Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення

Чинний Наказ · Міністерство охорони здоров'я України · від 21 березня 2012 р. · № 182

Державна реєстрація: № 794/21107 795/21108 796/21109 797/21110 798/21111 799/21112 800/21113 від 18 травня 2012 р.
Внесено до реєстру: 29 травня 2012 р.
Код у реєстрі: 61777/2012

Опубліковано: Офіційний вісник України від 08.06.2012, № 41, ст. 1586

документація лікування захворювання ВІЛ-інфекція

Зміст

Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення
Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення — Відповідно до абзацу п'ятого розділу III додатка до Загальнодержавної програми …
Документ 3
I. Пояснення до кодів
II. Зміст
Документ 4
Документ 5
Документ 6
Розділ I. ВІЛ-інфіковані особи, які отримують та потребують антиретровірусну терапію
Розділ II. ВІЛ-інфіковані особи, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування
Документ 7
Документ 8
Розділ I. Профілактика та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
Розділ II. ВІЛ-інфіковані особи, які інфіковані вірусами гепатитів B та C

Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.03.2012

м. Київ

N 182

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 794/21107

Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення" від 21 березня 2012 року N 182.

- Форма первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою".

2. Форма первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я".

3. Форма первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

4. Форма первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам".

5. Форма звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20__ року".

- Інструкція щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20__ року".

6. Форма звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за __________ місяць 20__ року".

- Інструкція щодо заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за __________ місяць 20__ року".

7. Форма звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік".

- Інструкція щодо заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20__ рік".

- Згода на обробку персональних даних.

Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб та інструкцій щодо їх заповнення — Відповідно до абзацу п'ятого розділу III додатка до Загальнодержавної програми …

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.03.2012

м. Київ

N 182

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 794/21107

Відповідно до абзацу п'ятого розділу III додатка до Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 - 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2012 року N 1026-VI, підпункту 9.2 підпункту 9 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Форму первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.2. Форму первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.3. Форму первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.4. Форму первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.5. Форму звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ____ місяць 20__ року" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.6. Форму звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за ____ місяць 20__ року" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.7. Форму звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.8. Згоду на обробку персональних даних, що додається.

2. Директору ДУ "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України":

2.1. Здійснювати методологічне керівництво за організацією збору та обробки інформації за формами, затвердженими підпунктами 1.5, 1.6 та 1.7 пункту 1 цього наказу.

2.2. Забезпечувати отримання та узагальнення зведеної інформації за формами, затвердженими підпунктами 1.5, 1.6 та 1.7 пункту 1 цього наказу.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити:

3.1. Впровадження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфікованих осіб, затверджених пунктом 1 цього наказу, у підпорядкованих закладах охорони здоров'я, які здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД особами, проводять антиретровірусне лікування.

3.2. Подання до ДУ "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом" форм звітності, затверджених підпунктами 1.5, 1.6 та 1.7 пункту 1 цього наказу, у строки, зазначені в інструкціях щодо їх заповнення, відповідальними особами підпорядкованих закладів охорони здоров'я, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, проводять антиретровірусну терапію.

4. Директору Департаменту лікувально-профілактичної допомоги в установленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Толстанова О. К.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Віце-прем'єр-міністр України -

Міністр

Р. В. Богатирьова

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної служби

статистики України

О. Г. Осауленко

Перший заступник Голови

Спільного представницького

органу сторони роботодавців

на національному рівні

О. Мірошниченко

Перший віце-прем'єр-міністр України -

Міністр економічного розвитку

і торгівлі України

А. П. Клюєв

Перший заступник керівника

Спільного представницького

органу всеукраїнських профспілок

та профспілкових об'єднань

Г. В. Осовий

Частина Г. РЕЗУЛЬТАТИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ТА ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дата візиту

Дата наступного запланованого візиту

Вага (кг)

Зріст (см)

Клінічна стадія

CD4

Вірусне навантаження (копій/мл)

Схема антиретровірусної терапії

Вагітність

Прихильність 2

Функціональний статус 1

Статус СІН 4

ТБ статус 3

ВГ статус 5

Абсолютна кількість

тижні

ППМД

Частина Д. ПОЯСНЕННЯ ДО КОДІВ

Функціональний статус 1

Прихильність 2

ТБ статус 3

СІН статус 4

ВГ статус 5

Причини переривання АРТ 6

Причини припинення АРТ 7

Причини заміни препаратів в схемах АРТ 8

Побічні ефекти АРТ 9

Причини зміни схеми АРТ через неефективність 10

Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності;

А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування;

Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги

В - висока, прихильність понад 95 %

Н - низька, прихильність 95 % та менше

Причини низької прихильності:

1 - активне (систематичне) зловживання алкоголем та/або активне вживання психоактивних речовин;

2 - неприйнятна схема лікування;

3 - стигма, страх бути виявленим;

4 - проблеми з відвідуванням лікувального закладу або отриманням препаратів пацієнтом;

5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти, депресія;

6 - покращення самопочуття;

7 - відмова пацієнта, у тому числі через вагітність;

8 - релігійні переконання;

9 - забуває прийняти;

10 - втрата ліків (загубив, продав);

11 - інше

Т1 - не потребує лікування або профілактики;

Т2 - підозра на туберкульоз;

Т3 - легеневий ТБ;

Т4 - позалегеневий ТБ;

Т5 - завершив курс лікування ТБ;

Т6 - потребує профілактики ТБ;

Т7 - отримує профілактику ТБ або отримав її протягом поточного року

С1 - заперечує вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом;

С2 - не заперечує вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом у минулому, але заперечує вживання на даний час;

С3 - не заперечує епізодичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом;

С4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом;

С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії

Г1 - статус невідомий;

Г2 - не інфікований вірусним гепатитом B та C;

Г3 - інфікований вірусом гепатиту C;

Г4 - активний вірусний гепатит C, потребує лікування;

Г5 - отримує лікування з приводу гепатиту C;

Г6 - отримав курс противірусного лікування гепатиту C;

Г7 - інфікований вірусом гепатиту B;

Г8 - активний вірусний гепатит B, потребує лікування;

Г9 - отримує лікування з приводу гепатиту B;

Г10 - вакцинований проти гепатиту B;

Г11- інфікований вірусом гепатиту B, активний вірусний гепатит C;

Г12 - інфікований вірусом гепатиту C, активний вірусний гепатит B;

Г13 - інфікований вірусом гепатиту B та C;

Г14 - активний вірусний гепатит B та C

медичні:

ТОКС - токсичність (вказати побічні ефекти 9);

немедичні:

ПРИХ - низька прихильність (вказати причину Н від 1 до 11);

ВІДМ - самостійна відмова пацієнта від лікування;

ПРЕП - відсутність препарату в закладі;

Ін - інші немедичні причини

ПОМЕР - смерть

пацієнта;

ПЕРЕВОД - переведення в інший заклад;

СТОП - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 12 місяців (без АРТ) або понад 3 місяці (на АРТ)

А - токсичність (вказати побічні ефекти 9);

Б - вагітність;

В - вірусний гепатит;

Г - туберкульоз;

Д - відсутність антиретро-

вірусного препарату на складі;

Е - інше

1 - нудота;

2 - блювота;

3 - діарея;

4 - біль у животі;

5 - жовтяниця;

6 - підвищення показників АЛТ;

7 - слабкість;

8 - головний біль;

9 - депресія;

10 - порушення з боку ЦНС;

11 - периферійна нейропатія;

12 - висипка;

13 - анемія;

14 - ниркова недостатність;

15 - ліподистрофія;

14 - синдром гіперчутливості;

15 - лактатацидоз;

16 - гіперхоле-

стеринемія;

17 - гіперглікемія;

18 - інше

Вір - вірусологічні;

Ім - імунологічні;

Кл - клінічні

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 794/21107

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

2. Форма N 030-5/о заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. Термін, що застосовується у цій Інструкції:

когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.

