Про внесення змін до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 № 504
Чинний Наказ · Міністерство аграрної політики та продовольства України · від 24 березня 2011 р. · № 90
- Державна реєстрація
- № 493/19231 від 20 квітня 2011 р.
- Внесено до реєстру
- 6 травня 2011 р.
- Код у реєстрі
- 56260/2011
Опубліковано: Офіційний вісник України від 16.05.2011, № 34, ст. 1418
документиінспекція державнаінспекція технічнанагляд технічнийадміністрація державнаАвтономна Республіка Крим
МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПРОДОВОЛЬСТВА УКРАЇНИ
НАКАЗ
24.03.2011
м. Київ
N 90
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
20 квітня 2011 р. за N 493/19231
Про внесення змін до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504
Відповідно до пункту 14 Положення про порядок видачі посвідчень тракториста-машиніста, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02.04.94 N 217, пунктів 4, 24 Порядку відомчої реєстрації та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 08.07.2009 N 694, та для оптимізації вирішення питань забезпечення інспекцій державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій бланками суворого обліку
НАКАЗУЮ:
1. Внести до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504 "Про затвердження форм документів, які використовуються інспекціями державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при виконанні покладених на них завдань", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.08.2009 за N 811/16827, такі зміни:
1.1. У пункті 1 наказу:
в абзаці дев'ятому слова "перереєстрація, заміна документів або зняття з обліку" замінити словами "перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)";
в абзаці шістнадцятому слова "юридичних осіб" замінити словами "юридичної особи";
доповнити абзацами такого змісту:
"форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста, складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними машинами;
форму акта огляду машини;
форму подання підприємства чи навчального закладу.".
1.2. Внести зміни до форми заяви юридичної особи, форми заяви юридичної особи (для двох і більше машин), форми печатки та штампів для інспекцій державного технічного нагляду, форми заяви фізичної особи, форми направлення на присвоєння ідентифікаційного номера, форми акта про присвоєння ідентифікаційного номера, форми акта огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація, заміна документів або зняття з обліку, форми акта державного технічного огляду машин юридичних осіб, форми акта державного технічного огляду машин фізичних осіб, форми акта державного технічного огляду машини (для однієї машини), форми талона про проходження державного технічного огляду машини, виклавши їх у новій редакції, що додаються.
2. Департаменту інженерно-технічного забезпечення (Лобас С. В.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра
М. Д. Безуглий
ПОГОДЖЕНО:
Міністр
внутрішніх справ України
А. В. Могильов
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України з
питань регуляторної політики та
підприємництва
Г. Яцишина
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Державному інспектору
(найменування інспекції)
(П. І. Б. державного інспектора)
(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________________________________
Місцезнаходження
юридичної особи ______________________________________________________________________
Адреса стоянки ______________________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________
ЗАЯВА
Просимо
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати
номерний знак замість втраченого тощо)
1. Найменування машини
2. Марка і модель
3. Рік випуску
4. Заводський N
5. Двигун N
6. Шасі N
7. Марка двигуна
___________ ____________________________________________
8. Об'єм двигуна
___________ см3
9. Маса машини
___________ кг
10. Завод-виробник
11. Країна-виробник
До заяви додаємо такі документи:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести _______________________________________________
(П. І. Б., посада)
______________________________________ _______________ ______________________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія __________ N __________, виданий ____________ року ________________________
(ким виданий)
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням машини (об'єкта) за адресою ________
М. П.
Керівник
(підпис, прізвище)
Дата ______________________
(дата подання заяви)
Головний бухгалтер
(підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку машини): серія ____ N ____________.
2. Транзитний номер: серія ____ N ________________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія ____ N ________________ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації
(перереєстрації, зняття з обліку тощо) _________________________
Державний інспектор _________________________________________________
(підпис, прізвище)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Державному інспектору
(найменування інспекції)
(П. І. Б. державного інспектора)
(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) ___________________ E-mail: _______________________________
Місцезнаходження
юридичної особи ______________________________________________________________________
Адреса стоянки ______________________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _____________________________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо)
такі машини:
N
з/п
Найменування машини
Марка та модель машини
Рік випуску
Номери агрегатів, марка двигуна, маса машини (кг)
Державний номерний знак
Свідоцтво про реєстрацію машини
1
2
3
4
5
6
7
8
1
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
марка двигуна
маса машини
2
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
марка двигуна
маса машини
3
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
марка двигуна
маса машини
4
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
марка двигуна
маса машини
5
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
марка двигуна
маса машини
Зворотний бік
До заяви додаємо такі документи:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести _______________________________________________
(П. І. Б.)
