Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування

Чинний Наказ · Міністерство охорони здоров'я України · від 14 лютого 2012 р. · № 110

Державна реєстрація: № 661/20974 662/20975 663/20976 664/20977 665/20978 666/20979 667/20980 668/20981 669/20982 670/20983 671/20984 672/20985 673/20986 674/20987 675/20988 676/20989 677/20990 678/20991 679/20992 680/20993 681/20994 682/20995 683/20996 684/20997 685/20998 686/20999 687/21000 688/21001 689/21002 690/21003 691/21004 692/21005 693/21006 694/21007 695/21008 696/21009 697/21010 678/28362 679/28363 від 28 квітня 2012 р.
Внесено до реєстру: 30 травня 2012 р.
Код у реєстрі: 61806/2012

Опубліковано: Офіційний вісник України від 08.06.2012, № 41, ст. 1585

реєстр пациєнтів допомога медична медицина заклади охорони здоров’я заклади медичні пациєнти

Зміст

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.02.2012

м. Київ

N 110

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 661/20974

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування" від 14 лютого 2012 року N 110.

- Форма первинної облікової документації N 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації".

2. Форма первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____".

3. Форма первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення".

4. Форма первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин".

5. Форма первинної облікової документації N 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі".

6. Форма первинної облікової документації N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин".

7. Форма первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження".

8. Форма первинної облікової документації N 066/о "Карта хворого, який вибув із стаціонару, N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 066/о "Карта хворого, який вибув із стаціонару, N ___".

9. Форма первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___".

10. Форма первинної облікової документації N 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів".

11. Форма первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду".

12. Форма первинної облікової документації N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

13. Форма первинної облікової документації N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда".

14. Форма первинної облікової документації N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта".

15. Форма первинної

облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

16. Форма первинної облікової документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

17. Форма первинної облікової документації N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда".

18. Форма первинної облікової документації N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого N ___".

19. Форма первинної облікової документації N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій".

20. Форма первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування".

21. Форма первинної облікової документації N 086/о "Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 086/о "Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)".

22. Форма первинної облікової документації N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого".

23. Форма первинної облікової документації N 028/о "Консультаційний висновок спеціаліста".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 028/о "Консультаційний висновок спеціаліста".

24. Форма первинної облікової документації N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії".

25. Форма первинної облікової документації N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності".

26. Форма первинної облікової документації N 039-5/о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-5/о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)".

27. Форма первинної облікової документації N 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)".

28. Форма первинної облікової документації N 039-8/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-8/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики".

29. Форма первинної облікової документації N 044/о "Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 044/о "Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)".

30. Форма первинної облікової документації N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних

досліджень".

31. Форма первинної облікової документації N 046-1/о "Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 046-1/о "Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури".

32. Форма первинної облікової документації N 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень".

33. Форма первинної облікової документації N 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій".

34. Форма первинної облікової документації N 074/о "Журнал реєстрації амбулаторних хворих".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 074/о "Журнал реєстрації амбулаторних хворих".

35. Форма первинної облікової документації N 088/о "Направлення на МСЕК".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 088/о "Направлення на МСЕК".

36. Форма первинної облікової документації N 095/о "Довідка N ___ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 095/о "Довідка N ___ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад".

37. Форма первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення".

- Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних.

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування — Відповідно до пунктів 4, 9 Положення про Міністерство охорони здоров'я України,…

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.02.2012

м. Київ

N 110

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 661/20974

Відповідно до пунктів 4, 9 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467, та з метою удосконалення обліку в закладах охорони здоров'я

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Форму первинної облікової документації N 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.2. Форму первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.3. Форму первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.4. Форму первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.5. Форму первинної облікової документації N 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.6. Форму первинної облікової документації N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.7. Форму первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.8. Форму первинної облікової документації N 066/о "Карта хворого, який вибув із стаціонару, N ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.9. Форму первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.10. Форму первинної облікової документації N 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.11. Форму первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.12. Форму первинної облікової документації N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.13. Форму первинної облікової документації N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.14. Форму первинної облікової документації N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.15. Форму первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.16. Форму первинної облікової документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.17. Форму первинної облікової документації N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.18. Форму первинної облікової документації N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого N ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.19. Форму первинної облікової документації N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.20. Форму первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.21. Форму первинної облікової документації N 086/о "Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.22. Форму первинної облікової документації N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного

(стаціонарного) хворого" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.23. Форму первинної облікової документації N 028/о "Консультаційний висновок спеціаліста" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.24. Форму первинної облікової документації N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.25. Форму первинної облікової документації N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.26. Форму первинної облікової документації N 039-5/о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.27. Форму первинної облікової документації N 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.28. Форму первинної облікової документації N 039-8/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.29. Форму первинної облікової документації N 044/о "Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.30. Форму первинної облікової документації N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.31. Форму первинної облікової документації N 046-1/о "Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.32. Форму первинної облікової документації N 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.33. Форму первинної облікової документації N 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.34. Форму первинної облікової документації N 074/о "Журнал реєстрації амбулаторних хворих" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.35. Форму первинної облікової документації N 088/о "Направлення на МСЕК" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.36. Форму первинної облікової документації N 095/о "Довідка N ___ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.37. Форму первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.38. Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних.

2. Установити, що персональні дані, які містяться у формах первинної облікової документації, затверджених цим наказом, обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

3. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

3.1. Абзаци другий, третій, шостий, восьмий, дванадцятий, п'ятнадцятий, шістнадцятий, двадцятий, тридцять шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів" виключити.

3.2. Абзац третій пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05 серпня 1999 року N 197 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в закладах охорони здоров'я" виключити.

3.3. Абзаци третій, четвертий, п'ятий, сьомий, тринадцятий, двадцять перший, двадцять третій, двадцять шостий, двадцять дев'ятий, сорок шостий, сорок сьомий, шістдесят шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)" виключити.

3.4. Абзаци другий, третій, п'ятий, шостий, восьмий, дев'ятий, одинадцятий, чотирнадцятий,

п'ятнадцятий, сімнадцятий, дев'ятнадцятий, двадцять четвертий, двадцять восьмий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 29 грудня 2000 року N 369 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовуються в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)" виключити.

4. Увести в дію форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення, затверджені пунктом 1 цього наказу, починаючи з 01.07.2012, впровадити їх застосування в лікувально-профілактичних закладах незалежно від форми власності та підпорядкування.

5. Начальнику Державного закладу "Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України" (Голубчиков М. В.) забезпечити зразками облікових форм та інструкціями щодо їх заповнення, зазначеними у пункті 1 цього наказу. Забезпечувати виконання замовлення медичних бланків суворого обліку в централізованому порядку в обсягах згідно із заявками територіальних інформаційно-аналітичних центрів медичної статистики.

6. Директору Департаменту лікувально-профілактичної допомоги Хобзею М. К. забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

7. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров'я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.

8. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р. О.

9. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

О. В. Аніщенко

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної служби

статистики України

О. Г. Осауленко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 001/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації

Почато "___" _____________ 20___ року Закінчено "___" ______________ 20__ року

Номер

з/п

Госпіталізація хворого

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата народження

Місце проживання хворого або місце проживання родичів, близьких, номер телефону

Яким закладом направлений або ким доставлений хворий

Відділення, в яке госпіталізований хворий

дата

час

Номер медичної карти стаціонар-

ного хворого або історії пологів

Діагноз хворого, поставлений закладом, який направив хворого у стаціонар

Заключний діагноз при виписці хворого із стаціонару

Виписаний, переведений в інший стаціонар (зазначити дату та куди переведений хворий)

Причина відмови та об'єктивний стан хворого

Вжиті заходи (надана амбулаторна допомога, направлений в інший стаціонар тощо)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 661/20974

Інструкція

щодо

заповнення форми первинної облікової документації N 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 001/о "Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації" (далі - форма N 001/о).

2. Форма N 001/о призначена для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар, та у разі відмов у госпіталізації.

3. Форма N 001/о ведеться в приймальних відділеннях спеціалізованих та багатопрофільних лікарень, санаторно-курортних закладах та у пологових будинках і пологових відділеннях лікарень для реєстрації гінекологічних хворих та жінок, які госпіталізуються з приводу переривання вагітності з терміном до 12 тижнів. При госпіталізації жінок з терміном вагітності понад 12 тижнів у пологових будинках та пологових відділеннях лікарень заповнюється облікова форма N 002/о "Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13 лютого 2006 року N 67, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року за N 221/12095.

4. Інфекційні відділення лікарні ведуть самостійно журнали прийому хворих, дані яких не повинні дублювати форму N 001/о приймального відділення лікарні.

5. У формі N 001/о вказується кожний хворий, який звернувся до приймального відділення зі скеруванням на госпіталізацію або звернувся самостійно з приводу захворювання чи доставлений бригадою швидкої медичної допомоги у стаціонар і був госпіталізований, а також зазначаються всі випадки відмов хворому в госпіталізації.

6. У графі 1 вказується порядковий номер госпіталізації хворого.

7. У графах 2, 3 зазначаються дата і час госпіталізації хворого.

8. У графі 4 вказуються прізвище, ім'я та по батькові хворого за паспортними даними або зі слів хворого чи особи, яка супроводжує хворого.

9. У графі 5 зазначається дата народження хворого.

10. У графі 6 вказуються місце проживання хворого відповідно до паспортних даних або місце проживання родичів, близьких та номери їх телефонів.

11. У графі 7 вказується найменування закладу охорони здоров'я, яким був направлений хворий, або прізвище, ім'я, по батькові особи, яка доставила хворого.

12. У графах 8, 9 зазначаються відділення, в яке був госпіталізований хворий, та номер медичної карти стаціонарного хворого або історії пологів.

13. У графі 10 вказується діагноз хворого, поставлений закладом охорони здоров'я, який направив хворого у стаціонар.

14. У графі 11 зазначається заключний діагноз хворого при виписці його зі стаціонару.

15. У графі 12 вказується інформація щодо виписаного, переведеного в інший стаціонар хворого із зазначенням дати та найменування закладу охорони здоров'я, куди переведений хворий. Графи 11, 12 заповнюються на підставі даних медичної карти стаціонарного хворого при виписці хворого або у випадку переведення його в інший стаціонар.

16. У графі 13 зазначаються причина відмови хворому в госпіталізації (відсутність показань, направлення в інший стаціонар, відмова самого хворого тощо) та короткий опис об'єктивного стану хворого на час відмови.

17. У графі 14 вказуються вжиті заходи щодо хворого у випадку відмови у госпіталізації (надання амбулаторної допомоги, направлення в інший стаціонар тощо).

18. Форма N 001/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я.

19. У разі ведення форми N 001/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

20. Термін зберігання форми N 001/о - 25 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 003/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО N _______

Госпіталізація

Відділення _____________ палата _______

Переводи

дата

(число, місяць, рік)

(годин, хвилин)

Відділення

Дата

Час

Виписка

(смерть)

в поточному році з приводу даної хвороби госпіталізований

вперше

повторно

Проведено ліжко-днів _______________ __________________

Група крові __________ Резус-приналежність RW |__|__|__|__|__|__| Віл-інфекція |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

Підвищена чутливість або непереносимість препарату

(найменування препарату, характер побічної дії)

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________

_____________________2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2       3. Вік _________ |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

(повних років, для дітей: до 1-го року - місяців; до 1-го місяця - днів)

4. Постійне місце проживання: місто - 1, село - 2 ________________________________

(зазначити адресу: область, район, населений

пункт, номер телефону; для приїжджих - місце проживання родичів)

5. Місце роботи, спеціальність або посада ________________________________________________

(для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - найменування дитячого закладу,

школи; для інвалідів - вид і група інвалідності, ІВВ - так, ні (підкреслити))

6. Ким направлений хворий ____________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями - 1, через ___ годин після початку

захворювання, одержання травми; в плановому порядку - 2

8. Діагноз закладу охорони здоров'я, який направив хворого: ________________________________

9. Діагноз при госпіталізації: ___________________________________________________________

10. Діагноз клінічний:

Дата встановлення: _________________________ Лікар _____________________________________

(прізвище, підпис)

11. Діагноз заключний клінічний: _______________________________________________________

а) основний __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ Код за МКХ-10

______________________________________________________________________ |__|__|__|__|__|__|

б) ускладнення основного ______________________________________________________________

в) супутній ___________________________________________________________________________

12. Хірургічні операції, методи знеболювання і післяопераційні ускладнення

Номер

з/п

Назва операції, код згідно з класифікатором оперативних втручань

Дата, години, хвилини

Метод знеболю-

вання

Ускладнення

(за наявності)

Хірург

(П. І. Б.)