4. Форма N 030-5/о заповнюється після обов'язкового отримання письмової згоди від особи на обробку персональних даних. Форма N 030-5/о містить дані про особу, яка перебуває під диспансерним наглядом з діагнозом ВІЛ-інфекція, незалежно від стадії захворювання.

5. Форма N 030-5/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров'я, у якому ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом, а саме: лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий. Якщо в закладі відсутні лікарі зазначених профілів, то форма N 030-5/о заповнюється дільничним лікарем-терапевтом або педіатром. Заповнення форми N 030-5/о на особу, яка ставиться на диспансерний облік, відбувається шляхом опитування особи та записів у медичній карті амбулаторного хворого, форма облікової документації N 025/о.

6. До форми N 030-5/о вносяться дані про ВІЛ-інфіковану особу незалежно від стадії захворювання на момент взяття під диспансерний нагляд. У випадку зміни будь-яких показників до форми N 030-5/о вносяться відповідні виправлення.

7. Усі цифрові позначки проставляються у формі N 030-5/о лише арабськими цифрами.

8. У формі N 030-5/о у правому куті у виділеному полі "КОГОРТА" відмічається найменування когорти. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2009, КВІ 2010).

9. Частина А. "Інформація про пацієнта" заповнюється при взятті ВІЛ-інфікованої особи на облік.

9.1. У пункті 1 вказується індивідуальний номер або код, який присвоюється пацієнту в закладі охорони здоров'я. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових, так і з літерних знаків. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

9.2. У пункті 2 вказуються цифровим способом число, місяць та рік взяття на диспансерний нагляд пацієнта, що відповідає даті реєстрації за формою N 030-5/о.

9.3. У пункті 3 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.

9.4. У пункті 4 прописуються прізвище, ім'я та по батькові ВІЛ-інфікованої особи, за згодою

пацієнта, повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім'я).

9.5. У пункті 5 вказується місце фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи. Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання, вказується місце її реєстрації або вказується: "без постійного місця проживання". Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання або місця реєстрації, то вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому пацієнт має перебувати під диспансерним наглядом.

9.6. У пункті 6 зазначається номер телефону, за яким можна зв'язатися з пацієнтом.

9.7. У пункті 7 вказується стать пацієнта.

9.8. У пункті 8 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік народження пацієнта.

9.9. У пункті 9 вказуються прізвище, ім'я та по батькові довіреної контактної особи (близькі родичі, друзі, представники неурядових організацій тощо), яка супроводжує пацієнта.

9.10. У пункті 10 зазначається місце проживання довіреної контактної особи.

9.11. У пункті 11 вказується телефон, за яким можна зв'язатися з довіреною контактною особою.

9.12. У пункті 12 наводиться інформація щодо вірогідного шляху інфікування ВІЛ, а саме: статевий, парентеральний (через ін'єкційне споживання психоактивних речовин, переливання препаратів або компонентів крові, трансплантації донорських органів, клітин, тканин, біологічних рідин, інших медичних маніпуляцій, професійного інфікування, інших немедичних втручань), від ВІЛ-інфікованої матері до дитини, шлях інфікування не встановлено або уточнюється.

9.13. У пункті 13 зазначається інформація про переведення пацієнта з іншого закладу охорони здоров'я та вказуються найменування закладу охорони здоров'я і дата виписки.

9.14. У пункті 14 наводиться інформація про попередній прийом АРТ.

9.15. У пункті 14.1 зазначається інформація щодо отримання пацієнтом АРТ в минулому ("Так" чи "Ні").

9.16. У пункті 14.2, якщо у пункті 14.1 відмічено "Так", то наводиться інформація, що саме отримував пацієнт: ППМД - профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини, АРТ - антиретровірусна терапія, ПКП - післяконтактна профілактика.

9.17. У пункті 14.3 зазначається інформація щодо АРВ-препаратів, які отримував пацієнт, і тривалості їх прийому у місяцях.

10. У частині Б. "Антиретровірусна терапія" наводиться інформація про АРТ.

10.1. У пункті 15 вказуються цифровим способом число, місяць та рік наявності показань до проведення АРТ.

10.2. У пункті 16 "Джерела фінансування" обирається відповідне джерело фінансування програми АРТ із зазначенням назви, напроти якого вказуються цифровим способом число, місяць та рік початку АРТ.

10.3. У пункті 17 "Проведення антиретровірусної терапії" в таблиці наводиться інформація щодо схем АРТ, причин заміни препаратів в схемах АРТ через побічну дію АРВ-препаратів, зміни схеми АРТ через неефективність або причин переривання АРТ.

10.4. У графі 1 таблиці пункту 17 вказується цифровим способом дата призначення поточної схеми АРТ. У першому рядку перша дата відповідає даті початку АРТ, зазначеній у пункті 15 цієї форми.

10.5. У графі 2 таблиці пункту 17 прописується комбінація препаратів, що складається з міжнародних непатентованих найменувань препаратів відповідно до законодавства України.

10.6. У графі 3 таблиці пункту 17 цифровим способом вказується лінія терапії.

10.7. У графі 4 таблиці пункту 17 цифровим способом вказується дата заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го рядів, або зміни схеми АРТ з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на 3-й, або переривання поточної схеми АРТ.

10.8. У графі 5 таблиці пункту 17 вказується причина заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го рядів (надані в частині Д. "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о у графі 8), або причини зміни схем АРТ 1-го, 2-го рядів (коди причини зміни схем АРТ через неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на схему 3-го ряду, наведені в частині Д. "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о у графі 10), переривання АРТ (коди причини переривання АРТ наведені в частині Д. "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о у графі 6). Якщо причиною переривання або заміни схеми

АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з кодом 6, вказується код побічних ефектів (коди побічних ефектів надані в частині Д. "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о під цифрою 9).

11. У частині В. "Епікриз" наводиться інформація щодо причини зняття з обліку ВІЛ-інфікованої особи та цифровим способом вказується дата: число, місяць та рік:

переведений(а), зазначити до якого закладу та дату виписки;

не звертається (

>12 місяців), дата останнього візиту;

помер(ла), дата смерті.

12. У частині Г. "Результати спостереження та лабораторних досліджень" відмічається інформація про стан пацієнта на день відвідування (далі - візит).

12.1. У кожному рядку при заповненні таблиці частини Г вказуються:

12.1.1. У графі 1 - цифровим способом дата візиту.

12.1.2. У графі 2 - дата наступного (запланованого) візиту.

12.1.3. У графі 3 - вага хворого в кілограмах.

12.1.4. У графі 4 - зріст у сантиметрах (тільки для дітей).

12.1.5. У графі 5 - клінічна стадія захворювання відповідно до клінічної класифікації стадій ВІЛ-інфекції у дорослих, дітей та підлітків, наведеної в клінічних протоколах.

12.1.6. У графах 6, 7 - результати дослідження з визначення кількості СД4: у графі 6 в абсолютних числах, кл/мкл, та у графі 7 у відсотках.

12.1.7. У графі 8 - результати дослідження з визначення вірусного навантаження в абсолютних числах, у РНК коп/мл.

