаються найменування постачальника, яке вказане в прибутковому документі, номер, дата прибуткового документа.

У графі 4 зазначається цифрами кількість лікарського засобу, який надійшов.

У графі 5 зазначаються серія та термін придатності лікарського засобу, який надійшов.

У графі 6 зазначаються цифрами число, місяць, рік видачі лікарського засобу.

У графі 7 зазначається цифрами кількість лікарського засобу, який видано.

У графі 8 зазначається код (перші три літери прізвища та ініціали) або індивідуальний номер хворого, якому було видано лікарський засіб.

У графі 9 зазначається номер форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __" (далі - форма N 025/о) або форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N __" (далі - форма 003/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

У графі 10 ставить підпис хворий, який отримав лікарський засіб, або довірена контактна особа, що отримала лікарський засіб, призначений для хворого, про що вноситься запис до форми N 025/о або форми N 003/о.

У графі 11 зазначається цифрами кількість лікарського засобу, яка залишилася після видачі.

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20 року

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

ЗВІТНІСТЬ

Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ____________ місяць 20__ року

Подають

Терміни подання

Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію, - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом

не пізніше 05 числа

наступного за звітним місяця

Головні заклади охорони здоров'я Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, Центр лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" - до Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України"

не пізніше 15 числа наступного за звітним місяця

Форма N 56

(місячна)

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу МОЗ

від 08 травня 2018 року N 864)

за погодженням

з Держстатом

Респондент

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Код за ЄДРПОУ

Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ

Усього

у тому числі

дорослі віком від 18 років і старші

з них

чоловіки

2.1

жінки

2.2

діти віком 0 - 17 років включно

з них

хлопчики

3.1

дівчатка

3.2

до 12 місяців включно

3.3

1 - 3 роки включно

3.4

4 - 10 років включно

3.5

11 - 14 років включно

3.6

15 - 17 років включно

3.7

Таблиця 2000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість осіб, які отримують АРТ, за джерелами фінансу-

вання

У тому числі

за кошти держав-

ного бюджету

за кошти інших джерел (наймену-

вання джерела)

за кошти інших джерел (наймену-

вання джерела)

за кошти інших джерел (наймену-

вання джерела)

Усього

з них

отримують схеми АРТ першого ряду

у тому числі

дорослі віком від 18 років і старші

2.1

з них за схемами (зазначити)

2.1.1

діти віком 0 - 17 років включно

2.2

з них за схемами (зазначити)

2.2.1

отримують схеми АРТ другого ряду

у тому числі

дорослі віком від 18 років і старші

3.1

з них за схемами (зазначити)

3.1.1

діти віком 0 - 17 років включно

3.2

з них за схемами (зазначити)

3.2.1

отримують схеми АРТ третього ряду

у тому числі

дорослі віком від 18 років і старші

4.1

з них за схемами (зазначити)

4.1.1

діти віком 0 - 17 років включно

4.2

з них за схемами (зазначити)

4.2.1

Таблиця 3000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ________ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування

ВІЛ-інфіковані

особи

Номер рядка

Кількість осіб, які вперше взяті на АРТ, за джерелами фінансування

У тому числі

за кошти державного бюджету

за кошти інших джерел (найменування джерела)

Усього

з них за схемами (зазначити)

1.1

(дата)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б. керівника закладу)

(підпис)

(П. І. Б. виконавця)

Тел. _______________________,

факс _______________,

електронна пошта ____________________

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 640/32092

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20___ року"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___ місяць 20__ року" (далі - форма N 56).

2. Форму N 56 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. У формі N 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:

отримують АРТ з розподілом за віком і статтю;

отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування;

вперше взяті на АРТ з урахуванням джерел фінансування.

Дані передбачають інформацію щодо статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком до 12 місяців, 1 - 3 роки включно, діти віком 4 - 10 років включно, діти віком 11 - 14 років включно та діти віком 15 - 17 років включно, дорослі); за режимами АРТ: схеми першого, другого, третього рядів; за джерелами фінансування.

4. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі N 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені так: діти віком до 12 місяців включно (11 місяців і 29 днів), 1 - 3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4 - 10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11 - 14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15 - 17 років включно (17 років 11 місяців і 29 днів).