Анестезіолог (П. І. Б.)

13. Інші види лікування _________________________________________________________________

(вказати)

для хворих на злоякісні новоутворення: 1. Спеціальне лікування: хірургічне, променеве (дистанційна гамма-терапія, рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна і дистанційна гамма-терапія, контактна гамма-терапія і глибока рентгенотерапія); комбіноване (хірургічне і гамма-терапія, хірургічне і рентгенотерапія, хірургічне і комбіноване лікування); хіміопрепаратами, гормональними препаратами. 2. Поліативне. 3. Симптоматичне лікування.

14. Відмітка про видачу листка непрацездатності

N ___________ з ___________ по ____________ N ___________ з ____________ по ____________

15. Внесення діагнозу в листок непрацездатності: згоден(а), не згоден(на) (підкреслити). ________

(підпис хворого)

16. Працездатність відновлена повністю - 1; знижена - 2; тимчасово втрачена - 3; стійко втрачена - 4 (у зв'язку з даним захворюванням, з інших причин - підкреслити)

17. Висновок для тих, хто поступає на експертизу

18. Результат лікування: виписаний(а) з одужанням - 1, поліпшенням - 2, погіршенням - 3, без змін - 4, помер - 5; переведений(а) в інший лікувальний заклад - 6, здоровий(а) - 7.

19. Особливі відмітки (дата проведення та час стаціонарного лікування):

20. Відмітки щодо страхування: _________________________________________________________

Лікуючий лікар ________________________ Завідувач відділення _______________________

(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

ЗАПИС ЛІКАРЯ ПРИЙМАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ

Скарги ........…………………………………………………………………………………………………

………………………………....…………………………………………………………………………….

....…………………………….……………………………………………………………………………….

Анамнез хвороби ......……………………………………………………………………………………….

......……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………......

......……………………………………………………………………………………………………………

.....…………………………………………………………………………………………………………….

Анамнез життя .............…………………………………………………………………………………….

.....…………………………………………………………………………………………………………….

Об'єктивний стан хворого ...……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….....

.....…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………......

.....…………………………………………………………………………………………………………….

......……………………………………………………………………………………………………………

.....…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………….....…………………………………………………………………………….

СКАРГИ, АНАМНЕЗ ХВОРОБИ, АНАМНЕЗ ЖИТТЯ,

об'єктивний стан хворого, попередній діагноз, план обстеження, план лікування

………….………………………………………………………………………………………....…………

.....…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………......

.....…………………………………………………………………………………………………………….

......……………………………………………………………………………………………………………

.....…………………………………………………………………………………………………………….

..........…………………………………………………………………………………………………………

Результати обстежень (лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика

тощо)

Дата

..………….

………….....………………………………………………………………………………….

.....…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….....

.....…………………………………………………………………………………………….

ЩОДЕННИК

Дата

..………….

………….....………………………………………………………………………………….

.....…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….....

.....…………………………………………………………………………………………….

ЩОДЕННИК

Дата

..………….

………….....………………………………………………………………………………….

.....…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….....

.....…………………………………………………………………………………………….

ЩОДЕННИК

Дата

..………….

………….....………………………………………………………………………………….

.....…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….....

.....…………………………………………………………………………………………….

ЩОДЕННИК

Дата

..………….

………….....………………………………………………………………………………….

.....…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….....

.....…………………………………………………………………………………………….

ЛИСТОК ОГЛЯДУ ТА КОНСУЛЬТАЦІЙ СПЕЦІАЛІСТАМИ

………….………………………………………………………………………………………….....………

ЛИСТОК ОГЛЯДУ ТА КОНСУЛЬТАЦІЙ СПЕЦІАЛІСТАМИ

………….………………………………………………………………………………………….....………

Медична карта стаціонарного хворого N _________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

ЕПІКРИЗ (перевідний, виписний, посмертний) (підкреслити)

………….………………………………………………………………………………………….....………

Дані обстеження:

Загальний аналіз крові ..........………………………………………………………………………………

Загальний аналіз сечі ............………………………………………………………………………………

Печінкові проби ....................………………………………………………………………………………

Копрограма ............................………………………………………………………………………………

Аналіз крові на глюкозу ....………………………. Аналіз сечі на амілазу .....…………….…………....

Аналіз сечі на діастазу ………………………. Сеча на глюкозу (з добової кількості) ......……………

……………………………………….……………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

За результатами проведеного обстеження встановлено клінічний діагноз:

а) основний: ……….........……………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………………………………………….

б) ускладнення основного: ...............………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

в) супутній: ……......……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Лікування: ………………………………....……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Лікувальні та трудові рекомендації:

……………………………………………………………………………………………………………….

Ефективність лікування

виписаний:

з одужанням - 1

з поліпшенням - 2 помер - 5

з погіршенням - 3 переведений в інший

без змін - 4 лікувальний заклад -

.................................................................................

Підпис лікаря

__________________________ Завідувач відділення ________________________

(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

"___" ____________ 20__ року

Огляд на коросту: О так

О ні

Педикульоз: О так

О ні

Дата ____________ Підпис ___________

З режимом дня та забороною паління ознайомлений

Підпис _________________________

Виписка з протоколу (карти) патолого-анатомічного обстеження N ________________

Найменування закладу, який склав протокол:

………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………..

Дата розтину:

|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Патолого-анатомічний діагноз

а) основний: ……………………......……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………....

...…………………………………………………………………………………………………………….

....…………………………………………………………………………………………………………….

б) ускладнення основного: ….........……………………………………………………………………….

....................………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

в) супутній: …………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

....…………………………………………………………………………………………………………….

Збіг клінічного і патолого-анатомічного діагнозів:

повний збіг діагнозів - 0

розбіжність діагнозів: основного - 1, супутнього - 2, ускладнень - 3, повна розбіжність - 4 (підкреслити)

Причини розбіжності:

об'єктивні труднощі діагностики - 1, короткочасне перебування в лікарні - 2, недообстеження хворого - 3, переоцінка даних обстеження - 4, рідкісне захворювання - 5, неправильне оформлення діагнозу - 6 (підкреслити)

Причина смерті (згідно з пунктом 11 лікарського свідоцтва про смерть N _________)

I. а) _________________________________________

(безпосередня причина смерті)

б) _________________________________________

в) _________________________________________

г) _________________________________________

приблизний час між початком захворювання і смертю

(а, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередньо причину смерті; основна причина смерті вказується в останню чергу)

II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _________, день післяпологового періоду __________, тиждень після пологів _________

Код за МКХ-10

|__|__|__|__|__|

Патологоанатом

(прізвище, підпис)

Завідувач патолого-анатомічного відділення

(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 662/20975

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____" (далі - форма N 003/о).

2. Форма N 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який поступає на стаціонарне лікування. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів,

клініках медичних навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, науково-дослідних інститутах, санаторіях.

3. Форма N 003/о містить всі дані щодо стану хворого протягом усього періоду перебування в стаціонарі, організації та проведення лікування, а також дані об'єктивних, функціональних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів обстежень.

4. Форма N 003/о ведеться з метою контролю правильності організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (правоохоронних органів, суду тощо).

5. У пунктах 1 - 9 першої сторінки форми зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові хворого, стать, вік, місце проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо стаціонарним хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - найменування дитячого закладу), найменування закладу охорони здоров'я, яким хворого направлено до стаціонару, та показання до госпіталізації, діагноз закладу охорони здоров'я, який направив хворого. Зазначені пункти заповнюються медичним працівником у приймальному відділенні лікарні.

6. Інші записи у формі 003/о (пункти 10 - 20), включаючи і клінічний діагноз (пункт 10), заповнює лікуючий лікар. У квадратиках пунктів 2, 4, 7, 13, 16, 18 слід вписати необхідну цифру.

7. Лікарем приймального відділення заповнюється спеціально відведений листок "Запис лікаря приймального відділення", де коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого, діагноз, лікування і результати обстеження.

8. У пункті 11 лікуючий лікар зазначає заключний клінічний діагноз, який складається із основного діагнозу, ускладнення основного діагнозу та супутніх захворювань.

Основний заключний клінічний діагноз (пункт 11 цієї форми) кодується лікуючим лікарем, патолого-анатомічний - лікарем-патологоанатомом згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

9. Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці у пункті 12 форми вказуються назва операції та код згідно з класифікатором оперативних втручань, дата та тривалість операції, метод знеболення, прізвище, ім'я, по батькові хірурга, прізвище, ім'я, по батькові анестезіолога, ускладнення при оперативному втручанні, якщо такі мали місце. Докладний опис операції проводиться в щоденнику за відповідною датою та в обліковій формі N 008/о "Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі", затвердженій цим наказом.

10. У пункті 13 вказуються інші види лікування для онкологічних хворих: спеціальне, паліативне, симптоматичне.

11. У пунктах 14 - 16 зазначаються дані щодо тимчасової непрацездатності.

12. У пункті 17 вказується висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи.

13. У пункті 18 зазначається результат лікування хворого: виписаний з одужанням - 1, поліпшенням - 2, погіршенням - 3, без змін - 4, помер - 5, переведений в інший лікувальний заклад - 6, здоровий - 7.

14. У пункті 19 "особливі відмітки" зазначаються дата і час проведення за період стаціонарного лікування профілактичного огляду на наявність злоякісного новоутворення та профілактичного огляду на виявлення туберкульозу.

15. У пункті 20 зазначаються відмітки щодо страхування хворого: наявність та номер страхового поліса, найменування компанії-страхувальника.

16. Під таблицею на титульній сторінці цієї форми при виписці або смерті хворого зазначається кількість проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

17. У період перебування хворого в стаціонарі форма N 003/о зберігається у папці лікуючого лікаря. Лікар здійснює записи у щоденнику про стан здоров'я та лікування хворого з періодичністю від щогодинного до щотижневого періоду залежно від стану хворого та місця його перебування (палата інтенсивної терапії, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення хірургічного, терапевтичного, психіатричного профілю тощо). Записи повинні у повному обсязі

відображати зміни стану хворого (погіршення, поліпшення, повне одужання) та увесь процес лікування чи реабілітації впродовж перебування в стаціонарі. У день виписки хворого зі стаціонару запис лікаря має бути максимально детальним. Щоденникові записи потрібно формулювати коротко і чітко, обов'язково зазначати дату та час проведення огляду пацієнта. Щоденникові записи засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

18. Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику форми N 003/о та дублюються в листку лікарських призначень. Записи ведуться розбірливо, чітко, детально із зазначенням дати призначення препаратів або дати їх відміни та засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

19. Результати огляду та консультацій хворого спеціалістами зазначаються у листку огляду та консультацій спеціалістами.

20. При виписці хворого лікуючий лікар складає виписний епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці, обґрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені обстеження та лікувальні заходи, аналізує їх ефективність, дає рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

21. У разі смерті хворого патологоанатомом після розтину заповнюється виписка з протоколу (карти) патолого-анатомічного обстеження, який заповнюється на останній сторінці форми N 003/о; лікуючий лікар складає посмертний епікриз.

22. Виписний або посмертний епікриз засвідчується підписами лікуючого лікаря або патологоанатома та завідувача відділення.

23. У випадку смерті хворого після заповнення лікуючим лікарем чи патологоанатомом лікарського свідоцтва про смерть (форма первинної облікової документації N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть," затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024) здійснюється запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть на останній сторінці цієї форми згідно з пунктом 11 лікарського свідоцтва про смерть, у якому вказуються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті, та інші патологічні стани, що сприяли смерті.