12.1.8. У графі 9 - комбінація препаратів, яка складається з міжнародних непатентованих найменувань препаратів відповідно до клінічних протоколів.

12.1.9. У графах 10, 11 - при вагітності зазначається у графі 10 термін у тижнях, у графі 11 - схема проведення ППМД, яка складається з міжнародних непатентованих найменувань препаратів відповідно до клінічних протоколів.

12.1.10. У графі 12 - код прихильності (код 2 - В, Н), у випадку низької прихильності вказати код причини Н (прихильність 2).

12.1.11. У графі 13 - код функціонального статусу (код 1 - Р, А, Л).

12.1.12. У графі 14 - код статусу споживача ін'єкційних наркотиків (код 4 - С1 - С5).

12.1.13. У графі 15 - код туберкульозного статусу (код 3 - Т1 - Т8).

12.1.14. У графі 16 - код статусу вірусного гепатиту (код 5 - Г1 - Г14).

13. У частині Д. "Пояснення до кодів" надаються пояснення до кодів, які використовуються для заповнення форми N 030-5/о:

13.1. Цифрою 1 позначені коди функціонального статусу пацієнта (далі - функціональний статус 1): Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

13.2. Цифрою 2 позначені коди щодо прихильності хворого до лікування (далі - прихильність 2): В - висока, прихильність понад 95 %; Н - низька, прихильність 95 % та менше. Якщо прихильність до лікування низька (Н) поруч з Н в дужках вказується код-номер цієї причини: 1 - активне (систематичне) зловживання алкоголем та/або активне вживання психоактивних речовин; 2 - неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 - проблеми з відвідуванням закладу охорони здоров'я або отриманням препаратів пацієнтом; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти, депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова пацієнта, у тому числі через вагітність; 8 - релігійні переконання; 9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 - інше.

13.3. Цифрою 3 позначені коди туберкульозного статусу пацієнта (далі - ТБ статус 3): Т1 - не потребує лікування або профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ; Т4 - позалегеневий ТБ; Т5 - завершив курс лікування ТБ; Т6 - потребує профілактики ТБ; Т7 - отримує профілактику ТБ або отримав її протягом поточного року.

13.4. Цифрою 4 позначені коди щодо статусу споживача ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус 4): С1 - заперечує вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С2 - не заперечує вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом у минулому, але заперечує вживання на даний час; С3 - не заперечує епізодичне вживання

психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії.

13.5. Цифрою 5 позначені коди статусу вірусного гепатиту у пацієнта (далі - ВГ статус 5): Г1 - статус невідомий; Г2 - не інфікований вірусним гепатитом B та C; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з приводу гепатиту C; Г6 - отримав курс противірусного лікування гепатиту C; Г7 - інфікований вірусом гепатиту B; Г8 - активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г9 - отримує лікування з приводу гепатиту B; Г10 - вакцинований проти гепатиту B; Г11 - інфікований вірусом гепатиту B, активний вірусний гепатит C; Г12 - інфікований вірусом гепатиту C, активний вірусний гепатит B; Г13 - інфікований вірусом гепатиту B та C; Г14 - активний вірусний гепатит B та C.

13.6. Цифрою 6 позначені коди причин переривання АРТ, які поділяються на медичні та немедичні (далі - причини переривання АРТ 6) медичні: ТОКС - токсичність; немедичні: ПРИХ - низька прихильність (вказати причину Н прихильність 2); ВІДМ - самостійна відмова пацієнта від лікування; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні причини.

13.7. Цифрою 7 позначені коди причин припинення АРТ (далі - причини припинення АРТ 7): ПОМЕР - смерть пацієнта; ПЕРЕВОД - переведення в інший заклад охорони здоров'я; СТОП - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 12 місяців (без АРТ) або понад 3 місяці (на АРТ).

13.8. Цифрою 8 позначені коди причин заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го рядів (далі - причини заміни препаратів АРТ 8): А - токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г - туберкульоз; Д - відсутність антиретровірусних препаратів на складі; Е - інше.

У випадку, коли причиною заміни препаратів АРТ є токсичність, в дужках поруч з А вказується код побічних ефектів (код 9 - 1 - 18).

13.9. Цифрою 9 позначені коди побічних ефектів антиретровірусних препаратів, які надалі можуть стати причиною заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го та 3-го рядів або причиною переривання АРТ (далі - побічні ефекти АРТ 9): 1 - нудота; 2 - блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 - підвищення показників аланінамінотрансфераза; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 - депресія; 10 - порушення з боку центральної нервової системи; 11 - периферійна нейропатія; 12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 - ліподистрофія; 14 - синдром гіперчутливості; 15 - лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 - інше.

13.10. Цифрою 10 позначені коди причин зміни схеми АРТ через неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-й ряд та з 2-го ряду на 3-й ряд (далі - причини зміни схем АРТ через неефективність 10): Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл - клінічні.

14. Форма N 030-5/о є основним обліковим документом для заповнення форми N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" та використовується для складання звітності за формою N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ____ місяць 20_ року", формою N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за ____ місяць 20__ року" та формою N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік".

15. Форма N 030-5/о зберігається у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, проводять АРТ протягом 5 років після зняття пацієнта з обліку.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 3

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров'я,

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма,

Код за ЄДРПОУ                                                           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 510-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

Журнал реєстрації пацієнтів,

які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

I. Пояснення до кодів

Функціональний статус 1

Прихильність 2

Причини переривання антиретровірусної терапії 3

Схеми антиретровірусної терапії 4

Вірусне навантаження 5

Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності;

А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування;

Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги

В - високий рівень, прихильність понад 95 %

Н - низький рівень, прихильність 95 % та менше

МЕДИЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ - переривання з медичних причин

НЕМЕДИЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ - переривання з немедичних причин

ПОМЕР - смерть пацієнта

ПЕРЕВЕДЕНО - переведений в інший заклад

1а - стартова схема АРТ

1б - замінена схема АРТ першого ряду

2а - перша схема АРТ

2 ряду

2б - замінена схема АРТ

2 ряду

3 - схема АРТ 3 ряду

вр - визначальний рівень

нр - невизначальний рівень

II. Зміст

з/п

Назва когорти

Сторінка

з/п

Назва когорти

Сторінка

Реєстрація пацієнтів на АРТ. КОГОРТА: місяць _________ рік _____

Таблиця 1000

* Заповнюється відповідно до пункту 7.5 Інструкції щодо заповнення форми N 510-3/о

Реєстрація пацієнтів на АРТ. КОГОРТА: місяць _________ рік _____

Таблиця

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 795/21108

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

2. Форма N 510-3/о заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД особами та проводять антиретровірусну терапію.

3. Форма N 510-3/о заповнюється лікарем або медичною сестрою.

4. У формі N 510-3/о зазначається кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які отримують антиретровірусну терапію (далі - АРТ). На одного пацієнта заповнюється один рядок.

5. Форма N 510-3/о заповнюється на підставі даних форми N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою".

6. На сторінці 2 зазначаються пояснення до кодів.

6.1. Цифрою 1 зазначаються коди функціонального статусу пацієнта (далі - функціональний статус 1): Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці,

здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

6.2. Цифрою 2 зазначаються коди прихильності хворого до лікування (далі - прихильність 2): В - висока, прихильність понад 95 %; Н - низька, прихильність 95 % та менше.

6.3. Цифрою 3 зазначаються коди причин переривання АРТ: "медичне переривання" - припинили АРТ з медичних причин, "немедичне переривання" - припинили АРТ з немедичних причин; "помер" - смерть пацієнта; "переведено" - переведений в інший заклад.