______________________ ________________ _______________________________________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ____ N _______________, виданий ____________ року
Послуги надати з виїздом
інспектора за місцезнаходженням машини (об'єкта) за адресою _________
М. П.
Керівник
(підпис, прізвище)
Дата ______________________
(дата подання заяви)
Головний бухгалтер
(підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ________ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку машини): серія ____ N ____________.
2. Транзитний номер: серія ____ N ________________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія ____ N ________________ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ___________________________
Державний інспектор _______________________________________________
(підпис, прізвище)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Печатка та штампи для інспекцій державного технічного нагляду
1. Печатка державного інспектора (Ж 30 мм).
Написи:
зовнішнє коло - назва Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласної (міської) державної адміністрації;
внутрішнє коло - "Інспекція державного технічного нагляду";
центр поділений на два сектори: у верхньому - зображення Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під зображенням трактора - код регіону та код району (міста) відповідно.
2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із списанням (60 х 22 мм)
Знято з обліку в зв'язку із списанням
код регіону _____ код району (міста) ______
Державний номерний знак __________________
Свідоцтво про реєстрацію машини ___________
"___" ____________ 20__ року
3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60 х 22 мм)
Знято з обліку для реалізації
код регіону _____ код району (міста) _____
Видано номерний знак "Транзит"
"___" ____________ 20__ року ______________
(підпис)
4. Штамп проведення державного технічного огляду машини
(75 х 12 мм)
Інспекція Держтехнагляду
код регіону _____ код району (міста) ______
Державний технічний огляд проведено
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Державному інспектору
(найменування інспекції)
(П. І. Б. державного інспектора)
громадянина(ки) ______________________________
(П. І. Б.)
дата народження _____________________________
місце проживання
Паспорт _____________, виданий _________ року ____________________________________________
Реєстраційний номер
облікової картки
платника податків ____________________________
Місце роботи ________________________________
Телефон ____________________________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати дублікат
свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо)
1. Найменування машини
2. Марка і модель
3. Рік випуску
4. Заводський N
5. Двигун N
6. Шасі N
7. Марка двигуна
______________ ______________________________________
8. Об'єм двигуна
______________ см3
9. Маса машини
______________ кг
10. Завод-виробник
11. Країна-виробник
До заяви додаємо такі документи:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням машини (об'єкта) за адресою _________
(дата подання заяви)
(підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія _______ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку машини): серія ____ N ____________.
2. Транзитний номер: серія ____ N ________________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія ____ N ________________ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) _________________________________
Державний інспектор _______________________________________________
(підпис, прізвище)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Кутовий штамп інспекції
НАПРАВЛЕННЯ N _______
на присвоєння ідентифікаційного номера
Видане ______________________________________________________________________________
(найменування організації та прізвище, ініціали керівника або прізвище, ім'я,
по батькові фізичної особи - власника машини)
Адреса ______________________________________________________________________________
(місце проживання фізичної особи або місцезнаходження юридичної особи)
Найменування машини
Марка, модель ________________________________________________________________________
Рік випуску ___________________________________________________________________________
Заводський номер _____________________________________________________________________
Двигун (модель) ______________________________________________________________________
Двигун номер _________________________________________________________________________
Номер шасі (рами) _____________________________________________________________________
Направляється для присвоєння ідентифікаційного номера з встановленням ідентифікаційно-реєстраційної таблички з кодом регіону та нанесенням відповідного тавра на
(двигун, шасі, кузов (заводський номер), назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)
"___" ____________ 20__ року
Державний інспектор
(підпис)
М. П.
(П. І. Б.)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Штамп юридичної особи
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник юридичної особи
М. П.
"___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року
АКТ N _____________
про присвоєння ідентифікаційного номера
Комісія у складі _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку пред'явленого ____________
_______________________________________________________________________ на відповідність
(назва агрегату, тракторного засобу, сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
направленню інспекції від ______________________ N ______________________________________
(дата видачі направлення) (номер направлення)
в ___________________________________ районі ___________________________________ регіону
(район, у якому видане направлення) (регіон, у якому видане направлення)
і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________________________________
(назва агрегату, тракторного засобу, сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
__________________________________________________________________ наданим документам.
(відповідає, не відповідає)
Присвоєний ідентифікаційний номер _______________-_______________________.