24. Форму N 003/о підписують лікуючий лікар та завідувач відділення.

25. На підставі даних форми N 003/о лікуючим лікарем заповнюється облікова форма N 066/о "Карта хворого, який вибув зі стаціонару", затверджена цим наказом (далі - форма N 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу охорони здоров'я.

26. За наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов'язково зазначити результат побічної дії в медичній карті як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого зробити аналогічний запис у формі N 066/о з використанням подвійного кодування випадку.

27. У разі ведення форми N 003/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

28. Термін зберігання форми N 003/о - 25 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ        |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 003-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ОГЛЯД АНЕСТЕЗІОЛОГОМ ТА ПРОТОКОЛ

ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЕННЯ

від

число

місяць

рік

годин

хвилин

Прізвище, ім'я, по батькові хворого (вік)

Медична карта стаціонарного хворого N

АТ

мм. рт. ст

Хворий(а) готується до планового (термінового) оперативного лікування з приводу

Частота пульсу

уд. за 1 хв

Частота дихання

разів за 1 хв.

Штанге

сек.

Сообразе

сек.

Скарги під час огляду

Дані анамнезу: попередні захворювання (які, коли)

Хронічні захворювання (які, давність, дата останнього загострення, фаза)

Перенесені операції, наркози (назва, коли, ускладнення)

Алергологічний анамнез

Переливання крові та її компонентів:

так о ні о

Реакції:

була о не було о

Кортикостероїди:

так (доза) о ні о

Паління:

так о ні о

Алкоголь:

так о ні о

Наркоманія:

так о ні о

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС

Загальний стан:

о задовільний

о відносно задовільний

о середньої тяжкості

о тяжкий

о дуже тяжкий

о критичний

Будова тіла:

о нормостенічна

о астенічна

о гіперстенічна

ІМТ

Шкіра:

о звичайн. кольору о бліда

о ціанотична о жовтянична

Слизові:

о рожеві

о бліді

о іктеричні

Варикозне розширення вен:

о так о ні

Ознаки

тромбофлебіту:

о так о ні

Шия:

о звичайна

о коротка

о довга

Маса тіла

кг

Зріст

см

Ожиріння:

ІМТ 27-29 I ст. ІМТ 35-40 III ст.

ІМТ 30-34 II ст. ІМТ вище 40 IV ст.

Деформації Рубці Набряки

є              о          о         о
немає       о         о         о

Рот: зуби сановані протези: о ні

          о так   о   ні       о верхні о справа

о нижні о зліва

Клас за Малампаті:

о I о II о III о IV

Хрипи: о ні

о сухі

о дрібнопухирчасті

о середньопухирчасті

о великопухирчасті

Локалізація:

Тони серця: Пульс:

о гучні о м'який

о приглушені о напружений

о глухі о слабкий

о чисті о ниттєвидний

о шум о не визначається

Так Ні

Порушення ритму: о о

Дефіцит: о о

уд. за 1 хв.

Язик:

о з нальотом

о вологий

о сухий

Ніс:

дихання            зліва       справа

вільне о о

утруднене о о

Виділення

о немає

о слизові

о слизово-гнійні

о гнійні

Легені:

дихання          зліва       справа

везикулярне о о

жорстке о о

ослаблене о о

о проводиться протягом всього періоду

о не проводиться в зоні:

Живіт:                               так       ні

м'який о о

напружений о о

симетричний о о

здутий о о

бере участь у диханні о о

Нирки: пальпуються

так ні

зліва о о

справа о о

Нервово-психічний статус:

особливості

о немає

о є

На ЕКГ:

Кишкові шуми:

так ні

прослухаються о о

Печінка:              так     ні

пальпується о о

Сечовиділення:

о вільне

о утруднене

Симптом Пастернацького:

зліва справа

негат. о о

позит. о о

Стул:

о норма

о діарея

о запори

ВИСНОВОК

Ступінь операційно-

наркозного ризику за

ASA:

О   О     О     О     О    О
I    II    III    IV    V    VI

О Е ( ургентне втручання )

Планується оперативне втручання:

Планується анестезія :

Вид : загальна регіональна

о наркоз о місцева

о інгаляційний о провідникова

о зі спонтанним диханням о стовбурова

о з ШВЛ о плексусна

о внутрішньовенний о нейроаксіальна

о зі спонтанним диханням о епідуральна

о з ШВЛ о субарахноїдальна

о внутрішньом'язовий о комбінована регіональна

о аналгоседація анестезія

о комбінована загальна анестезія

Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

Профілактика ранових ускладнень:

Премедикація за 40 хвилин до операції:

Премедикація на столі:

Лікар анестезіолог:

( прізвище)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 663/20976

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення" (далі - форма N 003-3/о).

2. Форма N 003-3/о є одним із основних документів, який заповнюється у закладах охорони здоров'я, що надають стаціонарну хірургічну допомогу населенню.

3. Форма N 003-3/о містить дані щодо передопераційного огляду анестезіологом (сторінка перша) та листок і протокол загального знеболення (сторінки друга, третя).

3.1. На першій сторінці форми N 003-3/о передопераційний огляд анестезіологом заповнюється лікарем-анестезіологом за добу до призначеного оперативного втручання та містить інформацію щодо прізвища, імені та по батькові хворого, його віку, даних анамнезу життя, захворювань, алергологічного анамнезу, наявності шкідливих звичок, хронічного прийому деяких медикаментів.

3.2. Об'єктивний стан включає в себе відображення функцій всіх органів та систем хворого, дані лабораторних та допоміжних методів досліджень.

3.3. Висновок містить рекомендації щодо підготовки хворого до операції, премедикації, призначеного знеболення та ступеня операційного ризику.

4. На другій, третій сторінках заповнюються відповідно листок знеболення та протокол знеболення, які включають відомості про перебіг наркозу, особливості надання анестезіологічної допомоги та рекомендації анестезіолога щодо подальшого інтенсивного нагляду за хворим.

5. Форма N 003-3/о підписується лікарем-анестезіологом.

6. Форма N 003-3/о після її заповнення вклеюється у медичну карту стаціонарного хворого, що затверджена цим наказом, де зберігається протягом 25 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                   |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 005/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЛИСТОК

реєстрації переливання трансфузійних рідин

Прізвище та ініціали хворого _______________________________________

Група крові хворого ______________________________________________

Резус-приналежність _____________________________________________

(Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних

ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби)

Номер

з/п

Дата

Пока-

зання до пере-

ливання трансфу-

зійної рідини

Спосіб пере-

ливання

Кількість, мл

Паспорт трансфузійної рідини

Проби

Реакції, усклад-

нення (які саме)

Прізви-

ще та підпис лікаря (розбір-

ливо)

трансфу-

зійна рідина

група крові та її компо-

нентів

резус-

прина-

лежність

номер етикет-

ки, серія препарату, заклад, завод-

виробник

дата заготівлі

прізвище донора

індиві-

дуальної сумісності

біологічна

група

резус

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 664/20977

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" (далі - форма N 005/о).

2. Форма N 005/о використовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (крові, її компонентів і препаратів, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також містить відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії.

3. Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби.

4. Форма N 005/о заповнюється лікарем, який проводив трансфузію, на підставі даних облікової форми N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110. При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми.

5. У верхній правій частині форми N 005/о зазначаються прізвище, ініціали, група крові та резус-приналежність хворого.

6. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата трансфузії.

7. У графі 3 зазначається показання до переливання трансфузійної рідини.

8. У графах 4, 5 зазначаються спосіб переливання та кількість (у мл).

9. У графах 6 - 11 заповнюється паспорт трансфузійної рідини, де зазначаються трансфузійна рідина, група крові та її компонентів, резус-приналежність, номер етикетки, серія препарату, завод-виробник, дата

заготівлі, прізвище донора.

10. У графах 12 - 14 вказуються проби індивідуальної сумісності (група крові, резус-приналежність та біологічна проба).

11. У графі 15 зазначаються реакції, ускладнення після трансфузії (інфекційно-токсичний шок, тромбоемболія, групова несумісність тощо).

12. У графі 16 зазначаються прізвище та підпис лікаря (розбірливо).

13. Форма N 005/о вклеюється у медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена цим наказом).

14. У разі ведення форми N 005/о в електронному форматі в ній зазначається вся інформація, яка міститься в затвердженому паперовому носії.

15. Термін зберігання форми N 005/о - 25 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 008/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

запису оперативних втручань у стаціонарі

Почато "___" _____________ 20__ року Закінчено "___" _____________ 20__ року__

Операція N ______________

від |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого _________

7. Медична карта стаціонарного хворого

номер _____________

2. Хірург __________________________________

8. Асистенти __________________________

3. Анестезіолог ____________________________

9. Операційна медсестра ________________

4. Діагноз до операції _______________________

5. Вид анестезії ____________________________

6. Діагноз після операції _____________________________________________________________

ОПИС ОПЕРАЦІЇ

10. Опис препарату (видаленого органа, частини органа)_____________________________________

Підпис хірурга ________________________

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 665/20978

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 008/о "Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі" (далі - форма N 008/о).

2. Форма N 008/о заповнюється лікарями-хірургами розбірливо. Після завершення оперативного втручання обов'язково завіряється підписом лікаря, який проводив операцію.

3. У формі N 008/о реєструються всі оперативні втручання, які проведені в стаціонарі.

На кожне оперативне втручання відводиться окремий листок, у якому вказуються прізвище,

ім'я, по батькові хворого, прізвища та ініціали хірурга (пункт 2), анестезіолога (пункт 3), діагноз до операції (пункт 4), вид анестезії, що застосовувалась (пункт 5), діагноз після операції (пункт 6), а також зазначаються номер медичної карти стаціонарного хворого, прізвища та ініціали асистентів і операційної медичної сестри. У цьому листку надається детальний опис ходу операції, де вказуються вид знеболення, доза наркотичного препарату, відмічається тривалість операції, стан хворого під час оперативного втручання, а також вказуються лікувальні заходи, які проводились в період проведення оперативного втручання (ін'єкції препаратів, дача кисню тощо).

4. Форма N 008/о ведеться у кожній операційній окремо (для чистих або гнійних операцій).

5. Форма N 008/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я.

6. У разі ведення форми N 008/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

7. Термін зберігання форми N 008/о - 50 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 009/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ

переливання трансфузійних рідин

Почато "___" ______________ 20__ року Закінчено "___" ______________ 20__ року

Реєстрація переливання трансфузійних рідин

Номер

з/п

Дата переливання

Переливання первинне чи повторне

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Вік (дітей до 1 року - число місяців, днів)

Номер медичної карти стаціонарного хворого

Група крові і резус-приналежність хворого

Результат

Показання до переливання

біологічної проби

індивідуальної проби

Реєстрація переливання трансфузійних рідин

Трансфузійна рідина

Доза перелитої трансфузійної рідини (мл)

Паспорт флакона

Спосіб переливання трансфузійної рідини

Трансфузійні реакції (слабка, середня, сильна)

Ускладнення після переливання

Прізвище та підпис лікаря

кров (групова і резус-

прина-

лежність)

компоненти крові (групова і резус-

прина-

лежність)

препарати крові

крово-

замінювачі (геодинамічні, дезінтокси-

каційні, препарати для паренте-

рального білкового живлення)

номер етикетки (серія препарату, завод-

виробник)

дата заготівлі (випуску препарату)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 666/20979

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" (далі - форма N 009/о).

2. Форма N 009/о застосовується для реєстрації всіх переливань трансфузійних рідин: крові, компонентів крові, препаратів крові, кровозамінних рідин, крім фізіологічного розчину та 5 %-го розчину глюкози, які проводяться в закладах охорони здоров'я. Форма N 009/о заповнюється в кожному підрозділі, що займається переливанням трансфузійних рідин. У разі необхідності на окремі види трансфузійних рідин можна вести окремі журнали: на кров, її компоненти, препарати, кровозамінники.