7. У формі N 510-3/о заповнюються найменування когорти та номери сторінок, на яких зроблено запис про цю когорту. Форма N 510-3/о повинна бути пронумерована, прошнурована та скріплена печаткою закладу охорони здоров'я, засвідчена підписом головного лікаря.

8. До найменування таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ. Когорта: місяць ________ рік ___" вноситься найменування когорти. Когорта - це група ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2009, КВІ 2010). Запис про кожну нову когорту розпочинають на новій сторінці. На одну когорту може заповнюватися декілька сторінок залежно від кількості осіб, які розпочали лікування в цій когорті. У кожному календарному році щомісяця незалежно від кількості осіб, які розпочинають АРТ, формується 12 когорт. У випадку, коли протягом наступного місяця неможливо сформувати когорту в зв'язку з відсутністю пацієнтів, які б розпочали АРТ в цьому закладі охорони здоров'я, в Журналі залишають місце для цієї когорти на випадок реєстрації пацієнтів, які розпочали лікування в іншому лікувальному закладі в цій когорті та будуть переведені для продовження АРТ в цей заклад охорони здоров'я. Всі пацієнти, які знаходяться на АРТ, при переведенні до іншого закладу охорони здоров'я потрапляють до складу тієї когорти, в якій розпочали лікування, незалежно від дати переводу. У випадку поновлення АРТ, після її припинення або переривання на будь-який термін пацієнти залишаються в складі тієї когорти, в якій розпочинали лікування, незалежно від терміну переривання. Таблиця 1000 розміщена на 2-х сторінках.

8.1. У рядках 1 - 7 таблиці 1000 зазначається інформація щодо реєстрації пацієнта.

8.2. У графі 1 зазначається порядковий номер пацієнта в когорті.

8.3. У графі 2 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік початку АРТ.

8.4. У графі 3 зазначається індивідуальний номер або код пацієнта, який присвоюється пацієнту в закладі охорони здоров'я. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових знаків, так і з літер. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

8.5. У графі 4 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта за його згодою повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім'я).

8.6. У графі 5 зазначаються цифровим способом число, місяць, рік народження пацієнта.

8.7. У графі 6 "дорослий" знаком "Х" зазначаються пацієнти віком від 18 років і старші.

8.8. У графі 7 зазначається прописними буквами стать пацієнта.

8.9. У графах 8 - 11 таблиці 1000 зазначається статус пацієнта на початок АРТ.

8.10. У графі 8 зазначається початкова схема АРТ 1-го ряду, яку пацієнту призначають з першого дня лікування АРВ-препаратами. Схема АРТ складається з міжнародних непатентованих назв препаратів відповідно до Клінічного протоколу (наприклад: AZT + 3TC + EFV).

8.11. У графі 9 кодом зазначається функціональний статус 1 пацієнта: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л -

фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

8.12. У графі 10 кодом зазначається рівень вірусного навантаження 5: вр - визначальний рівень вірусного навантаження, нр - невизначальний рівень вірусного навантаження.

8.13. У графі 11 зазначається цифровим способом абсолютна кількість клітин СД4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (процент) для дітей до 5 років.

8.14. У графах 12 - 64 таблиці 1000 зазначаються дані, які забезпечують моніторинг стану здоров'я пацієнта у часі, шляхом систематичного спостереження за ефективністю АРТ (моніторинг лабораторних показників, функціонального стану пацієнта), за токсичними ефектами АРВ-препаратів, за прихильністю, за причинами заміни АРВ-препаратів у схемах, за причинами переривання лікування тощо.

8.15. У графах 12 - 17, 21 - 26, 30 - 33, 37 - 40, 44 - 47, 51 - 54, 58 - 61 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження для пацієнта, який продовжує лікування АРВ-препаратами, цифровим кодом зазначається схема антиретровірусної терапії, яку отримує пацієнт на кінець місяця, через косу лінію прописується код прихильності до антиретровірусної терапії: В - висока, прихильність понад 95 %; Н - низька, прихильність 95 % та менше.

У кодуванні схем АРТ 4 цифри вказують на ряд терапії для кожного окремого пацієнта: 1 - схема АРТ першого ряду, 2 - схема АРТ другого ряду, 3 - схема АРТ третього ряду. Літери "а" та "б" вказують, чи відбувалась заміна антиретровірусного препарату в межах одного ряду АРТ.

Таким чином, будь-яка стартова схема АРТ позначається 1а.

Замінена схема АРТ першого ряду - 1б.

Перша схема АРТ 2 ряду - 2а.

Замінена схема АРТ 2 ряду - 2б.

Схема АРТ 3 ряду - 3.

Для пацієнта, який перервав прийом АРВ-препаратів з різних причин або вибув зі складу когорти з причин переведення до іншого ЛПЗ для продовження лікування чи у зв'язку зі смертю, у цих графах кодом зазначається причина переривання АРТ: "медичне переривання" - припинили АРТ з медичних причин, "немедичне переривання" - припинили АРТ з немедичних причин; "помер" - смерть пацієнта; "переведення" - переведений в інший заклад.

8.16. У графах 18, 27, 34, 41, 48, 55, 62 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження кодом зазначається функціональний статус пацієнта: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

8.17. У графах 19, 28, 35, 42, 49, 56, 63 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження кодом зазначається рівень вірусного навантаження: вр - визначальний рівень, нр - невизначальний рівень.

8.18. У графах 20, 29, 36, 43, 50, 57, 64 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження зазначається цифровим способом абсолютна кількість СД4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (процент) для дітей до 5 років.

9. Форма N 510-3/о має бути заповнена чітко і розбірливо, не допускається наявність не заповнених рядків та граф.

10. Форма N 510-3/о зберігається протягом 5 років після закінчення у закладі охорони здоров'я.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 4

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма,

Код за ЄДРПОУ                                                           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 510/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

КНИГА

складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей

у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам

Відповідальна особа _____________________________________________

(П. І. Б.)

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

Зміст

N з/п

Найменування лікарського засобу

(повне торгове найменування, форма випуску)

Сторінка

N з/п

Найменування лікарського засобу

(повне торгове найменування, форма випуску)

Сторінка

1. Найменування лікарського засобу ______________________________________________________

(повне торгове найменування, форма випуску)

6. Виробник _____________________________________________

2. Міжнародне непатентоване найменування _______________________________________________

7. Реєстраційне посвідчення _______________, дійсне до _________

(номер, дата)

3. Серія _____________ 4. Термін придатності ________________ 5. Одиниця виміру ______________

(таблетки, упаковки, флакони тощо)

8. Сертифікат якості ________________________________________

(номер, дата)

9. Ціна за одиницю виміру _____________

Таблиця 1000

Документ про розподіл (видавець, номер, дата)

Надійшло

Видано

Залишок

дата

постачальник, номер і дата документа

кількість

дата

кількість

кому видано

заклад охорони здоров'я, відділення або структурний підрозділ закладу охорони здоров'я

назва, номер і дата документа

Оборот за _______ місяць _________________

(підпис гол. бухгалтера)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 796/21109

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510/о "Книга складського обліку лікарських засобів, молочних сумішей у закладах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" (далі - форма N 510/о).

2. Форма N 510/о заповнюється закладами охорони здоров'я державної та комунальної власності, які отримують медикаменти: антиретровірусні препарати, препарати для лікування та

профілактики опортуністичних інфекцій (далі - лікарські засоби), молочні суміші для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД особам.