5. Форма N 56 складається щомісяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що проводить антиретровірусну терапію.

6. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я або їх структурних підрозділів, що проводять АРТ.

7. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N _", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974; N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

8. У формі N 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

9. У кінці форми N 56 обов'язково мають бути зазначені дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 56 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)"

1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)" відображається кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду.

У рядку 1 зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб.

У рядку 2

зазначається загальна кількість дорослих віком від 18 років і старші.

У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків віком від 18 років і старші.

У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок віком від 18 років і старші.

У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3.1 зазначаються дані про кількість дітей чоловічої статі віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3.2 зазначаються дані про кількість дітей жіночої статі віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком до 12 місяців включно.

У рядку 3.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 1 - 3 роки включно.

У рядку 3.5 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4 - 10 років включно.

У рядку 3.6 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11 - 14 років включно.

У рядку 3.7 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15 - 17 років включно.

Дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2 і 3.

Дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 і 2.2.

Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 і 3.2.

Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.3 - 3.7.

2. Дані рядка 1 графи 1 таблиці 1000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 2000.

III. Заповнення таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування"

1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до першого, другого, третього рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0 - 17 років включно.

У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами першого, другого, третього рядів.

У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ першого ряду.

У рядку 2.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ першого ряду.

У рядку 2.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.

У рядку 2.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ першого ряду.

У рядку 2.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують діти віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ другого ряду.

У рядку 3.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ другого ряду.

У рядку 3.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.

У рядку 3.2 за всіма графами зазначається кількість дітей 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ другого ряду.

У рядку 3.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують діти 0 - 17 років включно.

У рядку 4 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ третього ряду.

У рядку 4.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ третього ряду.

У рядку 4.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.

У рядку 4.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ третього ряду.

У рядку 4.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують діти 0 - 17 років включно.

У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.

У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які

отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

У графах 3 - 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).

2. Відповідність між графами (таблиця 2000):

дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2, 3, 4 за всіма графами;

дані рядка 1 графи 1 таблиці 2000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 1000;

дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 та 2.2 за всіма графами;

дані рядка 2.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.1.1 за всіма графами;

дані рядка 2.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.2.1 за всіма графами;

дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 та 3.2 за всіма графами;

дані рядка 3.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.1.1 за всіма графами;

дані рядка 3.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.2.1 за всіма графами;

дані рядка 4 мають дорівнювати підсумку даних рядків 4.1 та 4.2 за всіма графами;

дані рядка 4.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.1.1 за всіма графами;

дані рядка 4.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.2.1 за всіма графами;

дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2 - 5 за всіма рядками.

IV. Заповнення таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____ за джерелами фінансування"

1. У таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування" відображається кількість осіб, які вперше розпочали АРТ протягом звітного місяця, з урахуванням схем АРТ та джерел фінансування.

У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які вперше взяті на АРТ за схемами з урахуванням джерел фінансування.

У рядку 1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за призначеними стартовими схемами АРТ.

У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

2. Відповідність між графами (таблиця 3000):

дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 1.1;

дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2 - 5 за всіма рядками.

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за _________ місяць 20_ року

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

ЗВІТНІСТЬ

Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за ___________ місяць 20___ року

Подають

Терміни подання

Форма N 57

(місячна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу МОЗ

від 08 травня 2018 року N 864)

за погодженням

з Держстатом

не пізніше 05 числа наступного за звітним місяця

не пізніше 15 числа наступного за звітним місяця

Респондент

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Код за ЄДРПОУ

Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Строк АРТ в когорті

назва когорти

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

48 міс.

60 міс.

120 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

48 міс.

60 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

48 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

Початок АРТ

12 міс.