3. Форма N 009/о заповнюється лікарем, який проводить трансфузію.

4. У графах 1, 2 вказуються номер за порядком та дата переливання.

5. Графа 3 містить відомості про первинне чи повторне переливання.

6. У графах 4, 5 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові хворого, а також вік (щодо дітей до 1 року - вказується число місяців, днів).

7. У графі 6 вказується номер медичної карти стаціонарного хворого.

8. У графі 7 зазначаються група крові та резус-приналежність хворого.

9. У графі 8

зазначається результат біологічної проби; у графі 9 - результат індивідуальної проби.

10. У графі 10 вказуються показання до переливання трансфузійних рідин.

11. У графах 11 - 14 зазначаються відомості щодо трансфузійної рідини, а саме: кров (групова і резус-приналежність), компоненти крові (групова і резус-приналежність), препарати крові, кровозамінні рідини (гемодинамічні, дезінтоксикаційні, препарати для парентерального білкового живлення).

12. У графі 15 вказується доза перелитої трансфузійної рідини в мілілітрах.

13. У графах 16, 17 зазначається паспорт флакона, де вказуються номер етикетки (серія препарату, завод-виробник) та дата заготівлі (випуску препарату).

14. У графі 18 вказується спосіб переливання трансфузійної рідини.

15. У графах 19, 20 зазначаються трансфузійні реакції та ускладнення, які спостерігались у хворого під час проведення трансфузії.

16. У графі 21 зазначаються прізвище та підпис лікаря, який провів трансфузію.

17. Кожна трансфузія, окрім цього журналу, повинна бути зафіксована в обліковій формі N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин", затвердженій цим наказом, який у свою чергу вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого.

18. На підставі даних форми N 009/о щорічно заповнюється таблиця 3300 "Трансфузії крові, її компонентів, препаратів та кровозамінних рідин" форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

19. У разі ведення форми N 009/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

20. Термін зберігання форми N 009/о - 5 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 013/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ПРОТОКОЛ

патолого-анатомічного дослідження* N ______

"___" ______________ 20__ року

Місцезнаходження закладу, що заповнив протокол __________________________________________

Область ________________________________ район (місто) _________________________________

Лікарня __________________________________ відділення __________________________________

Карта стаціонарного хворого N ___________

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого __________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ______________ років.

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Професія (посада) ___________________________________________________________________

6. Доставлений(а) в лікарню через __________ годин (днів) після початку захворювання.

7. Проведено ________ ліжко-днів. 8. Дата смерті             |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік, час)

9. Дата розтину |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 10. Лікуючий лікар ___________________________

(число, місяць, рік, час) (прізвище, підпис)

11. Були присутні на розтині: ____________________________________________________________

12. Діагноз закладу, що направив ________________________________________________________

13. Діагноз при надходженні ____________________________________________________________

14. Клінічний діагноз у стаціонарі і дата його встановлення:

15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне захворювання, ускладнення, супутні

захворювання): ________________________________________________________________________

16. Патолого-анатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання):

17. Результати клінічно-лабораторних досліджень __________________________________________

18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати)

Розбіжність діагнозів:

за основним захворюванням ____________________________________________________________

за ускладненнями _____________________________________________________________________

за супутніми захворюваннями ___________________________________________________________

Пізня діагностика:

основного захворювання

смертельного ускладнення

Причини розбіжності діагнозів:

об'єктивні труднощі діагностики - 1, короткочасне перебування у лікарні - 2, недообстеження хворого - 3; переоцінка даних обстеження - 4; рідкісне захворювання - 5;

неправильне оформлення діагнозу - 6 (підкреслити)

19. Причина смерті (із пункту 11 облікової форми N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть")

I. а)______________________________________________________

(безпосередня причина смерті)

б) _____________________________________________________

в) _____________________________________________________

г) _____________________________________________________

приблизний час між початком захворювання і смертю

(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; основна причина смерті вказується в останню чергу)

Код за МКХ-10

   |__|__|__|__|__|

20. Клінічно-патолого-анатомічний епікриз: _______________________________________________

21. Клінічний епікриз: __________________________________________________________________

Протокольна частина на ___ сторінках додається.

Патологоанатом ________________________ Завідувач відділення ______________________

(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

Продовження протоколу патолого-анатомічного дослідження N ______________________

від "___" _____________ 20__ року

22. Результати патолого-анатомічного дослідження

Зріст

Вага тіла

Вага органів

мозок

серце

легені

печінка

селезінка

нирка

ліва

права

Взято шматочків для патолого-гістологічного дослідження __________________________________

Виготовлено блоків ___________________________________________________________________

Взято матеріал для інших методів дослідження: ____________________________________________

23. Текст

протоколу

24. Місцевий стан (status lokalis) _________________________________________________________

* Заповнюється в одному примірнику. Схеми і фотознімки додаються.

25. Результати гістологічного дослідження

Додаток на _________ аркушах

Схеми, таблиці, малюнки (скільки) ________

Дата обговорення на конференції _________

Патологоанатом __________________________

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 667/20980

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження N __"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження N __" (далі - форма N 013/о).

2. Форма N 013/о заповнюється лікарем-патологоанатомом після проведення розтину.

3. Перша частина форми N 013/о заповнюється під копірку у трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу; другий - підклеюється у медичну карту стаціонарного хворого чи історію пологів на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - додається до секційної карти.

4. Номер форми N 013/о має відповідати порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.

5. Пункти 1 - 9 заповнюються на підставі медичної карти стаціонарного хворого, де зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові померлого, його вік, стать, місце проживання, спеціальність (професія), години доставки у стаціонар, кількість проведених ліжко-днів, дата смерті.

6. У пунктах 10 - 14 зазначаються: прізвища лікуючого лікаря та інших лікарів, хто був присутній на розтині, діагноз хворого, який помер, поставлений закладом охорони здоров'я, що направив померлого, а також діагноз при надходженні, клінічні діагнози у стаціонарі та дати їх встановлення.

7. У пункті 15 зазначаються заключний діагноз і дата його встановлення, чітко вказуються основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.

8. У пункті 16 зазначається патолого-анатомічний діагноз, який також розподіляється на основне захворювання, ускладнення та супутні захворювання. Хвороби, які за етіологією та патогенезом не пов'язані з основним захворюванням чи ускладненням, вказуються у пункті 16 як супутні захворювання.

Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогенетичними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів Міністерства охорони здоров'я України та вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

9. У пункті 17 вказуються результати клініко-лабораторних досліджень. Необхідні клінічні дані та результати обстежень як витяг з медичної карти стаціонарного хворого оформляються у формі додатків до цієї форми.

10. У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказуються його складові. У такому разі шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням. Ускладнення зазначаються в хронологічній послідовності з урахуванням взаємного патогенетичного зв'язку.

11. У випадку смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізацією.

12. У випадку смерті від інфекційної патології необхідно вказати результати бактеріологічного дослідження.

13. У пункті 18 "Помилки клінічної діагностики" необхідно підкреслити або вписати у разі наявності розбіжність діагнозів та дані пізньої діагностики.

14. Під час заповнення позиції "Пізня діагностика" цього пункту підкреслюється відповідний рядок або у квадрат справа проставляється цифра, яка відповідає причині помилкової діагностики.

15. У пункті 19 "Причина смерті" вказуються дані згідно з пунктом 11 форми первинної облікової документації N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024. Пункт 11 лікарського свідоцтва про смерть складається з двох частин із зазначенням відповідних рядків.

16. У пункті 20 вказується клінічно-патолого-анатомічний епікриз, у якому відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У лаконічній формі у ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується основна причина смерті.

17. Друга сторінка цієї форми заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.

18. У пункті 21 під клінічно-патолого-анатомічним епікризом зазначається клінічний епікриз, вказуються кількість сторінок протоколу, прізвище і підпис патологоанатома та завідувача відділення із зазначенням дати закінчення роботи над протоколом

та підписання його завідувачем.

19. На третій сторінці протоколу вказуються номер та дата проведення розтину (число, місяць, рік), що відповідає даним пункту 9 першої сторінки цієї форми.

20. У пункті 22 під таблицею вказується кількість шматочків тканин, узятих на патолого-гістологічне дослідження, кількість виготовлених блоків, використання матеріалів для інших додаткових методів дослідження (бактеріологічного, вірусологічного тощо).

21. У пункті 23 текстової частини протоколу патолого-анатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені під час розтину трупа. Спочатку описується вигляд тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказуються їх довжина, напрямок відповідно до анатомічних даних, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описі черевної та грудної порожнин тіла відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність у порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Опис внутрішніх органів у тексті протоколу слід проводити за системами у такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м'язова система.

22. Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидами кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливості трактувань, що суперечать одне одному.

23. При огляді внутрішніх органів, які залишилися практично без змін, указуються лише їх розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються, вказують причину.

24. У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, у протоколі розтину зазначаються детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.

25. У пункті 24 зазначаються результати патолого-анатомічного дослідження місцевої ділянки органа (патологія якого призвела до смерті хворого).

26. У пункті 25 "Результати гістологічного дослідження" проводиться опис наявних змін шматочків тканин з висновками, окремо зазначаються патологія та дата гістологічних досліджень.

27. Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків-результатів аналізів.

28. Третій листок протоколу (секційна карта) підписується патологоанатомом із зазначенням його прізвища та особистого підпису.

29. У разі ведення форми N 013/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

30. Термін зберігання форми N 013/о - 75 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ        |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 066/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Карта хворого,

який вибув із стаціонару, N _________

1. Дата госпіталізації |__|__|__|__|__|__| _______ ________  Номер медичної карти стаціонарного
                                                (число, місяць, рік)      (годин)      (хвилин)       хворого __________

2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________________________________

3. Стать: чоловіча - 1; жіноча - 2          4. Дата народження |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

5. Вік (повних років) ________ 5.1. Житель: міський - 1, сільський - 2

5.2. Місце роботи (посада) ______________________________________________________________

6. Місце проживання: __________________________________________________________________

(область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

7. Ким направлений (заклад охорони здоров'я) _____________________________________________

8. Діагноз при направленні ______________________________________________________________

9. Відділення госпіталізації ______________________________ 10. Профіль ліжок _________

11. Госпіталізація екстрена - 1, планова - 2

12. Строки госпіталізації (до 6 годин - 1; 7 - 24 год. - 2; пізніше 24 год. - 3)

13. Госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році вперше - 1, повторно - 2

14. Результат лікування:

виписаний(а) з одужанням - 1, поліпшенням - 2, погіршенням - 3, без змін - 4; помер(ла) - 5;

переведений(а) в інший лікувальний заклад - 6; здоровий(а) - 7 (підкреслити)

15. Дата виписки, смерті: |__|__|__|__|__|__|           |__|__|

(число, місяць, рік) (час)

16. Проведено ліжко-днів __________________

17. Діагноз стаціонару (у випадку травми - вказати її вид)

Основний

Код за

МКХ-10

Ускладнення

Супутні захворювання

17а

КЛІНІЧ-

НИЙ ЗАКЛЮЧ-

НИЙ

17б

ПАТО-

ЛОГО-

АНАТО-

МІЧНИЙ

18. У випадку смерті (з пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть N _________)

I. а) _____________________________________________________

(безпосередня причина смерті)

б) _______________________________________________________

в) _______________________________________________________

г) _______________________________________________________

приблизний час між початком захворювання і смертю

(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;

основна причина смерті вказується в останню чергу).

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити

тиждень вагітності _________, день післяпологового періоду __________, тиждень після

пологів.

19. Хірургічні операції

Номер з/п

Дата, час

Назва операції та код згідно з класифікатором оперативних втручань

Хірург

(прізвище, ім'я, по батькові)

Вид анестезії

Ускладнення при проведенні оперативного втручання

20. Обстежений на RW |__|__|__|__|__|__| онкологічний профілактичний огляд |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

    на ВІЛ-інфекцію |__|__|__|__|__|__| флюорографічний профілактичний огляд |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

21. Інвалід війни - 1; учасник війни - 2; учасник бойових дій - 3; особа, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи, - 4, інші пільгові категорії - 5

(категорія _________ посвідчення: серія, N _____________).