3. Форма N 510/о ведеться окремо залежно від джерел фінансування. Допускається окреме ведення форми N 510/о з метою використання (для антиретровірусної терапії, для післяконтактної профілактики, для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), за найменуваннями лікарських засобів.

4. Форма N 510/о заповнюється відповідальною особою, що відповідає за зберігання та видачу лікарських засобів зі складу закладу охорони здоров'я.

5. Форма N 510/о повинна бути пронумерована, прошнурована та підписана головним бухгалтером закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

6. Форма N 510/о заповнюється при кожному надходженні та видачі лікарських засобів, молочних сумішей.

7. На одній сторінці обліковується один лікарський засіб з однаковим торговим найменуванням, формою випуску, серією препарату, терміном придатності, реєстраційним посвідченням, сертифікатом якості, ціною тощо.

8. Для обліку одного лікарського засобу можна залишити декілька сторінок. У випадку закінчення сторінки зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено на сторінку N ___". У разі початку нової сторінки заповнювати пункти 1 - 9 повністю.

9. У змісті форми N 510/о зазначаються найменування лікарського засобу (повне торгове найменування, форма випуску) та номери сторінок, на яких обліковується цей лікарський засіб.

10. У рядку 1 зазначаються повне торгове найменування лікарського засобу, молочної суміші, форма випуску відповідно до прибуткового документа.

10.1. У рядку 2 зазначається міжнародне непатентоване найменування лікарського засобу, молочної суміші.

10.2. У рядку 3 зазначається серія отриманого лікарського засобу, молочної суміші.

10.3. У рядку 4 зазначається термін придатності отриманого лікарського засобу, молочної суміші.

10.4. У рядку 5 словами прописується одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон), молочної суміші (коробка) відповідно до прибуткового документа.

10.5. У рядку 6 зазначаються виробник та країна виробника отриманого лікарського засобу, молочної суміші.

10.6. У рядку 7 зазначаються номер та дата реєстраційного посвідчення на лікарський засіб, молочну суміш та термін його (її) дії придатності.

10.7. У рядку 8 зазначаються номер та дата сертифіката якості на лікарський засіб, молочну суміш.

10.8. У рядку 9 зазначається ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу, молочної суміші відповідно до прибуткового документа.

11. У графі 1 таблиці 1000 зазначаються найменування документа про розподіл (наказ, лист тощо), видавець, номер та дата цього документа.

11.1. У графі 2 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік надходження лікарського засобу.

11.2. У графі 3 зазначаються найменування постачальника, яке вказане в прибутковому документі, номер і дата цього прибуткового документа.

11.3. У графі 4 зазначається цифровим способом кількість лікарського засобу, молочної суміші, який(а) надійшов(ла).

11.4. У графі 5 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік видачі лікарського засобу, молочної суміші.

11.5. У графі 6 зазначається цифровим способом кількість лікарського засобу, молочної суміші, який(у) видано.

11.6. У графі 7 зазначається заклад охорони здоров'я або структурний підрозділ закладу охорони здоров'я, якому видано лікарський засіб, молочну суміш.

11.7. У графі 8 зазначаються номер та дата видаткового документа.

11.8. У графі 9 зазначається цифровим способом кількість лікарського засобу, молочної суміші, яка залишилася після видачі.

11.9. У кінці кожного місяця, у наступному рядку після останньої проведеної операції за цей місяць, у графах з кількісним виразом, які відповідають графам 4, 6, 9, робиться сумарний підрахунок кількості лікарського засобу у вигляді "Оборот за місяць" та підписується головним бухгалтером. У цих графах незалежно від одиниць виміру поруч з кількісним сумарним підрахунком лікарського

засобу в дужках прописуються цілі упаковки (флакони, коробки тощо), а через кому зазначається кількість таблеток (капсул, мл, мг тощо) від неповної упаковки (флакону, коробки тощо). Кількість рядків визначається кількістю здійснених операцій за місяць.

12. Термін зберігання форми N 510/о після закінчення 3 роки. Форма N 510/о зберігається в закладі охорони здоров'я.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 5

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма,

Код за ЄДРПОУ                                                           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 510-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

ЖУРНАЛ

обліку лікарських засобів, молочних сумішей

у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я,

що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам

(повне найменування структурного підрозділу закладу охорони здоров'я)

Відповідальна особа _____________________________________________

(П. І. Б.)

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

Зміст

N з/п

Найменування лікарського засобу

(повне торгове найменування, форма випуску)

Сторінка

N з/п

Найменування лікарського засобу

(повне торгове найменування, форма випуску)

Сторінка

1. Найменування лікарського засобу __________________________________________

(повне торгове найменування, форма випуску)

3. Одиниця виміру ________________________________

(таблетки, упаковки, флакони)

2. Міжнародне непатентоване найменування __________________________________

Таблиця 1000

Документ про розподіл (найменування, видавець, номер, дата)

Надійшло

Видано

Залишок

дата

постачальник, номер і дата документа

кількість

серія, термін придатності

дата

кількість

кому видано

код або індивідуальний номер хворого

номер медичної карти стаціонарного/

амбулаторного хворого

підпис хворого

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 797/21110

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-1/о "Журнал обліку лікарських засобів, молочних сумішей у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим особам" (далі - форма N 510-1/о).

2. Форма N 510-1/о заповнюється відділеннями і кабінетами закладів охорони здоров'я державної та комунальної власності, які отримують медикаменти: антиретровірусні препарати, препарати для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій (далі - лікарські засоби), молочні суміші тощо для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД особам.

3. Форма N 510-1/о ведеться окремо залежно від джерел фінансування. Допускається окреме ведення форми N 510-1/о залежно від мети використання (для антиретровірусної терапії, для післяконтактної профілактики, для профілактики передачі ВІЛ від

матері до дитини, для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій тощо).

4. Форма N 510-1/о ведеться особою, відповідальною за зберігання та видачу лікарських засобів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров'я.

5. Форма N 510-1/о повинна бути пронумерована, прошнурована та скріплена, підписана керівником закладу та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

6. Форма N 510-1/о заповнюється при кожному надходженні та видачі лікарських засобів, молочних сумішей.

7. На одній сторінці обліковується один лікарський засіб з однаковою торговою назвою та формою випуску незалежно від серії препарату, терміну придатності тощо.

8. Для обліку одного лікарського засобу можна залишити декілька сторінок, у випадку закінчення сторінки або сторінок зробити перенос на іншу, при цьому вказати: "Перенесено на сторінку N ___". У разі початку нової сторінки заповнювати графи 1 - 3 повністю.

9. У формі N 510-1/о заповнюється зміст, де зазначаються найменування лікарського засобу (повна торгова назва, форма випуску) та номери сторінок, на яких обліковується цей лікарський засіб.

10. У рядку 1 зазначається повне торгове найменування лікарського засобу (АРВ-препарату, препаратів для лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), молочних сумішей та його форма випуску відповідно до прибуткового документа.

11. У рядку 2 зазначається міжнародне непатентоване найменування лікарського засобу.

12. У рядку 3 словами зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон) відповідно до прибуткового документа.

13. У таблиці 1000:

13.1. У графі 1 зазначаються найменування документа про розподіл (наказ, лист), видавець, дата та номер цього документа.

13.2. У графі 2 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік надходження лікарського засобу.

13.3. У графі 3 зазначаються найменування постачальника, яке вказане в прибутковому документі, номер і дата прибуткового документа.

13.4. У графі 4 зазначається цифровим способом кількість лікарського засобу, який надійшов.

13.5. У графі 5 зазначаються серія та термін придатності лікарського засобу, який надійшов.