Початок АРТ

Кількість осіб, що почали АРТ у цьому ЛПЗ

Кількість осіб, переведених з іншого ЛПЗ

Кількість осіб, переведених до іншого ЛПЗ

Кількість осіб у когорті (склад когорти), усього

у тому числі отримують АРТ

4.1

з них, отримують початкову схему першого ряду

4.1.1

замінену схему першого ряду

4.1.2

другого ряду

4.1.3

третього ряду

4.1.4

відмовились / перервали АРТ

4.2

померли

4.3

втрачені для спостереження

4.4

Кількість осіб на АРТ, обстежених на CD4,

усього

з них мають кількість CD4 клітин:

з CD4

< 200 кл/мкл

5.1

з CD4 200 - 349 кл/мкл

5.2

з CD4 350 - 500 кл/мкл

5.3

з CD 4

> 500 кл/мкл

5.4

Кількість осіб на АРТ, обстежених на ВН, усього

з них з рівнем ВН

< 1000 копій/мл

6.1

Х - відповідні поля не заповнюються.

(дата)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

(підпис)

(П. І. Б. виконавця)

Тел. ______________________,

факс _______________,

електронна пошта _____________________

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 641/32093

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за ___ місяць 20_ року"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за __ місяць 20__ року" (далі - форма N 57).

Форму N 57 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

2. Термін "когорта", що застосовується у цій Інструкції, означає групу ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.

3. Форма N 57-когортний звіт, який оцінює АРТ. У найменуванні таблиці 1000 прописується найменування когорти, яке складається з 7 знаків - три літери місяця та чотири цифри року. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця - великими (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і рік - цифрами. Наприклад: СЕР 2017, КВІ 2018).

4. Оцінка лікування в когорті проводиться через 12, 24, 36, 48, 60 та 120 місяців після початку АРТ.

5. Форма N 57 заповнюється з наростаючим підсумком за когортами, які розпочали лікування 4, 16, 28, 40, 52, 64 та 124 місяці(в) тому (до строків відслідковування когорти - 0 міс., 1 р., 2 р., 3 р., 4 р., 5 р., 10 р. додається 3 місяці). Форму N 57 заповнює та подає відповідальна особа закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію. Для прикладу, в січні 2017 року потрібно звітувати за когорти ВЕР 2016, ВЕР 2015, ВЕР 2014, ВЕР 2013, ВЕР 2012, ВЕР 2011, ВЕР 2006 (потрібно звітувати за когорту на момент початку АРТ та 1, 2, 3, 4, 5, 10 роки(ів) тому).

6. Форма N 57

заповнюється та подається щомісяця, з оцінкою лікування різних когорт, до Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України" відповідальною особою підпорядкованого закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форму N 57 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

8. В адресній частині форми N 57 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу, код за ЄДРПОУ.

9. У кінці форми N 57 обов'язково мають бути зазначені цифрами дата, прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 57 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті"

1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті" зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих дорослих та дітей, які розпочали АРТ в когорті 0, 12, 24, 36, 48, 60 та 120 місяці(в) тому, отримують схеми АРТ, переведені до інших закладів охорони здоров'я, втрачені для спостереження, перервали лікування або померли. Також відображаються кількість осіб, обстежених на CD4, і вірусне навантаження (далі - ВН).

У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, що вперше почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров'я.

У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, що були переведені (прибули) з іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, що були переведені (вибули) до іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб, яка визначає склад когорти на кінець звітного періоду. Склад когорти визначають як підсумок кількості ВІЛ-інфікованих осіб, що вперше почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров'я, додавши прибулих та виключивши вибулих до інших закладів охорони здоров'я, на кінець звітного періоду.

У рядку 4.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують отримувати АРТ у когорті.

У рядку 4.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ першого ряду.

У рядку 4.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ першого ряду.

У рядку 4.1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ другого ряду.

У рядку 4.1.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які отримують АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ третього ряду.

У рядку 4.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб у когорті, які відмовились або перервали АРТ, крім тих, хто втрачений для спостереження, помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

У рядку 4.3 із загального числа ВІЛ-інфікованих осіб у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які померли під час АРТ. Якщо ВІЛ-інфікована особа припинила АРТ в попередніх строках відслідковування когорти та в поточному періоді когорти стало відомо про смерть цієї особи, її продовжують враховувати в групі

"відмовились/перервали АРТ".