Лікуючий лікар ___________________ __________________

(прізвище, підпис)

Дата "___" _____________ 20__ року.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 668/20981

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 066/о "Карта хворого, який вибув із стаціонару, N __"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 066/о "Карта хворого, який вибув із стаціонару, N ___" (далі - форма N 066/о).

2. Форма N 066/о складається на підставі форм первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого" (далі - форма N 003/о), затвердженої цим наказом, N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності" (далі - форма N 003-1/о), N 096/о "Історія пологів" (далі - форма N 096/о), N 097/о "Карта розвитку новонародженого" (далі - форма N 097/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184, і є документом, який містить відомості щодо хворого (виписаного або померлого), який вибув зі стаціонару.

3. У формі N 066/о обов'язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 18, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи, та пункт 21 щодо інвалідів, учасників війни та осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, та інших осіб пільгових категорій.

4. Перша сторінка форми N 066/о (пункти 1 - 8) заповнюється медичною сестрою приймального відділення одночасно із заповненням форми N 003/о, або N 003-1/о, або N 096/о, після чого форма N 066/о вкладається в одну із зазначених вище форм і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смерті хворого.

Форма N 066/о на новонародженого заповнюється в пологовому відділенні лікарні одночасно з картою розвитку новонародженого - обліковою формою N 097/о (на всіх новонароджених, що народились хворими, або захворіли, або таких, що померли).

5. Форма N 066/о заповнюється лікуючим лікарем одночасно із здійсненням запису епікризу у первинній обліковій документації, зазначеній у пункті 2 цієї Інструкції, на всіх хворих, які вибули із стаціонару (виписаних або померлих), у тому числі і на породіль, які виписані після нормальних пологів.

6. У формі N 066/о вказуються назва відділення госпіталізації (пункт 9), вид госпіталізації (планова, екстрена) (пункт 11), строки госпіталізації (пункт 12), результат лікування (пункт 14). Крім того, у пункті 13 зазначаються відомості щодо того, чи була госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році

вперше, чи повторно.

7. У пункті 15 зазначається дата виписки хворого зі стаціонару, а у разі його смерті - дата смерті.

8. При переведенні хворого із одного відділення в інше цієї самої лікарні форма N 066/о заповнюється у відділенні, з якого хворий вибув.

9. У формі N 066/о на хворих, які перебували у стаціонарі з приводу травм та отруєнь, повинна бути зроблена помітка (пункт 17) щодо виду травми: виробнича, побутова, дорожньо-транспортна, шкільна, спортивна тощо.

10. При наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає у підпункті 17а пункту 17 цієї форми прояв побічної дії як "основний діагноз", або "ускладнення", або "супутні захворювання" і підкреслює їх червоним кольором.

У таких випадках лікуючим лікарем чи медичним статистиком проводиться подвійне кодування даного пункту згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10): кодуються основний діагноз та ускладнення: діапазон рубрик А00 - R95, T80.5.6, Т88.2, Т88.6 та інші, у тому числі рубрик Y40 - Y59. У тих випадках, коли у формі N 066/о зазначено декілька діагнозів захворювань, то у формі звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік," затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276 (далі - форма N 20), заповнюється таблиця 3220 "Склад хворих у стаціонарі, строки та результат лікування (кількість)", дані щодо хворого будуть зазначатись за тим захворюванням, яке було основною причиною госпіталізації. Дані про строки та результат лікування хворих, які переведені в інші стаціонари, не зазначаються в таблиці 3220 "Склад хворих у стаціонарі, строки та результат лікування (кількість)" форми N 20; дані щодо такого хворого вносяться в таблицю 3221 форми N 20.

11. У пункті 18 у разі смерті хворого здійснюється запис згідно з пунктом 11 лікарського свідоцтва про смерть (форма первинної облікової документації N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024), у якому вказуються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті, та інші патологічні стани, що сприяли смерті.

12. У пункті 19 хірургічні операції вносяться в хронологічному порядку, проставляється код операції згідно з класифікатором оперативних втручань (на підставі цих даних заповнюються таблиці 3500 "Хірургічна робота стаціонару", 3501, 3502 та 3600 "Термінова хірургічна допомога хворим, які вибули зі стаціонару за звітний період" форми N 20).

13. При заповненні пункту 20 зазначаються лише дані про обстеження, які були проведені під час лікування хворого в даному стаціонарі.

14. У пункті 21 зазначаються відомості щодо пільгових категорій хворих.

15. У формі N 066/о обов'язково вказуються прізвище, ім'я та по батькові лікуючого лікаря (розбірливо) та його підпис.

16. У разі ведення форми N 066/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми N 066/о - 5 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                    |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 025/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО N ____________

Код хворого |__|__|__|__|__|__|                                                                                                                              Дата заповнення карти |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2       3. Дата народження |__|__|__|__|__|__| 4. Телефон: дом. ______________ робочий _____________________

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання хворого _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ 6. Місце роботи, посада ________________________________________

7. Диспансерна група (так - 1, ні - 2)

8. Контингент: інваліди війни - 1; учасники війни - 2; учасники бойових дій - 3; інваліди - 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС - 5; евакуйовані - 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, - 7; діти, які народились від батьків, які віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного відселення - 8; інші пільгові категорії - 9

9. Номер пільгового посвідчення |__|__|__|__|__|__|
10. Взятий(а) на облік |__|__|__|__|__|__| з приводу ___________________ 11. Знятий(а) з обліку |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

                                      |__|__|__|__|__|__| з приводу _____________________                                  |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

I. СИГНАЛЬНІ ПОЗНАЧКИ

Група крові _____________________________________ Резус-фактор _____________________________________________________________

Переливання крові (коли, скільки) ___________________________________________________________________________________________

Цукровий діабет __________________________________________________________________________________________________________

Інфекційні захворювання ___________________________________________________________________________________________________

Хірургічні втручання

Алергологічний анамнез ___________________________________________________________________________________________________

Непереносимість лікарських препаратів ______________________________________________________________________________________

(негативні побічні дії лікарських засобів) (вказати, яких)

Фактори ризику

Лікуючий лікар ______________

(прізвище, підпис)

Дата

звернення (число, місяць, рік)

II. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ

Підпис лікаря

Заключні (уточнені) діагнози

Вперше встановлений діагноз (відмітити "+")

У тому числі встановлений вперше при профілактичному огляді (відмітити "+")

III. ВІДОМОСТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ

Найменування щеплення

Дата

Вік

Доза

Серія

Назва препарату

Спосіб введення

Реакція на щеплення

Медичні протипоказання

місцева

загальна

Щеплення проти...

IV. ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ

Найменування обстеження

Кабінет N

Рік і дата проведення

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Огляд гінеколога та пальпація молочних залоз

Цитологічне дослідження

Мамографія

Огляд хірурга (уролога):

пальцеве обстеження

прямої кишки

V. СТРОКИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Номер листка непрацездатності

Дата видачі листка непрацездатності

Дата закриття

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

Лікар (прізвище, підпис)

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

Дата

(число, місяць, рік)

Найменування

закладу охорони здоров'я, відділення

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

VII. ВІДОМОСТІ ЩОДО СТРАХУВАННЯ

VIII. ЩОДЕННИК

Дата

звернення

Місце проведення лікування:

поліклініка - 1,

вдома - 2,

денний стаціонар - 3,

стаціонар вдома - 4

Скарги хворого, об'єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби

Призначення,

підпис лікаря

або консультанта

Вкладний листок N 1 до форми N 025/о

Дані профілактичного огляду за __________ рік

пацієнта _____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Обстеження

Дата

Результат

Підпис

лікаря

Зріст

Вага тіла

Артеріальний тиск

Огляд спеціалістів:

Окуліста

Гострота зору: ОД

Внутрішньоочний тиск

Лор-лікаря

(гострота слуху)

Стоматолога

(огляд порожнини рота, стан зубів)

Гінеколога (акушерки оглядового кабінету із застосуванням цитології), пальпація молочних залоз

Хірурга

Пальцеве обстеження прямої кишки

Зворот вкладного листка N 1 до форми N

025/о

Обстеження

Дата

Результат

Підпис

лікаря

Невропатолога

Терапевта, лікаря загальної практики - сімейного лікаря

Уролога

(пальцеве обстеження простати)

Інших спеціалістів

(дописати)

Дані лабораторних інструментальних досліджень

Аналіз крові: НВ, лейкоцити, лейкоцитарна форма

ШЗЕ, цукор, холестерин

Аналіз сечі на білок, цукор

ЕКГ

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Мамографія

Ультразвукове дослідження простати

Пневмотахометрія

Інші дослідження (вписати)

Вкладний листок N 2 до форми N 025/о

Щорічний епікриз на диспансерного хворого

Дата |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Спостерігається з приводу (вказати захворювання) ________________________________________________________________________________

Діагноз основний ___________________________________________________________________________________________________________

Супутні ____________________________________________________________________________________________________________________

Кількість загострень протягом року ____________________________________________________________________________________________

Проведене лікування ________________________________________________________________________________________________________

Група інвалідності (рік, дата) __________________________________________________________________________________________________

Санаторно-курортне лікування ________________________________________________________________________________________________

Зворот вкладного листка N 2 до форми N 025/о

План спостереження на наступний рік

Огляд спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):

1. _________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________________________________________

Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати)

Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар) ________________________________________________________________

Реабілітація (медична, професійна) _____________________________________________________________________________________________

Підпис лікаря ________________________________________

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 669/20982

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___ " (далі - форма N 025/о).

2. Форма N 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров'я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма N 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма N 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

4. У спеціалізованих закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

4.1. У протитуберкульозних закладах охорони здоров'я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, - форма облікової статистичної документації N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4.2. У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров'я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби - форма облікової статистичної документації N 065/о "Медична карта хворого венеричним захворюванням", на хворих на шкірні грибкові захворювання - форма облікової статистичної документації N 065-1/о "Медична карта хворого грибковим захворюванням", затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4.3. У жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль - форма облікової статистичної документації N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і породіллі", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

5. У пунктах 1 - 6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання

пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

6. У пунктах 7 - 9 цієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

7. У пунктах 10, 11 титульного листка форми N 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми N 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов'язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

8. Розділ І "Сигнальні позначки" цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку "Непереносимість лікарських препаратів" необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

9. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі N 025-2/о, затвердженій цим наказом, або у формі N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

10. Розділ II "Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком "+" (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак "+" проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком "+" (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на "Листку запису заключних (уточнених) діагнозів" один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака "-" (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VIII форми N 025/о "Щоденник" зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі II "Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов'язані між собою, то всі захворювання вказуються у "Листку запису заключних (уточнених) діагнозів".

11. Розділ III "Відомості про щеплення" заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

12. Розділ IV "Листок профілактичного огляду", який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

13.

Розділ V "Строки тимчасової непрацездатності" заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

14. У розділі VI "Інформація про госпіталізацію" вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

15. У розділі VII "Відомості щодо страхування" вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

16. У розділі VIII "Щоденник" фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно-поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у "Щоденнику" зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об'єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

17. У вкладному листку N 1 "Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта" (продовженні форми N 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму N 025/о перед розділом "Щоденник". У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики - сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка "Обстеження інших спеціалістів" після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис "Визнаний здоровим або практично здоровим".

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка "Віднесений до групи ризику у зв'язку з___".

18. Вкладний листок N 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров'я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

19. У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

20. Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду", затвердженою цим наказом, у кабінеті лікаря протягом 5 років.

21. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об'єднаний з поліклінікою, форма N 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма N 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

22. У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі "Щоденник" форми N 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті (частини I і II пункту 11 форми первинної облікової документації N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024).

Форми N 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони

здоров'я.

23. Форма N 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

24. Якщо форма N 025/о стає об'ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у "Листку запису заключних (уточнених) діагнозів" зазначаються всі діагнози хворого зі знаком "+" (плюс) та знаком "-" (мінус), а використана форма здається в архів.