13.6. У графі 6 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік видачі лікарського засобу.

13.7. У графі 7 зазначається цифровим способом кількість лікарського засобу, який видано.

13.8. У графі 8 зазначається код (перші три букви прізвища та перші букви імені і по батькові) або індивідуальний номер хворого, якому було видано лікарський засіб.

13.9. У графі 9 зазначається номер "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о) або "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о).

13.10. У графі 10 ставиться підпис хворого, який отримав лікарський засіб, або підпис довіреної контактної особи, що отримала лікарський засіб, який призначений для хворого, про що робиться запис до форми N 025/о або форми N 003/о.

13.11. У графі 11 зазначається цифровим способом кількість лікарського засобу, яка залишилася після видачі.

14. Термін зберігання форми N 510-1/о після закінчення - 3 роки. Форма N 510-1/о зберігається у закладі охорони здоров'я.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 6

Звітність

Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам

за ______________ місяць 20__ року

Подають

Терміни

подання

1. Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом.

2. Головні лікарі Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, завідуючий Центром лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" забезпечують подання зведеного звіту до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України"

До 5 числа наступного

місяця

до 15 числа наступного

місяця

Форма N 56

(місячна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

За погодженням з

Держстатом

України

Респондент:

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ

Розділ I. ВІЛ-інфіковані особи, які отримують та потребують антиретровірусну терапію

Таблиця 1000

Найменування

Номер рядка

Кількість осіб, які отримують антиретровірусну терапію

Кількість осіб, які потребують, але не отримують антиретровірусну терапію

Загальна кількість осіб, які потребують та отримують антиретровірусну терапію

Усього,

у тому числі:

дорослі від 18 років і старші, усього:

з них: чоловіки

2.1

жінки

2.2

діти віком 0 - 18 років, усього:

з них: чоловіки

3.1.1

жінки

3.1.2

у тому числі:

діти віком 0 - 3 років включно

3.2.1

діти віком 4 - 10 років включно

3.2.2

діти віком 11 - 14 років включно

3.2.3

діти віком 15 - 18 років

3.2.4

Кількість осіб зі статусом активний туберкульоз

Кількість осіб зі статусом активний споживач ін'єкційних наркотиків

Розділ II. ВІЛ-інфіковані особи, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування

Таблиця 2000

Схеми антиретровірусної терапії

Номер рядка

Кількість осіб, які отримують антиретровірусну терапію

Всього

державний бюджет

глобальний фонд

інші (вказати)

Загальна кількість дорослих та дітей на антиретровірусній терапії

у тому числі:

отримують схеми антиретровірусної терапії 1-го ряду, усього

у тому числі:

дорослі віком від 18 років і старші

з них за схемами:

(вказати)

у тому числі:

діти віком 0 - 18 років

з них за схемами:

(вказати)

отримують схеми антиретровірусної терапії 2-го ряду, всього

у тому числі:

дорослі віком від 18 років і старші

з них за схемами:

(вказати)

у тому числі:

діти віком 0 - 18 років

з них за схемами:

(вказати)

отримують схеми антиретровірусної терапії 3-го ряду, усього

у тому числі:

дорослі віком від 18 років і старші

з них за схемами:

(вказати)

діти віком 0 - 18 років

з них за схемами:

(вказати)

(дата)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б. керівника закладу)

(підпис)

(П. І. Б. виконавця)

Телефон ________________,

факс _____________,

електронна пошта __________________

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 798/21111

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20__ року"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___місяць 20__ року" (далі - форма N 56).

2. Форму N 56 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. У формі N 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:

отримують АРТ;

потребують АРТ;

отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування.

Інформація передбачає дані стосовно статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком 0 - 3 роки включно, діти віком 4 - 10 років включно, діти віком 11 - 14 років включно та діти віком 15 - 18 років, дорослі); розподілу пацієнтів за статусами: активний туберкульоз, активний споживач ін'єкційних наркотиків; за режимами АРТ: схеми 1-го, 2-го, 3-го рядів; за джерелами фінансування.

4. У закладах охорони здоров'я або структурних підрозділах закладів охорони здоров'я, що здійснюють тільки диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими, заповнюють розділ I. "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують та потребують АРТ" у частині про кількість осіб, які потребують АРТ.

5. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі N 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені таким чином: діти віком 0 - 3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4 - 10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11- 14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15-18 років.

6. Форма N 56 складається станом на кінець кожного місяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я або їх структурних підрозділів, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводять АРТ.

8. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"; N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (далі - форма N 510-3/о); N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

9. У формі N 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

10. У кінці форми N 56 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 56 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

11. У розділі I таблиці 1000 "ВІЛ-інфіковані особи, які отримують та потребують АРТ" відображається кількість осіб, які отримують та потребують АРТ.

11.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб. Дані рядка 1 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2 та 3.

11.2. У рядку 2 за всіма графами зазначається загальна кількість дорослих від 18 років і старше. Дані рядка 2 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2.1 та 2.2.

11.3. У

рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків від 18 років і старше.

11.4. У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок від 18 років і старше.

11.5. У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0 - 18 років.

Дані рядка 3 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 3.1.1 та 3.1.2.

Дані рядка 3 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 3.2.1 - 3.2.4.

11.6. У рядку 3.1.1 зазначаються дані про кількість дітей віком 0 - 18 років чоловічої статі.

11.7. У рядку 3.1.2 зазначаються дані про кількість дітей віком 0 - 18 років жіночої статі.

11.8. У рядку 3.2.1 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 0 - 3 років включно.

11.9. У рядку 3.2.2 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4 - 10 років включно.

11.10. У рядку 3.2.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11 - 14 років включно.

11.11. У рядку 3.2.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15 - 18 років.

11.12. У рядку 4 із загальної кількості осіб, вказаних у рядку 1, за кожною із граф зазначають число осіб зі статусом "активний туберкульоз" (далі - ТБ). Інформація наводиться за даними форм N 025/о та N 030-5/о. У позначеннях до кодів у формі N 030-5/о статусу активний ТБ відповідають коди: Т3 - легеневий ТБ; Т4 - позалегеневий ТБ.

11.13. У рядку 5 із загальної кількості осіб, вказаних в рядку 1, за кожною із граф зазначають кількість осіб зі статусом активний споживач ін'єкційних наркотиків. Інформація наводиться за даними форм N 025/о та N 030-5/о. У позначеннях до кодів у формі N 030-5/о статусу активний споживач ін'єкційних наркотиків відповідають коди: С3 - не заперечує епізодичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії.

11.14. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують АРТ. Дані отримують з форми N 510-3/о. Дані таблиці 1000, рядка 1, графи 1 повинні дорівнювати даним таблиці 2000, рядка 1, графи 4.

11.15. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які потребують, але не отримують АРТ. Дані отримують з форми N 030-5/о.

11.16. У графі 3 за всіма рядками зазначається загальна кількість осіб, які отримують АРТ та які потребують, але не отримують АРТ. Дані графи 3 повинні збігатися із підсумком даних граф 1, 2 за всіма рядками.

12. У розділі II таблиці 2000 "ВІЛ-інфіковані особи, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до 1-го, 2-го, 3-го рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0 - 18 років.

12.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами 1-го, 2-го, 3-го рядів. Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 2, 7, 12 за всіма графами. Дані таблиці 2000, рядка 1, графи 4 повинні дорівнювати даним таблиці 1000, рядка 1, графи 1.

12.2. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 2 мають збігатися із підсумком даних рядків 3 та 5 за всіма графами.