(код регіону) (ідентифікаційний номер)
Обліково-реєстраційна табличка з ідентифікаційним номером закріплена заклепками, протаврована ________________________ на __________________________________________________________
(тавро, закріплене за регіоном) (місце закріплення)
і продубльована виштампуваними номерами ______________________________________________
(кількість дублюючих номерів словами)
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів на звороті з обов'язковим підписом власника)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надається власнику для пред'явлення в інспекцію
__________________________________________________________ регіону, а другий зберігається в
уповноваженої особи.
Оригінал акта отримав _____________________________________________ ___________ _________
(найменування юридичної особи або П.І.Б. фізичної особи - власника машини) (підпис) (дата)Зразок тавра на табличці відповідає тавру на заклепках її кріплення.
Підписи голови та членів комісії:
/_______________________________/
(голова комісії, посада)
/_____________________/
(підпис)
/________________________/
(прізвище, ініціали)
/_______________________________/
(відповідальна особа підприємства)
/_____________________/
(підпис)
/________________________/
(прізвище, ініціали)
/_______________________________/
(член комісії, посада)
/_____________________/
(підпис)
/________________________/
(прізвище, ініціали)
/_______________________________/
(член комісії, посада)
/_____________________/
(підпис)
/________________________/
(прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
АКТ
огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)
за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором
(найменування інспекції)
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності _________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини ________________________________________________________________
Марка та модель машини _______________________________________________________________
Рік випуску ___________________________________________________________________________
Заводський номер _____________________________________________________________________
Номер двигуна ________________________________________________________________________
Номер шасі ___________________________________________________________________________
Марка та модель двигуна _______________________________________________________________
Об'єм двигуна ________________________________________________________________________
Маса машини _________________________________________________________________________
Підприємство -
виробник машини _____________________________________________________________________
Країна-виробник машини _______________________________________________________________
Реєстраційний документ ________________________________________________________________
Номерний знак ________________________________________________________________________
Власник _____________________________________________________________________________
Місце проживання
(місцезнаходження) власника ___________________________________________________________
Місце проведення огляду _______________________________________________________________
ВИСНОВОК:
Державний інспектор
(підпис)
(прізвище, ініціали)
М. П.
Власник машини або
його представник
(підпис)
(прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру см3 (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна-виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується,
за якими параметрами.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
АКТ
ДЕРЖАВНОГО ТЕХНІЧНОГО ОГЛЯДУ МАШИН ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ
від "___" ____________ 20__ року
N __________
Мною, державним інспектором ________________________________________________________________________________________________,
(найменування інспекції) (прізвище, ініціали інспектора)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на балансі у
(найменування юридичної особи)
Місцезнаходження ___________________________________________________
Адреса стоянки ______________________________________________________
Телефон ________________________________________
Коди і назви відповідності (невідповідності) вимогам:
01 - відповідає вимогам; 02 - не відповідає вимогам
Коди і назви зовнішнього вигляду:
01 - задовільний; 02 - незадовільний
Коди і назви комплектації засобами безпеки:
01 - укомплектовані; 02 - відсутні засоби гасіння пожежі;
03 - відсутня медична аптечка;
04 - відсутній знак аварійної зупинки
Коди і назви відповідності облікових даних:
01 - відповідають; 02 - не відповідають
Коди і назви наявності документів:
01 - наявні; 02 - відсутні
Коди і назви висновків ДТО: 01 - справна; 02 - несправна
Перебуває на обліку машин:
Подано на державний технічний огляд машин:
усього -
усього -
у тому числі:
у тому числі:
трактори -
трактори -
спецмашини -
спецмашини -
комбайни -
комбайни -
причепи -
причепи -
інші механізми -
інші механізми -
Не подано на державний технічний огляд машин:
Подано на технічний огляд і встановлено:
N
з/п
Наймену-
вання машини
Марка та модель машини
Серія та номер свідоцтва про реєстрацію машини
Номерний знак
Ідентифікаційні номери
Рік випуску
Протокол (N , дата)
КОДИ
Серія та номер талона про проход-
ження ДТО
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
відповід-
ності вимогам
зовніш-
нього вигляду
засобів безпеки
відповід-
ності облікових даних
наявності документів
висновку про проход-
ження ДТО
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од.
Юридичній особі необхідно зареєструвати (перереєструвати) в інспекції ______________________ машин.
Талони про проходження технічного огляду в кількості _____ од. одержав представник власника ________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язкового чергового державного технічного огляду, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор
(підпис)
М. П.
(прізвище, ініціали)
Керівник підприємства
(підпис)
М. П.
(прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної
політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
АКТ
ДЕРЖАВНОГО ТЕХНІЧНОГО ОГЛЯДУ МАШИН ФІЗИЧНИХ ОСІБ
від "___" ____________ 20__ року
N __________
Мною, державним інспектором ________________________________________________________________________________________________,
(найменування інспекції) (прізвище, ініціали інспектора)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на обліку на території
(сільська, селищна, міська рада)
Адреса проведення державного технічного огляду _________________________
Коди і назви відповідності (невідповідності) вимогам:
01 - відповідає вимогам; 02 - не відповідає вимогам
Коди і назви зовнішнього вигляду:
01 - задовільний; 02 - незадовільний
Коди і назви комплектації засобами безпеки:
01 - укомплектовані; 02 - відсутні засоби гасіння пожежі;
03 - відсутня медична аптечка;
04 - відсутній знак аварійної зупинки
Коди і назви відповідності облікових даних:
01 - відповідають; 02 - не відповідають
Коди і назви наявності документів:
01 - наявні; 02 - відсутні
Коди і назви висновків ДТО: 01 - справна; 02 - несправна
Перебуває на обліку машин:
Подано на державний технічний огляд машин:
усього -
усього -
у тому числі:
у тому числі:
трактори -
трактори -
спецмашини -
спецмашини -
комбайни -
комбайни -
причепи -
причепи -
інші механізми -
інші механізми -
Не подано на державний технічний огляд машин:
Подано на технічний огляд і встановлено:
N
з/п
Власник
Наймену-
вання машини
Марка та модель машини
Номерний знак
Ідентифікаційні номери
Рік випуску
Протокол (N , дата)
КОДИ
Серія та номер талона про проход-
ження ДТО
заводський номер
номер двигуна
номер шасі
відповід-
ності вимогам
зовніш-
нього вигляду
засобів безпеки
відповід-
ності облікових даних
наявності документів
висновку про проходження ДТО
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од.
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор
(підпис)
М. П.
(прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
АКТ
державного технічного огляду машини
(для однієї машини)
від "___" ____________ 20__ року
N __________
Мною, державним інспектором
(найменування інспекції)
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності _________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини або його представника)
проведено
державний технічний огляд:
Найменування машини _________________________________________________________________
Марка та модель
машини ______________________________________________________________________________
Рік випуску ___________________________________________________________________________
Заводський номер _____________________________________________________________________
Номер двигуна ________________________________________________________________________
Номер шасі ___________________________________________________________________________
Реєстраційний документ ________________________________________________________________
Номерний знак ________________________________________________________________________
Власник _____________________________________________________________________________
Місце проживання
(місцезнаходження) власника ___________________________________________________________
Місце проведення огляду _______________________________________________________________
При огляді встановлено:
Протокол перевірки
технічного стану ______________________________________________________________________
Технічний стан _______________________________________________________________________
Зовнішній вигляд ______________________________________________________________________
Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки)
Відповідність облікових даних __________________________________________________________
Наявність документів __________________________________________________________________
ВИСНОВОК: ________________________________________________________________________
Серія та номер талона
про проходження ДТО _________________________________________________________________
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух" експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор
(підпис)
(прізвище, ініціали)
М. П.
Власник машини або
його представник
(підпис)
(прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року
У відповідні графи акта державного технічного огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку машини;
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак машини;
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графу "Протокол перевірки технічного стану" вносяться номер і дата протоколу перевірки технічного стану машини, виданого уповноваженим суб'єктом господарювання;
у графу "Технічний стан" вноситься інформація з протоколу перевірки технічного стану про відповідність вимогам. Вказується: "Відповідає" або "Не відповідає";
у графі "Зовнішній вигляд" вказується: "Задовільний" або "Незадовільний".
у графу "Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки)" вноситься інформація про наявність у машині засобів гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графу "Відповідність облікових даних" вноситься інформація про відповідність типу, марки (моделі), заводського номера і номера двигуна, державного номерного знака записам у реєстраційному документі. Вказується: "Відповідають", "Не відповідають" або "Не відповідає ____" - і вказується, за якими параметрами;
у графу "Наявність документів" вноситься інформація про наявність документів, необхідних для проведення державного технічного огляду. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графі "ВИСНОВОК:" вказується: "Справна" або "Несправна".
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
ТАЛОН
про проходження державного технічного огляду машини
Зразок
Лицьовий бік
Зворотний бік
ОПИС
талона про проходження державного технічного огляду машини
1. Талон виготовляється друкарським способом, має облікову серію і номер, а також ступені захисту від фальсифікації і підроблень у вигляді тангерної сітки на зворотному боці.