25. У разі ведення форми N 025/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. Дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря.

26. Термін зберігання форми N 025/о - 5 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ          |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 025-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ТАЛОН

для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

1. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________

2. Вік ___________________________

(для дітей до 1-го року - місяців, днів)

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

4. Місце проживання хворого ________________________________________________________

5. Дільниця:терапевтична,

сімейного лікаря, педіатрична

(підкреслити) ________________________________________

6. Діагноз: заключний (уточнений)

вперше в житті

встановлений (відмітити "+")

Код за МКХ-10

________________________________   |__|__|__|__|__|__|

7. Замість раніше зареєстрованого діагнозу _________________________________________________

8. Контингент: інваліди війни - 1; учасники війни - 2; учасники бойових дій - 3; інваліди - 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС - 5; евакуйовані - 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, - 7; діти, які народились від батьків 1, 2, 3 категорій, які віднесені до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного відселення - 8; інші пільгові категорії - 9 (підкреслити).

9. Захворювання виявлено при зверненні за лікуванням - 1; при профілактичному

огляді - 2 (підкреслити)

10. Вид травми та отруєння:

а) пов'язані з виробництвом: у промисловості - 1; у сільському господарстві - 2;

дорожньо-транспортні - 3; інші - 4;

б) не пов'язані з виробництвом: побутові - 5; вуличні - 6; дорожньо-транспортні

- 7; спортивні - 8; шкільні - 9; інші - 10

"___" ____________ 20__ року Лікуючий лікар __________________________

(прізвище, підпис)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 670/20983

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-2/о "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" (далі - форма N 025-2/о).

2. Форма N 025-2/о заповнюється в закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма N 025-2/о заповнюється лікуючим лікарем або молодшим спеціалістом з медичною освітою за вказівкою лікаря на підставі записів у листку заключних (уточнених) діагнозів "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о, затверджена цим наказом), "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302) на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленням, - форма N 058/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560.

4. У пунктах 1 - 4 форми зазначаються паспортні дані хворого: прізвище, ім'я, по батькові, вік, для дітей до 1 року - (місяці дні), стать, місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

5. У пункті 5 підкреслюється дільниця: сімейного лікаря, терапевтична, педіатрична.

6. У пункті 6 зазначається заключний (уточнений) діагноз. Заключний (уточнений) діагноз кодується лікуючим лікарем або лікарем-статистиком згідно з рубриками Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

7. На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання у звітному році форма N 025-2/о заповнюється тільки із знаком плюс "+"; якщо у хворого діагностовано одразу декілька захворювань лікарями різних спеціальностей, то на кожне із захворювань форма N 025-2/о заповнюється окремо.

8. На хронічні захворювання, зареєстровані у попередні роки, форма N 025-2/о заповнюється при першому зверненні хворого у даному звітному році із знаком "мінус" один раз на рік.

9. Пункт 7 заповнюється у випадку, коли у пункт 6 замість раніше зареєстрованого діагнозу в листку запису уточнених діагнозів (форми N 025/о) проставляється новий діагноз.

10. У пункті 8 шляхом проставлення номера у квадраті вказуються пільгові категорії населення.

11. У пункті 9 зазначаються захворювання, що виявлені при зверненні за лікуванням - 1, при профілактичному огляді - 2; результат проставляється у квадрат.

12. Пункт 10 заповнюється у випадках травм та отруєнь у хворого із зазначенням виду травми (побутові, вуличні, дорожньо-транспортні, спортивні, шкільні, інші).

13. У жіночих консультаціях форма N 025-2/о заповнюється на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

14. Стоматологічні заклади (відділення, кабінети) заповнюють форму N 025-2/о при виявленні захворювань слизової оболонки порожнини рота та губ.

15. У шкірно-венерологічних закладах форма N 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями.

16. Не заповнюється форма N 025-2/о: у закладах охорони здоров'я, у яких хворому надавалася лише консультативна допомога, оскільки облік захворюваності здійснюється за місцем проживання хворого (згідно з паспортними даними); у спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) облік захворюваності проводиться на підставі повідомлень (форм первинної облікової документації: N 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу та його рецидиву"; N 089-1/о "Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз"; N 090/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або

іншого злоякісного новоутворення", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 692/12566) та контрольних карт диспансерного обліку (форма N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302; форма N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 09 листопада 1998 року N 318).

17. На підставі форми N 025-2/о заповнюється форма звітності N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

18. Форма N 025-2/о підписується лікуючим лікарем, проставляється дата її заповнення.

19. У разі ведення форми N 025-2/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії форми.

20. Термін зберігання форми N 025-2/о - 1 рік після звітного періоду.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 030/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КОНТРОЛЬНА КАРТА

диспансерного нагляду

Прізвище лікаря _____________________________________

Взятий(а) на облік                     |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Знятий(а) з обліку                    |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Причина, через яку знятий(а) з обліку ___________________

Код або номер медичної карти амбулаторного хворого (історії розвитку дитини)

____________________________________________ |__|__|__|__|__|__|

Захворювання, з приводу якого хворий(а) взятий(а) під диспансерний нагляд

____________________________________________ |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Діагноз, встановлений вперше в житті

                                                                                         |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Захворювання виявлено при зверненні, при профілактичному огляді

(підкреслити)

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2            3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|     4. Місце проживання _____________________________________

(число, місяць, рік

5. Місце роботи (навчання) ______________________________________________________________________________________________________

6. Професія (посада) ____________________________________________________________________________________________________________

7. Контроль відвідувань

Призначено з'явитися

З'явився

Призначено з'явитися

З'явився

8. Запис про зміни діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень

9. Лікувально-профілактичні заходи (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність тощо)

Найменування лікувально-профілактичних заходів

10. Огляд спеціалістами:

11. Обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне): _______________________________________________________________________

12. Лікування: __________________________________________________________________________________________________________________

13. Реабілітація: ________________________________________________________________________________________________________________

Підпис лікаря __________________ Дата "___" _____________ 20__ р.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 671/20984

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" (далі - форма N 030/о).

2. Форма N 030/о заповнюється всіма закладами охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, окрім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, у яких заповнюються інші контрольні карти диспансерного нагляду.

3. Форма N 030/о є основним документом для обліку диспансерних хворих та забезпечення контролю і нагляду за ними.

4. У шкірно-венерологічних закладах форма N 030/о заповнюється тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих на шкірні хвороби і трихомоніаз. На хворих на венеричні і грибкові шкірні хвороби ця форма не заповнюється; в онкологічних закладах форма N 030/о заповнюється на хворих з передпухлинними захворюваннями. Форма N 030/о заповнюється також на інфекційних хворих та реконвалесцентів, які взяті під диспансерний нагляд лікарями кабінетів інфекційних захворювань.

5. Форма N 030/о заповнюється на хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань.

Діагноз, встановлений вперше в житті, вказується з правого боку титульної частини цієї форми. З цього боку титульної частини форми відмічаються дата встановлення діагнозу і метод його виявлення у разі звернення з приводу захворювання або під час проведення профілактичного огляду.

6. У пункті 1 цієї форми зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яку взято під диспансерний нагляд.

7. У пункті 2 зазначається стать особи (проставляється у квадраті), у пунктах 3 - 6 вказуються дані щодо дати народження, місця проживання за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників, місце роботи (навчання), професії або посади даної особи.

8. Форма N 030/о використовується для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 вказуються дати призначеного і фактичного відвідування лікаря особою під наглядом.

9. У пункті 8 зазначається запис про зміни основного діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень.

10. Проведені лікувально-профілактичні заходи щодо хворого (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність тощо) вказуються в пункті 9.

11. У пунктах 10 - 13 зазначається інформація щодо огляду хворого різними спеціалістами, його обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне), а також лікування та реабілітації.

12. На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов'язані, форма N 030/о заповнюється окремо на кожне захворювання.

13. Контрольні карти диспансерного нагляду зберігаються в картотеці кожного лікуючого лікаря за терміном призначеного наступного відвідування та за нозологічними формами захворювань на хворих, які перебувають під диспансерним наглядом, що дозволяє контролювати, запобігати та вживати заходів стосовно хворих, які пропускають своєчасні відвідування.

14. Форма N 030/о використовується при складанні звіту за формою звітності N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20__ рік", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

15. Форма N 030/о має бути підписана лікарем, у якого хворий перебуває під диспансерним наглядом. Проставляється дата її заповнення.

16. У разі ведення форми N 030/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми N 030/о - 5 років.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                            |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 037/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЛИСТОК

щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)

"___" ____________ 20__ року ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря)

Номер з/п

Години прийо-

му

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Кіль-

кість повних років

Порядко-

вий номер відвіду-

вання

(первинне, повторне)

Номер медичної

карти стомато-

логічного хворого

Місце прожи-

вання (житель міста (м), села (с))

Група насе-

лення (ДГ, Ш, С, В, Р, ДПК, Д)

Діагноз

Комплекс вико-

наного лікування чи його етап, вклю-

чаючи суміжні спеціаль-

ності

Вид знебо-

лювання

Сановано (всього)

У тому числі пла-

нова санація

Відпра-

цьовано умовних одиниць праці (УОТ)

Фактично відпрацьовано за графіком

                                                                      Підпис лікаря __________________                                                                                год.                хв.

_________ _______

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 672/20985

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" (далі - форма N 037/о).

2. Форму N 037/о заповнюють щоденно лікарі-стоматологи та зубні лікарі, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний і змішаний прийоми у закладах охорони здоров'я та надають стоматологічну допомогу дорослим, підліткам та дітям.

3. Форма N 037/о використовується для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями за один робочий день прийому.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою, або здорового пацієнта (з приводу консультації, профілактичного огляду). Дані цієї графи використовуються для обліку загального числа прийнятих пацієнтів за робочий день.

5. У графі 2 записується час прийому

(години і хвилини), на який призначено відвідування лікаря пацієнтом, або час прийому пацієнта, направленого із реєстратури чи оглядового кабінету. Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

6. У графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

7. У графі 4 зазначається кількість повних років.

8. У графі 5 вказується порядковий номер відвідування лікаря даним пацієнтом (первинне чи повторне).

8.1. Первинним вважається перше звернення за стоматологічною допомогою в звітному році незалежно від характеру звернення. Первинне звернення позначається цифрою 1, усі наступні відвідування - відповідною цифрою.

9. У графі 6 вказується номер медичної карти стоматологічного хворого даного пацієнта.

10. У графі 7 зазначається місце проживання пацієнта: житель міста, села.

11. У графі 8 вказуються групи населення, які зазначаються відповідними символами: декретована група - ДГ (діти віком 0 - 14 років та 15 - 17 років включно, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, особи, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи); школярі - Ш; студенти - С; вагітні - В; робітники промислових підприємств - Р; особи допризовного віку - ДПК.

12. Якщо даний пацієнт перебуває на диспансерному обліку, доповнюється символ "Д".

13. У графі 9 вказується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис зі скороченнями із застосуванням умовних позначень і формули зубів. За наявності різних діагнозів усі вони вказуються у даній графі умовними позначками.

14. У графі 10 зазначаються відомості про проведення комплексного лікування чи його етап. У цій графі лікар методом скорочення, але розбірливо, вписує фактично виконаний об'єм роботи. Скорочення запису здійснюється з урахуванням найменувань граф форми первинного обліку N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)", затвердженої цим наказом: запломбовано зубів з приводу карієсу (тимчасових, постійних); запломбовано зубів з приводу ускладненого карієсу тощо. У даній графі лікар вказує всі лікувально-профілактичні заходи, які проведені ним у період зняття зубних напластувань, ремінералізуючу терапію тощо, а також робить відмітки "раніше санований", "зуби інтактні", "потребує санації". У випадку неявки пацієнта на запланований час лікар у графі 10 робить відмітку "не з'явився".

15. У графі 11 зазначається вид знеболювання: у чисельнику - місцеве, у знаменнику - загальне.