12.3. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 3 мають збігатися із підсумком даних рядка 4 за всіма графами.

12.4. У рядку 4 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 1-го ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старше. Підсумок даних рядка 4 має збігатися з даними рядка 3 за всіма графами.

12.5. У рядку 5 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 5 мають збігатися із підсумком даних рядка 6 за всіма графами.

12.6. У рядку 6 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 1-го ряду, які отримують діти віком 0 - 18 років. Підсумок даних рядка 6 має

збігатися з даними рядка 5 за всіма графами.

12.7. У рядку 7 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 7 мають збігатися із підсумком даних рядків 8 та 10 за всіма графами.

12.8. У рядку 8 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старше, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 8 мають збігатися із підсумком даних рядка 9 за всіма графами.

12.9. У рядку 9 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 2-го ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старше. Підсумок даних рядка 9 має збігатися з даними рядка 8 за всіма графами.

12.10. У рядку 10 за всіма графами зазначається кількість дітей 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 10 мають збігатися із підсумком даних рядка 11 за всіма графами.

12.11. У рядку 11 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 2-го ряду, які отримують діти 0 - 18 років. Підсумок даних рядка 11 має збігатися з даними рядка 10 за всіма графами.

12.12. У рядку 12 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 12 мають збігатися із підсумком даних рядків 13 та 15 за всіма графами.

12.13. У рядку 13 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 18 років і старше, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 13 мають збігатися із підсумком даних рядка 14 за всіма графами.

12.14. У рядку 15 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 15 мають збігатися із підсумком даних рядка 16 та доданих рядків за всіма графами.

12.15. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

12.16. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти Глобального фонду.

12.17. У графі 3 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за інші кошти (якщо такі мають місце).

12.18. У графі 4 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ. Дані стовпчика 4 мають збігатися із підсумком даних граф 1, 2, 3 за всіма рядками.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 7

Звітність

Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців,

за ____________ місяць 20___ року

Подають

Терміни

подання

до 5 числа наступного

місяця

до 15 числа наступного

місяця

Форма N 57

(місячна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

За погодженням з

Держстатом

України

Респондент:

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ

Розділ I. Дорослі та діти, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті _________ місяць _____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24, 36 ... місяців

Таблиця 1000

Контингент когорти

Номер

рядка

Термін антиретровірусної терапії в когорті

0 міс.

6 міс.

12 міс.

24 міс.

36 міс.

Кількість осіб, які почали антиретровірусну терапію у цьому закладі охорони здоров'я

Кількість осіб, які були переведені з іншого закладу охорони здоров'я

Кількість осіб, які були переведені до іншого закладу охорони здоров'я

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб у когорті (склад когорти), усього,

у тому числі:

отримують антиретровірусну терапію, усього

4.1

з них:

початкову схему 1-го ряду

4.1.1

замінену схему 1-го ряду

4.1.2

схему 2-го ряду

4.1.3

схему 3-го ряду

4.1.4

померли

4.2

перервали антиретровірусну терапію, усього

4.3

з них:

з немедичних причин

4.3.1

з медичних причин

4.3.2

Кількість осіб, обстежених на СД4, усього

з них:

кількість осіб із СД4 більше 350 кл/мкл (діти: до 12 міс.

> 25 %, 12 - 35 міс.

> 20 %, 36 міс. і старші

> 15 %)

5.1

Кількість осіб, обстежених на вірусне навантаження, усього

з них:

кількість осіб з невизначальним рівнем вірусного навантаження

6.1

Кількість осіб з визначеним функціональним статусом, усього

у тому числі:

Р - фізична активність необмежена

7.1

А - фізична активність обмежена

7.2

Л - фізична активність значно обмежена

7.3

Кількість осіб з визначеною прихильністю, усього

у тому числі:

з високою (В)

8.1

з низькою (Н)

8.2

(дата)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

(підпис)

(П. І. Б. виконавця)

Телефон ________________,

факс _____________,

електронна пошта __________________

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 799/21112

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за ____________ місяць 20___ року"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за ____________ місяць 20__ року" (місячна) (далі - форма N 57).

Форму N 57 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

2. Термін, що застосовується:

3. Форма N 57 - це когортний звіт, який оцінює АРТ. У найменуванні розділу I прописується найменування когорти. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2009, КВІ 2010).

4. У формі N 57 зазначається інформація про функціональний стан пацієнтів, який позначається як функціональний статус Р, А, Л та умовно визначається ступенем активності та працездатності. Функціональний статус: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

Прихильність до АРТ лікування:

високий рівень (В), прихильність понад 95 %;

низький рівень (Н), прихильність 95 % та менше.

5. Оцінка лікування в когорті проводиться через 6, 12, 24, 36 ... місяців після початку АРТ.

6. Форма N 57 заповнюється та подається з наростаючим підсумком за когортами, які розпочали лікування 6, 12, 24, 36 ... місяців тому, відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форма N 57 заповнюється та подається щомісяця з оцінкою лікування різних когорт, термін лікування яких на звітний місяць становить 6, 12, 24, 36 ... місяців, до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України" відповідальною особою підпорядкованого закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

8. Форму N 57 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

9. В адресній частині форми N 57 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу, код за ЄДРПОУ.

10. У кінці форми N 57 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 57 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

11. У таблиці 1000 розділу I. "Дорослі та діти, які розпочали АРТ у когорті ____ місяць ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24, 36 ... місяців" зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ в когорті 6, 12, 24, 36 ... місяців тому, які отримують схеми АРТ 1-го ряду, замінені схеми АРТ 1-го ряду, схеми АРТ 2-го ряду, схеми АРТ 3-го ряду, функціонального статусу прихильності до лікування, кількості осіб, що були переведені до інших лікувально-профілактичних закладів, перервали лікування або померли. Також відображаються кількість осіб, обстежених на

СД4, і вірусне навантаження (далі - ВН).

11.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров'я. Дані в рядку 1 за графами 2, 3, 4, 5 мають збігатися з даними графи 1.

11.2. У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що були переведені з іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

11.3. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що були переведені до іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

11.4. У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, яка визначає склад когорти на кінець звітного періоду. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1, 4.2, 4.3. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1, 2 та без урахування рядка 3.

11.5. У рядку 4.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують отримувати АРТ у когорті. Дані рядка 4.1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4. Дані рядка 4.1 мають збігатися з даними рядків 7 та 8.

11.6. У рядку 4.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ 1-го ряду.

11.7. У рядку 4.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ 1-го ряду.

11.8. У рядку 4.1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ 2-го ряду.

11.9. У рядку 4.1.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які отримують АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ 3-го ряду.

11.10. У рядку 4.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість у когорті, які померли.

11.11. У рядку 4.3 із загального числа ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ з будь-якої причини на кінець звітного періоду, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

11.12. У рядку 4.3.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які перервали АРТ у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3), за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ у когорті з немедичних причин, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

11.13. У рядку 4.3.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які перервали АРТ у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3), за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ у когорті з медичних причин, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

11.14. У рядку 5 за всіма графами зазначають кількість осіб в когорті, обстежених на СД4.

11.15. У рядку 5.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які обстежені на СД4 у когорті на кінець звітного періоду (рядок 5), за всіма графами зазначають кількість осіб, які мають показники СД4 більше 350 кл/мкл (для дітей віком до 12 місяців рівень СД4

> 25 %, віком 12 - 35 місяців СД4

> 20 %, віком від 36 місяців і старші СД4

> 15 %).

11.16. У рядку 6 за всіма графами зазначається кількість осіб в когорті, обстежених на вірусне навантаження (далі - ВН).