У рядку 4.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які втрачені для спостереження - не відвідують лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів та їх стан і місцезнаходження невідоме.

У рядку 5 за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують АРТ в когорті та обстежені на CD4 (проведене дослідження з визначення рівня CD4 допустимо зараховувати в строк ± 3 місяці від календарного місяця, на який припадає строк лікування в когорті, зазначений у графі).

У рядках 5.1 - 5.4 у графі "Початок АРТ" кожної когорти із загальної кількості осіб, які отримують АРТ та обстежені на CD4 у когорті (рядок 5) зазначають кількість осіб, які мають показники CD4 менше 200, 200 - 349, 350 - 500, понад 500 кл/мкл.

У рядку 6 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують АРТ в когорті та обстежені на рівень вірусного навантаження (далі - ВН).

У рядку 6.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ і обстежені на рівень ВН у когорті на кінець звітного періоду (рядок 6), за всіма графами зазначається кількість осіб з рівнем ВН

< 1000 копій/мл.

2. Відповідність між графами (таблиця 1000):

дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1, 2 та з вирахуванням даних рядка 3;

дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1, 4.2, 4.3, 4.4;

дані рядка 4.1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4;

дані рядка 4.1 мають перевищувати чи дорівнювати сумі даних рядків 5 та 6.

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

ЗВІТНІСТЬ

Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік

Подають

Терміни подання

Міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри профілактики і боротьби зі СНІДом, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію, - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом

05 січня

наступного за звітним року

10 січня

наступного за звітним року

Форма N 58

(річна)

Наказ МОЗ України 21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу МОЗ від 08 травня 2018 року N 864)

за погодженням

з Держстатом

Респондент

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Код за ЄДРПОУ

Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб із захворюванням на туберкульоз

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб

Уперше стали під медичний нагляд протягом звітного року

з них

розпочали профілактичне лікування

туберкульозу (ПЛІ)

1.1

встановлено діагноз "Туберкульоз"

1.2

Розпочали профілактичне лікування туберкульозу (ПЛІ) незалежно від терміну постановки під медичний нагляд

Таблиця 2000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб

Розпочали лікування туберкульозу (незалежно від категорії)

у тому числі

з ВДТБ

1.1

з МРТБ

1.2

отримували профілактичне лікування

ко-тримоксазолом

1.3

отримували АРТ

1.4

у тому числі

з ВДТБ

1.4.1

з МРТБ

1.4.2

отримували АРТ на момент встановлення діагнозу ТБ

1.4.3

АРТ було призначено протягом перших 2 тижнів після встановлення

діагнозу ТБ

1.4.4

АРТ було призначено в період 2 тижні - 2 місяці після встановлення

діагнозу ТБ

1.4.5

АРТ було призначено в період 2 - 6 місяці(в) після встановлення

діагнозу ТБ

1.4.6

Таблиця 3000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб

Інфікованих вірусом гепатиту C за результатами скринінгових досліджень станом на кінець звітного періоду

Розпочали етіотропне лікування гепатиту C протягом звітного року

Продовжують лікувати вірусний гепатит C станом на кінець звітного періоду

Інфікованих вірусом гепатиту B за результатами скринінгових досліджень станом на кінець звітного періоду

з них з ко-інфекцією ВГС та ВГВ

4.1

Інфікованих ВГВ, які отримують тенофовірвмісні схеми АРТ станом на кінець

звітного періоду

(дата)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

(підпис)

(П. І. Б. виконавця)

Тел. ________________, факс _______________, електронна пошта ____________________

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 березня 2012 року N 182

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 08 травня 2018 року N 864)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

29 травня 2018 р. за N 642/32094

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік" (далі - форма N 58).

2. Форма N 58 заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. Форму N 58 заповнює лікар або інший медичний працівник закладу згідно з посадовою інструкцією.

4. Форма N 58 відображає інформацію щодо профілактики, діагностики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

5. Форму N 58 складає за звітний рік та подає відповідальна особа закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

6. Форму N 58 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974; N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

7. У формі N 58 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

8. У кінці форми N 58 обов'язково мають бути зазначені цифрами дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 58 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб із захворюванням на туберкульоз"

1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб із захворюванням на туберкульоз" відображається інформація про кількість осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу та яким встановлено діагноз "Туберкульоз" протягом звітного року.