16. У графі 12 вказується кількість санованих пацієнтів - всього у порядку планової роботи та за зверненнями.

17. У графі 13 зазначається кількість санованих пацієнтів при плановій санації.

18. У графі 14 зазначається кількість відпрацьованих УОП (згідно з галузевим медико-економічним стандартом, класифікатором процедур).

19. На підставі даних форми N 037/о заповнюється форма первинного обліку N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)", затверджена цим наказом.

20. Контроль за правильністю заповнення форми N 037/о проводить керівник закладу охорони здоров'я, якому безпосередньо підпорядкований лікар.

21. У разі ведення форми N 037/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

22. Термін зберігання форми N 037/о - 1 рік після звітного періоду.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                               |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 037-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ЛИСТОК

щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда

"___" ____________ 20__ року ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря)

Номер з/п

Години прийому

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Кількість повних років

Порядковий номер відвідування

Номер медичної карти стоматоло-

гічного хворого, номер наряду

Місце проживання (житель міста (м), села (с))

Група населення

(ДГ, Ш, С, В, Р, ДПК, Д)

Діагноз

Комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності

Вид знебо-

лювання

Відпрацьовано умовних одиниць працеємкості (УОП)

Фактично відпрацьовано за графіком

Підпис лікаря _____________________ __________ год. _________ хв.

Дата заповнення "___" ____________ 20__ р.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 673/20986

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" (далі - форма N 037-1/о).

2. Форма N 037-1/о заповнюється щоденно лікарями-стоматологами-ортопедами, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів всіх рівнів акредитації, госпіталів для інвалідів війни, жіночих консультацій, лікарських пунктів охорони здоров'я незалежно від підпорядкування і форми власності.

3. У графі 1 проставляється порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою, або здорового пацієнта (консультація, профілактичний огляд).

4. У графі 2 вказується час прийому хворого (години і хвилини). Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

5. У графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

6. У графі 4 - кількість повних років.

7. У графі 5 вказується порядковий номер відвідування стоматолога даним пацієнтом (первинне чи повторне).

Первинним вважається перше звернення за

стоматологічною допомогою у звітному році незалежно від характеру звернення. Первинний хворий (первинне звернення) позначається цифрою 1, усі наступні відвідування - відповідною цифрою.

8. У графі 6 вказуються номер медичної карти стоматологічного хворого (форма 043/о, затверджена цим наказом), номер наряду.

9. У графі 7 реєструється місце проживання хворого: житель міста, села.

10. У графі 8 вказуються відповідні групи населення, які зазначаються символами:

ДГ - декретована група (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, особи, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи); Ш - школярі; С - студенти; В - вагітні; Р - робітники промислових підприємств; допризовний контингент - ДПК.

Якщо даний пацієнт перебуває на диспансерному обліку, доповнюється символ Д.

11. У графі 9 вказується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис із застосуванням умовних позначень (скорочень) і формули зубів. Для прискорення і зручності запису вноситься відповідна римська цифра, яка характеризує шифр групової патології:

I - патологія твердих тканин зуба;

II - патологічне стирання зубів;

III - адентія часткова вторинна;

IV - адентія часткова вторинна, ускладнена деформацією зубних дуг;

V - адентія повна вторинна;

VI - пародонтит, пародонтоз;

VII - аномалії і деформації;

VIII - складна щелепно-лицьова патологія;

IX - хвороби скронево-нижньощелепного суглоба.

У цій графі можна вказувати одну або декілька цифр, які характеризують поєднання ураження зубощелепної системи.

У графі 10 в скороченій формі записується лікувальний етап. Наприклад, припасування коронок на 4, 7, 5 зуби; визначення центральної оклюзії; зняття відбитків; консультація з іншим фахівцем тощо.

12. У графі 11 вказується вид знеболювання: у чисельнику - місцеве, у знаменнику - загальне.

13. У графі 12 - кількість всього відпрацьованих умовних одиниць працеємкості - УОП (згідно з класифікатором процедур).

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком з фактично відпрацьованою кількістю годин адміністрація закладу охорони здоров'я у формі N 037-1/о вказує причину втрати часу: хвороба, відсутність електроенергії, води тощо.

14. На підставі даних форми N 037-1/о заповнюється "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда" (далі - щоденник) (форма N 039-4/о, затверджена цим наказом).

15. Контроль за правильністю ведення форми N 037-1/о проводить керівник закладу, якому підпорядкований лікар; він включає в себе порівняння даних щоденника з даними медичної карти стоматологічного хворого (форма N 043/о, затверджена цим наказом).

16. Форма N 037-1/о підписується та датується лікарем-стоматологом-ортопедом, у якого хворий перебуває під диспансерним наглядом.

17. У разі ведення форми N 037-1/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

18. Термін зберігання форми N 037-1/о - 1 рік після звітного періоду.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                               |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 037-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЛИСТОК

щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта

"___" ____________ 20__ року ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря)

Номер з/п

Години прийому

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Кількість повних років

Порядковий номер відвідування (первинне, повторне)

Номер медичної карти стоматоло-

гічного хворого, номер наряду

Місце проживання (житель міста (м), села (с))

Діагноз

Комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності

Відмітка про закінчення лікування, консультації та інше

Відпрацьовано умовних одиниць працеємкості

(УОП)

Фактично відпрацьовано за графіком

Підпис лікаря _________________                                                ________ год.     _______ хв.

Дата заповнення "___" ____________ 20__ р.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 674/20987

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта" (далі - форма N 037-2/о).

2. Форма N 037-2/о заповнюється лікарями-стоматологами-ортодонтами закладів охорони здоров'я, які надають стоматологічну (ортодонтичну) допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів незалежно від підпорядкування та форми власності.

3. Форма N 037-2/о використовується для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами-ортодонтами за один день.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день.

5. У графі 2 вказуються години прийому пацієнта (хворого). Дані цієї графи використовуються для планування часу, обліку об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

6. У графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

7. У графі 4 зазначається кількість повних років пацієнта.

8. У графі 5 вказується порядковий номер відвідування (первинне, повторне). При заповненні форми N 037-2/о необхідно враховувати, що первинним вважається перше звернення хворого за стоматологічною допомогою у звітному році незалежно від причини звернення.

9. У графі 6 зазначається номер

медичної карти стоматологічного хворого.

10. У графі 7 вказується місце проживання пацієнта: житель міста чи села.

11. У графі 8 зазначається діагноз, з приводу якого відбулося відвідування. Допускається запис з скороченням із застосуванням умовних позначень і формули зубів. За наявності різних діагнозів усі вони вказуються в даній графі умовними позначеннями.

12. У графі 9 вказується комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності.

13. У графі 10 вказуються дані про закінчення лікування, консультації тощо.

14. У графі 11 зазначається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості згідно з класифікатором процедур.

15. При невідповідності часу роботи лікаря за графіком фактично відпрацьованій кількості годин адміністрація у формі N 037-2/о вказує причину втрати часу: хвороба, відсутність електроенергії, води тощо.

16. На підставі даних форми N 037-2/о заповнюється форма первинного обліку N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)", затверджена цим наказом.

17. Форма N 037-2/о підписується та датується лікарем-стоматологом-ортодонтом, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом.

18. У разі ведення форми N 037-2 в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

19. Термін зберігання форми N 037-2/о - 1 рік після звітного періоду.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                       |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 039-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЩОДЕННИК

обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)

"___" ____________ 20__ року _________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря)

Да-

та

Фак-

тич-

но від-

пра-

цьо-

вано го-

дин

Кіль-

кі-

сть відві-

ду-

вань - всьо-

го

У тому числі первинних

От-

ри-

ма-

ли не-

від-

клад-

ну до-

по-

мо-

гу

Запломбовано зубів

Зроблено пломб з:

Гін-

гівіт та зах-

во-

рю-

ван-

ня па-

ро-

дон-

ту

Проведено курс лікування захворювань

всьо-

го, у то-

му чис-

лі сіль-

ських жите-

лів

з них ді-

тей (до 17 ро-

ків включ-

но)

всьо-

го

карієс

Ускладнений карієс

це-

мен-

тів

амаль-

гам

хі-

міч-

них ком-

по-

зитів

світ-

ло-

по-

лі-

ме-

рів

пародонту

сли-

зо-

вої обо-

лон-

ки по-

рож-

ни-

ни ро-

та - всьо-

го

у то-

му чис-

лі у ді-

тей до 17 ро-

ків включ-

но

пос-

тій-

ні зу-

би - всьо-

го

у то-

му чис-

лі у ді-

тей до 17 ро-

ків включ-

но

тим-

ча-

со-

ві зу-

би

постійні зуби

тимчасові зуби

у т. ч. вилікувано

кіль-

кість хво-

рих - всьо-

го

у то-

му чис-

лі у ді-

тей до 17 ро-

ків включ-

но

пов-

не знят-

тя зуб-

них нап-

ла-

сту-

вань

ме-

ди-

ка-

мен-

то-

зне ліку-

ван-

ня

хірур-

гічне ліку-

вання

тим-

ча-

сове ши-

ну-

ван-

ня зу-

бів

пуль-

піт - всьо-

го

у то-

му чис-

лі у ді-

тей до 17 ро-

ків включ-

но

пері-

одон-

тит - всьо-

го

у то-

му чис-

лі у ді-

тей до 17 ро-

ків включ-

но

пуль-

піт

пе-

ріо-

дон-

тит

P-ві-

та-

льно хі-

рур-

гіч-

но за 1 від-

ві-

ду-

ван-

ня -

всьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

Pt за 1 від-

ві-

ду-

ван-

ня - всьо-

го

у то-

му чис-

лі у ді-

тей до 17 ро-

ків включ-

но

де-

пуль-

по-

ва-

но зубів без ура-

жен-

ня карі-

єсом

кю-

ре-

таж

клап-

те-

ва та інші опе-

ра-

ції

Видалено зубів

Зроблено операцій

Всьо-

го сано-

вано в поряд-

ку пла-

но-

вої робо-

ти та за звер-

не-

ння-

ми

Планова санація

Профілактичні заходи

Відпра-

цьовано умов-

них оди-

ниць праце-

ємкості (УОП)

всього

постійних у дорослих з приводу

у дітей до 17 років

включно

всьо-

го

гос-

трі запа-

льні про-

це-

си

пухли-

ни та пух-

лино-

по-

діб-

ні утво-

рен-

ня

зубні імп-

лан-

тати

інші

у дорослих

у дітей до 17 років включно

гігієніч-

не навчан-

ня та вихо-

вання, інди-

віду-

альний вибір засо-

бів профі-

лактики

навчан-

ня дог-

ляду за порож-

ниною рота, кон-

троль та корек-

ція нави-

чок

профе-

сійна гігі-

єна

ремі-

нера-

лізу-

юча тера-

пія

гер-

мети-

зація фі-

сур

уск-

лад-

не-

ного карі-

єсу

паро-

дон-

титу

постійних

тимчасових

ін-

декс карі-

єсу пос-

тій-

них зубів КПВ

огля-

нуто в по-

ряд-

ку пла-

но-

вої сана-

ції

пот-

ребу-

вало сана-

ції з тих, що огля-

нуті

сано-

вано - всього

ін-

декс карі-

єсу тим-

часо-

вих зубів КП

ін-

декс карі-

єсу пос-

тій-

них зубів КПВ

огля-

нуто в поряд-

ку плано-

вої сана-

ції

потре-

бувало сана-

ції з тих, що огля-

нуті

сано-

вано - всього

з при-

воду уск-

лад-

не-

ного карі-

єсу

з орто-

дон-

ти-

чною ме-

тою

з приво-

ду уск-

лад-

не-

ного карі-

єсу

у зв'язку з фізіо-

логі-

чною змі-

ною

Керівник _____________________________ Лікар ______________________________

(прізвище, ім'я, по батькові) (прізвище, ім'я, по батькові)

Дата "___" _____________ 20__ р.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14.02.2012 N 110

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 675/20988

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" (далі - форма N 039-2/о).