11.17. У рядку 6.1 із

загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які обстежені на ВН у когорті на кінець звітного періоду (рядок 6), за всіма графами зазначається кількість осіб з невизначальним рівнем ВН.

11.18. У рядку 7 за всіма графами зазначається кількість осіб у когорті, яким визначено функціональний статус. Дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 7.1, 7.2, 7.3. Також дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з даними рядка 4.1.

11.19. У рядку 7.1 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом Р. Це особи, у яких фізична активність не обмежена, здатні до виконання праці та повсякденної діяльності.

11.20. У рядку 7.2 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом А. Це особи, у яких фізична активність обмежена, не здатні до виконання праці, не здатні до самообслуговування.

11.21. У рядку 7.3 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті, на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом Л. Це особи, у яких фізична активність значно обмежена, не здатні до самообслуговування, потребують сторонньої допомоги.

11.22. У рядку 8 за всіма графами (окрім графи 1) зазначається кількість осіб у когорті, яким визначена прихильність до АРТ. Дані рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 8.1, 8.2. Також дані рядка 8 за кожною з граф мають відповідати даним рядка 4.1.

11.23. У рядку 8.1 із загальної кількості осіб у когорті з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1), зазначається кількість осіб з високою прихильністю (В). Це особи, у яких прихильність до лікування понад 95 %.

11.24. У рядку 8.2 із загальної кількості осіб у когорті з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) зазначається кількість осіб з низькою прихильністю (Н). Це особи, у яких прихильність 95 % та менше.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 8

Звітність

Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20__ рік

Подають

Терміни

подання

5 січня

10 січня

Форма N 58

(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

21 березня 2012 року N 182

За погодженням з

Держстатом

України

Респондент:

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ

Розділ I. Профілактика та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

(місцезнаходження та найменування закладу охорони здоров'я)

Таблиця 1000

Найменування показника

Номер

рядка

Кількість осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу у звітному році

(код Т7)

Кількість осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році

(коди Т3, Т4, Т5)

Усього ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом

з них: чоловіків

1.1.1

жінок

1.1.2

у тому числі діти віком 0 - 18 років

1.2

У тому числі ВІЛ-інфіковані, які отримують антиретровірусну терапію

1.3

Розділ II. ВІЛ-інфіковані особи, які інфіковані вірусами гепатитів B та C

(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

Таблиця 2000

Найменування показника

Номер

рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб

усього

у тому числі з графи 1 діти віком 0 - 18 років

Кількість осіб, інфікованих вірусом гепатиту C (коди Г3 - Г6)

Кількість осіб з активним гепатитом C, які потребують лікування

(коди Г4, Г11)

Кількість осіб з активним гепатитом C, які отримують та/або отримали лікування гепатиту C (коди Г5, Г6)

Кількість осіб, інфікованих вірусом гепатиту B (коди Г7 - Г9)

Кількість осіб з активним гепатитом B, які потребують лікування (коди Г8, Г12)

Кількість осіб, інфікованих гепатитом B, які отримують АРТ з препаратами TDF/FTC (коди Г7 - Г9)

Кількість осіб, інфікованих гепатитом B, які отримують АРТ з препаратами TDF/3TC (коди Г7 - Г9)

Кількість осіб, щеплених проти гепатиту B (код Г10)

Кількість осіб, інфікованих вірусами гепатитів B та C (код Г13)

Кількість осіб з активними гепатитами B та C (код Г14)

(дата)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

(підпис)

(П. І. Б. виконавця)

Телефон ________________,

факс _____________,

електронна пошта __________________

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

18 травня 2012 р. за N 800/21113

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності

N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20____ рік"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20____ рік" (далі - форма N 58).

2. Форма N 58 заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. Форма N 58 заповнюється лікарем або медичною сестрою.

4. Форма N 58 відображає інформацію щодо профілактики, діагностики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Інформація передбачає дані стосовно статевого (чоловіки, жінки) та вікового (діти віком 0 - 18 років та дорослі) розподілу пацієнтів.

5. Форма N 58 складається за звітний рік та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

6. Форму N 58 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"; N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

7. У Формі N 58 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

8. У кінці форми N 58 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 58 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

9. У таблиці 1000 розділу I. "Профілактика та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів" відображається кількість осіб, які отримують та отримали профілактику та лікування туберкульозу.

9.1. Інформація за всіма графами надається на основі даних графи 15 "Статус ТБ" частини Г. "Результати спостереження та лабораторних досліджень" форми N 030-5/о.

9.2. У рядку 1 за всіма графами наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом. Дані рядка 1 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1.1.1, 1.1.2.

9.3. У рядку 1.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих чоловіків.

9.4. У рядку 1.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих жінок.

9.5. У рядку 1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих дітей віком 0 - 18 років.

9.6. У рядку 1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих, які отримують антиретровірусну терапію.

9.7 У графі 1 за всіма рядками зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу у звітному році (код Т7).

9.8. У графі 2 за всіма рядками зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році (коди Т3, Т4, Т5).

9.9. У рядку 1.3 графи 2 зазначається інформація про загальну кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію та станом на кінець звітного року розпочали лікування туберкульозу незалежно від того, чи було розпочато антиретровірусну терапію до призначення лікування туберкульозу, чи після.

10. У таблиці 2000 розділу II. "ВІЛ-інфіковані особи, які інфіковані вірусами гепатитів B та C за ______ рік" відображається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B, C та потребують, отримують чи отримали лікування з приводу гепатитів B та C.

10.1. Інформація за кожною із граф надається на основі даних графи 16 "Статус ВГ" частини Г. "Результати спостереження та

лабораторних досліджень" форми N 030-5/о відповідно до частини Д. "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о.

10.2. У рядку 1 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту C (коди Г3 - Г6, форма N 030-5/о).

10.3. У рядку 2 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з активним гепатитом C, які потребують лікування (коди Г4, Г11, форма N 030-5/о).

10.4. У рядку 3 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з активним гепатитом С, які отримують та/або отримували лікування гепатиту C (коди Г5, Г6, форма N 030-5/о).

10.5. У рядку 4 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B (коди Г7 - Г9, форма N 030-5/о).

10.6. У рядку 5 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з активним гепатитом B, які потребують лікування (коди Г8, Г12, форма N 030-5/о).

10.7. У рядку 6 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B та отримують антиретровірусну терапію препаратами TDF/FTC (коди Г7 - Г9, форма N 030-5/о).

10.8. У рядку 7 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B та отримують антиретровірусну терапію препаратами TDF/3TC (коди Г7 - Г9, форма N 030-5/о).

10.9. У рядку 8 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які отримали щеплення проти гепатиту B (код Г10, форма N 030-5/о).

10.10. У рядку 9 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C (код Г13, форма N 030-5/о).

10.11. У рядку 10 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які мають активні гепатити B та C (код Г14, форма N 030-5/о).

10.12. У графі 1 за всіма рядками наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб дорослих та дітей віком 0 - 18 років.

10.13. У графі 2 за всіма рядками із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб, вказаних у графі 1, наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих дітей віком 0 - 18 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21.03.2012 N 182

Згода на обробку персональних даних

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

даю згоду _________________________________________ на обробку даних про себе, зазначених у

(найменування закладу охорони здоров'я)

первинній обліковій документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182 "Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції та інструкцій щодо їх заповнення" та на виконання Закону України "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 - 2013 роки".

(дата)

(підпис)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Джерело: Єдиний державний реєстр нормативно-правових актів Міністерства юстиції України · картка акта · текст у реєстрі