2. Талони виготовляються розміром 105 х 75 мм із цупкого паперу. Загальний фон лицьового боку талона повинен відповідати кольору, визначеному для поточного року.
3. Колір загального фону талона виконується яскравою фарбою і повторюється з інтервалом у два роки (2011 р. - темно-голубий, 2012 р. - малиновий).
4. Фарба, що застосовується для нанесення фону, малюнків, написів та позначень, повинна бути стійкою до несприятливого атмосферного впливу та сонячного випромінювання.
5. Написи та реквізити бланка талона виконують українською мовою та арабськими цифрами.
6. Для кріплення талона на вітровому склі машини використовується прозора кишеня, яка з одного боку має самосклеювальну поверхню.
7. На лицьовому боці бланка талона наноситься:
зверху по всій ширині - біла смуга, обмежена знизу суцільною лінією і поділена вертикальними лініями на 12 рівних частин, у кожній із яких двома арабськими цифрами чорного кольору надруковані порядкові номери місяців року, починаючи з 01;
праворуч (у верхньому куті) - рамка білого кольору розміром 35 х 10 мм для написання номерного знака машини;
під рамкою - літера "Т" сірого кольору розміром 40 х 30 мм;
ліворуч (у верхньому куті) - стилізоване зображення трактора;
посередині - рік закінчення дії талона сірого кольору розміром 45 х 20 мм;
внизу по всій ширині - напис "ДЕРЖТЕХНАГЛЯД" чорного кольору.
8. На зворотному боці бланка талона передбачаються такі реквізити і поля для їх заповнення:
вид документа;
з лівого боку у верхній частині (у рамці) - серія ДА (Держтехнагляд і далі друга літера за алфавітом на кожний рік, що виключить можливість повторення) та номер талона;
марка машини;
заводський номер машини;
поле для зазначення дати проведення державного технічного
огляду;
поле для зазначення дати проведення чергового державного технічного огляду;
поле для підпису та штампа державного інспектора інспекції Держтехнагляду.
9. На зворотному боці талона по ширині розміщено знак Держтехнагляду, виконаний у півтоні кольором фарби загального фону. По всьому полю зворотного боку талона виконано тангерну сітку кольором фарби загального фону.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
Державному інспектору
(найменування інспекції)
(П. І. Б. державного інспектора)
громадянина(ки)
(П. І. Б.)
дата народження __________________________
місце народження _________________________
місце проживання
(місцезнаходження) ________________________
Місце роботи _____________________________
Посада ___________________________________
Паспорт ________, виданий ____________ року
Телефон _________________________________
Реєстраційний номер
облікової картки
платника податків _________________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________________________________
(видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити, видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
До заяви додаю документи:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________________
(дата, особистий підпис)
Службові відмітки: ____________________________________________________________________
Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________________ серія _____ N ________,
(дата)
Державний інспектор
(особистий підпис)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
АКТ
огляду машини
за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором
(найменування інспекції)
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності _________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _________________________________________________________________
Марка та модель машини
Рік випуску ___________________________________________________________________________
Заводський номер _____________________________________________________________________
Номер двигуна ________________________________________________________________________
Номер шасі ___________________________________________________________________________
Марка та модель двигуна _______________________________________________________________
Об'єм двигуна ________________________________________________________________________
Маса машини _________________________________________________________________________
Підприємство -
виробник машини _____________________________________________________________________
Країна-виробник машини _______________________________________________________________
Реєстраційний документ ________________________________________________________________
Номерний знак ________________________________________________________________________
Власник _____________________________________________________________________________
Місце проживання
(місцезнаходження) власника ___________________________________________________________
Місце проведення огляду _______________________________________________________________
ВИСНОВОК:
Державний інспектор
(підпис)
(прізвище, ініціали)
М. П.
Власник машини або
його представник
(підпис)
(прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру см3 (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна-виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона
тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу Міністерства аграрної політики та продовольства України
від 24.03.2011 N 90)
ПОДАННЯ
Державному інспектору
(найменування інспекції)
(П. І. Б. державного інспектора)
(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail:________________________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право керування машинами категорій
_____________________________________________ відповідно до зареєстрованих списків груп.
Дата проведення іспитів:
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року Група N __________, зареєстрована "___" ____________ 20__ року
Адреса:
Телефон ___________________________________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"___" ____________ 20__ року
Керівник
(підпис)
(прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С. В. Лобас
Джерело: Єдиний державний реєстр нормативно-правових актів Міністерства юстиції України · картка акта · текст у реєстрі