2. Форма N 039-2/о заповнюється лікарем-стоматологом стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторії, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, госпіталів для інвалідів війни, жіночих консультацій, лікарських пунктів охорони здоров'я, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності.

3. Форма N 039-2/о заповнюється лікарем-стоматологом або зубним лікарем, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний, а також змішаний прийоми в закладах охорони здоров'я, розташованих у міських та сільських місцевостях.

4. Форма N 039-2/о є основним обліковим документом для отримання відомостей про роботу лікаря-стоматолога за поточний місяць, про об'єм лікувальної та профілактичної роботи, яка проводиться лікарем на амбулаторному прийомі.

5. Форма N 039-2/о заповнюється на підставі розробок даних облікової форми N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету". У кінці кожного місяця в щоденнику роботи лікаря-стоматолога підводиться підсумок.

6. У графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

7. У графі 2

зазначається загальна кількість фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів (за 5-денним робочим тижнем), тобто кількість відпрацьованих годин необхідно розділити на 6,5 години, отримуємо кількість днів. У дану графу включаються години, які виділяються лікарю-стоматологу для прийому пацієнтів, включаючи профілактичні огляди, консультації тощо. При невідповідності часу роботи лікаря за графіком вказується причина.

8. У графі 3 вказується загальна кількість відвідувань - всього, зроблених до лікаря як хворими, так і практично здоровими особами, які були оглянуті в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів та з приводу консультацій чи інших причин.

9. У графі 4 у чисельнику зазначається кількість первинних відвідувань лікаря-стоматолога - всього, у тому числі сільськими жителями - в знаменнику. Первинним вважається перше звернення за стоматологічною допомогою пацієнта у звітному році незалежно від характеру звертання (консультація, огляд, лікування тощо). Первинним пацієнт може бути тільки раз на рік.

10. У графі 5 із загальної кількості первинних відвідувань лікаря-стоматолога виділяються у тому числі відвідування дітьми віком до 17 років включно.

11. Графа 6 заповнюється в разі звернення хворого за невідкладною стоматологічною допомогою. Якщо хворий лікується у лікаря надалі, то надання швидкої допомоги вважається за початок лікування.

12. У графах 7 - 16 зазначається кількість пломб, які поставлені пацієнту з приводу карієсу та його ускладнень як у постійних, так і тимчасових зубах.

13. У графі 7 вказується кількість запломбованих зубів - всього, у тому числі усунення дефектів раніше зроблених пломб, пломб з приводу клиноподібного дефекту, гіпоплазії емалі та інших захворювань некаріозного походження (наприклад, травма зуба).

14. У графі 8 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу карієсу - всього.

15. У графі 9 вказується у тому числі кількість запломбованих постійних зубів з приводу карієсу в дітей віком до 17 років включно.

16. У графі 10 зазначається кількість запломбованих тимчасових зубів у дітей.

17. У графі 11 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу пульпіту - всього.

18. У графі 12 - в тому числі кількість запломбованих постійних зубів з приводу пульпіту в дітей віком до 17 років включно.

19. У графі 13 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу періодонтиту - всього.

20. У графі 14 - в тому числі кількість запломбованих постійних зубів з приводу періодонтиту у дітей віком до 17 років включно.

21. У графі 15 зазначається кількість запломбованих тимчасових зубів у дітей з приводу пульпіту.

22. У графі 16 вказується кількість запломбованих тимчасових зубів у дітей з приводу періодонтиту.

23. У графі 17 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу пульпіту (графа 11 + графа 15), виділяються зуби, вилікувані вітальним хірургічним методом (під знеболенням), навіть якщо постійна пломба не була поставлена протягом цього відвідування.

24. У графі 18 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу пульпіту (графа 11 + графа 15) вітальним хірургічним методом, зазначається також кількість зубів, вилікуваних у дітей віком до 17 років включно.

25. У графі 19 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу періодонтиту (графа 13 + графа 16), зазначається кількість зубів, канали в яких запломбовано за одне відвідування.

26. У графі 20 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу періодонтиту (графа 13 + графа 16), вказується в тому числі кількість зубів, вилікуваних у дітей віком до 17 років включно.

27. У графі 21 вказується кількість депульпованих зубів без ураження карієсом.

28. У графах 22 - 25 зазначається кількість поставлених пломб залежно від пломбувальних матеріалів (із графи 7).

29. У графі 22 відмічається кількість поставлених пломб, зроблених із цементів.

30. У графі 23 вказується кількість поставлених пломб, зроблених із амальгам.

31. У графі 24 зазначається кількість поставлених

пломб, зроблених із хімічних композитів.

32. У графі 25 вказується кількість поставлених пломб із світлополімерів.

33. У графі 26 вказується наявність гінгівіту та захворювань тканин пародонту: у чисельнику - у дорослих, у знаменнику - у дітей віком до 17 років включно.

34. У графах 27 - 33 зазначається обсяг лікарських втручань при лікуванні захворювань пародонту.

Наприклад: Хворий А: за одне відвідування були зняті зубні напластування та проведена лікувальна терапія.

Графа 27 - 1, графа 29 - 1, графа 30 - 1, графи 31, 32, 33 - прочерки.

Хворий Б: були зняті зубні напластування, проведено кюретаж трьох ділянок пародонтиту, медикаментозну терапію протягом 5 сеансів та тимчасове шинування нижніх різців.

Графа 27 - 1, графа 29 - 1, графа 30 - 5, графа 31 - 3, графа 33 - 1.

35. У графі 27 зазначається кількість хворих - всього, яким проведено курс лікування з приводу захворювань пародонту.

36. У графі 28 вказується у тому числі кількість дітей віком до 17 років включно, яким проведено курс лікування з приводу захворювань пародонту.

37. У графі 29 зазначається кількість пролікованих пацієнтів з повним зняттям зубних напластувань.

38. У графі 30 вказується кількість пацієнтів, яким проведено повний курс медикаментозного лікування.

39. У графі 31 зазначається кількість пацієнтів, яким проведено хірургічне лікування (кюретаж) з приводу захворювань пародонту.

40. У графі 32 вказується кількість пацієнтів, яким проведена клаптева та інші операції з приводу захворювань пародонту.

41. У графі 33 зазначається кількість пацієнтів, яким проведено тимчасове шинування зубів з приводу захворювань пародонту.

42. У графі 34 зазначається кількість пацієнтів, які отримали повний курс лікування з приводу захворювань слизової оболонки порожнини рота - всього.

43. У графі 35 вказується в тому числі кількість дітей віком до 17 років включно, які отримали повний курс лікування з приводу захворювань слизової оболонки порожнини рота.

44. У графі 36 вказується кількість видалених зубів - всього.

45. У графі 37 зазначається кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу ускладненого карієсу.

46. У графі 38 вказується кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу пародонтиту.

47. У графі 39 зазначається кількість видалених постійних зубів у дітей віком до 17 років включно з приводу ускладненого карієсу.

48. У графі 40 зазначається кількість видалених постійних зубів у дітей віком до 17 років включно з ортодонтичною метою.

49. У графі 41 вказується кількість видалених тимчасових зубів у дітей з приводу ускладненого карієсу.

50. У графі 42 зазначається кількість видалених тимчасових зубів у дітей у зв'язку з фізіологічною зміною.

51. У графі 43 зазначається кількість проведених амбулаторних операцій - всього, дані цієї графи дорівнюють підсумку граф 44 + 45 + 46 + 47.

52. У графах 44 - 47 вказуються причина та кількість оперативних втручань.

53. У графі 44 зазначається кількість зроблених операцій з приводу гострих запальних процесів.

54. У графі 45 вказується кількість зроблених операцій з приводу пухлин та пухлиноподібних утворень.

55. У графі 46 вказується кількість зроблених операцій з приводу зубних імплантатів.

56. У графі 47 зазначається кількість проведених операцій з приводу інших захворювань.

57. У графі 48 вказується кількість хворих, які сановані в порядку планової роботи та за зверненнями.

58. У графі 49 вказується інтенсивність карієсу зубів за індексом КПВ у дорослих. У цій графі проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних, пломбованих та видалених постійних зубів.

59. У графі 50 зазначається кількість дорослих пацієнтів, профілактично оглянутих в порядку планової санації із тих, що звернулись за наданням стоматологічної допомоги (із графи 4).

60. У графі 51 вказується кількість дорослих пацієнтів, які потребували санації з тих, що оглянуті.

61. У графі 52 вказується кількість санованих дорослих пацієнтів - всього.

62. У графах 53, 54 зазначають індекси карієсу (КП та КПВ) у дітей до 17 років включно. Графи заповнюються на підставі форми облікової статистичної документації

N 049/о "Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря-стоматолога", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

63. У графі 53 вказується індекс карієсу тимчасових зубів (КП) у дітей до 17 років включно. У цій графі проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних та пломбованих тимчасових зубів.

64. У графі 54 зазначається індекс карієсу постійних зубів (КПВ) у дітей до 17 років включно. У цій графі проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних, пломбованих та видалених постійних зубів (для змінного та постійного прикусу).

65. У графах 55 - 57 відображається планова санація у дітей віком до 17 років включно.

66. У графі 55 відображається кількість дітей до 17 років включно, профілактично оглянутих лікарем у порядку планової санації з тих, що звернулися за наданням стоматологічної допомоги (із графи 5).

Профілактично оглянутим вважається пацієнт, якому зроблено онкологічний профілактичний огляд, оглянуто зуби, слизову оболонку, м'які тканини щелепно-лицьового відділу, стан прикусу та складено план лікування; профілактично оглянутим, як і санованим, хворий може бути тільки один раз на рік. Повторні огляди у цих графах не фіксуються.

67. У графі 56 вказується кількість дітей віком до 17 років включно з тих, що потребували санації (лікування) із числа оглянутих.

68. У графі 57 зазначається кількість санованих дітей до 17 років включно з тих, що потребували лікування, незалежно від того, за скільки відвідувань досягнуто санації.

69. У графах 58 - 62 зазначаються проведені пацієнту профілактичні заходи: гігієнічне навчання та виховання, навчання догляду за порожниною рота та контроль за дотриманням гігієни порожнини рота; проведення заходів професійної гігієни; здійснення ремінералізуючої терапії; герметизація фісур.

70. У графі 58 вказується гігієнічне навчання та виховання, що включає в себе рекомендації щодо вибору засобів гігієни порожнини рота, гігієни харчування, профілактики та корекції шкідливих звичок.

71. У графі 59 зазначаються дані щодо проведення індивідуального навчання гігієні порожнини рота, навчання користуванню флосами, інтердентальними щітками та іншими засобами гігієни, а також зазначаються рекомендації щодо догляду за ортодонтичними апаратами, знімним протезом, брекет-системою, шиною, проведення контролю за засвоєнням навичок гігієни порожнини рота та їх корекції.

72. У графі 60 вказуються дані щодо проведення професійного гігієнічного чищення зубів, що передбачає видалення лікарем-стоматологом м'яких зубних відкладень, зубного каменю з подальшим поліруванням поверхонь зубів, а також навчання пацієнтів раціональному застосуванню засобів і методів гігієни порожнини рота.

73. У графі 61 відмічається обробка зубів мінералізуючими речовинами: препаратами кальцію, препаратами фтору, фторовмісними лаками, гелями.

74. У графі 62 вказується герметизація фісур. Застосовуються герметики як хімічної полімеризації, так і світлової.

75. У графі 63 зазначається кількість умовних одиниць працеємкості (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно з класифікатором процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку. Заповнюється за даними графи 14 форми N 037/о, затвердженої цим наказом.

76. Після заповнення щоденника підводиться підсумок за всіма днями місяця в кожній графі.

77. Форма N 039-2/о має бути підписана лікарем-стоматологом, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом. Проставляється дата її заповнення.

78. У разі ведення форми N 039-2/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. У разі ведення облікової форми в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься в затвердженому паперовому носії.

79. Термін зберігання форми N 039-2/о - 1 рік після звітного періоду.

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Джерело: Єдиний державний реєстр нормативно-правових актів Міністерства юстиції України · картка акта · текст у реєстрі