У рядку 1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше стали під медичний нагляд протягом звітного року.

У рядку 1.1 вказується кількість осіб з рядка 1, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу (отримали принаймні одну дозу препарату ізоніазид) протягом звітного року.

У рядку 1.2 вказується кількість осіб з рядка 1, яким було встановлено діагноз туберкульоз протягом звітного року.

У рядку 2 вказується кількість осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу незалежно від терміну постановки під медичний нагляд, включаючи, але не обмежуючись даними рядка 1.1.

2. Сума даних рядків 1.1 та 1.2 не може перевищувати дані рядка 1.

III. Заповнення таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році"

1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році" відображається кількість осіб, які отримують та отримали лікування туберкульозу.

Інформація надається на основі даних реєстру хворих на туберкульоз.

У рядку 1 наводиться інформація про

кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу протягом звітного року. До інформації включаються дані щодо всіх категорій пацієнтів, хворих на туберкульоз.

У рядку 1.1 наводяться дані щодо кількості осіб з рядка 1, у яких було вперше встановлено діагноз "Туберкульоз" (далі - ВДТБ) та які розпочали лікування туберкульозу протягом звітного року.

У рядку 1.2 наводяться дані щодо кількості осіб з рядка 1, у яких було вперше встановлено діагноз "Мультирезистентний туберкульоз" (далі - МРТБ) та які розпочали лікування туберкульозу протягом звітного року.

У рядку 1.3 наводяться дані щодо кількості осіб з рядка 1, які отримували профілактичне лікування ко-тримоксазолом.

У рядку 1.4 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1, які отримували АРТ протягом звітного року, незалежно від строку призначення АРТ.

У рядку 1.4.1 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, у яких було ВДТБ.

У рядку 1.4.2 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, у яких було МРТБ.

У рядку 1.4.3 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" вже отримували АРТ.

У рядку 1.4.4 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які не отримували АРТ на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" і яким було призначено АРТ протягом перших двох тижнів після встановлення діагнозу "Туберкульоз".

У рядку 1.4.5 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які не отримували АРТ на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" і яким було призначено АРТ в період 2 тижні - 2 місяці (між 15 та 61 днем) після встановлення діагнозу "Туберкульоз".

У рядку 1.4.6 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які не отримували АРТ на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" і яким було призначено АРТ в період 2 місяці - 6 місяців (між 62 та 180 днем) після встановлення діагнозу "Туберкульоз".

2. Сума даних рядків 1.4.3 - 1.4.6 може дорівнювати чи бути меншою за дані рядка 3, але не повинна перевищувати дані рядка 1.4.

IV. Заповнення таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C"

1. У таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C" відображається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B, C та потребують, отримують чи отримали лікування з приводу гепатитів B та C.

2. Інформація надається на основі даних графи 12 "Вірусні гепатити" частини Г "Результати спостереження та лабораторних досліджень" форми N 030-5/о відповідно до частини Д "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о.

3. У рядку 1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту C, за результатами проведених скринінгових досліджень (коди ВГС1 та ВГС2, форма N 030-5/о).

У рядку 2 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з гепатитом C, які розпочали етіотропне (противірусне) лікування гепатиту C за всіма джерелами фінансування протягом звітного року (код ВГС2, форма N 030-5/о).

У рядку 3 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з гепатитом C, які продовжують етіотропне лікування гепатиту C на кінець звітного періоду.

У рядку 4 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B, за результатами скринінгових досліджень (коди ВГВ1/ВГВ2, форма N 030-5/о).

У рядку 4.1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з рядка 4, які ко-інфіковані вірусним гепатитом C (поєднання кодів ВГВ1/ВГВ2 та ВГС1/ВГС2).

У рядку 5 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, інфікованих ВГВ, які отримують тенофовірвмісні схеми АРТ станом на кінець звітного періоду.

В. о. начальника Управління

громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 березня 2012 року № 182

Картка акта

Документи

Зміст