Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях

Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

30.07.2012

м. Київ

N 577

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1504/21816

Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях" від 30 липня 2012 року N 577.

- Інформована добровільна згода хворого на обробку персональних даних.

- Форма первинної облікової документації N 156/о "Акт N ___ огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156/o "Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом".

2. Форма первинної облікової документації N 156-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом".

3. Форма первинної облікової документації N 156-2/о "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156-2/о "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом".

4. Форма первинної облікової документації N 156-3/о "Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156-3/о "Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом".

5. Форма первинної облікової документації N 157/о "Акт N ___ огляду медико-соціальною експертною комісією".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157/о "Акт N ___ огляду медико-соціальною експертною комісією".

6. Форма первинної облікової документації N 157-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією".

7. Форма первинної облікової документації N 157-2/о "Висновок про час настання інвалідності".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-2/о "Висновок про час настання інвалідності".

8. Форма первинної облікової документації N 157-3/о "Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-3/о "Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат".

9. Форма первинної облікової документації N 157-4/о "Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-4/о "Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам".

10. Форма первинної облікової документації N 157-5/о "Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-5/о "Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії".

11. Форма первинної облікової документації N 158/о "Довідка про результати визначення у застрахованої

особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158/o "Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках".

12. Форма первинної облікової документації N 158-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158-1/o "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги".

13. Форма первинної облікової документації N 158-2/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158-2/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією".

14. Форма первинної облікової документації N 159/о "Статистичний талон експертного обстеження N 1".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 159/o "Статистичний талон експертного обстеження N 1".

15. Форма первинної облікової документації N 159-1/о "Статистичний талон N 2".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 159-1/o "Статистичний талон N 2".

16. Форма первинної облікової документації N 160-1/о "Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-1/o "Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів".

17. Форма первинної облікової документації N 160-2/о "Журнал обліку отримання і використання бланків медико-соціальною експертною комісією".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-2/o "Журнал обліку отримання і використання бланків медико-соціальною експертною комісією".

18. Форма первинної облікової документації N 160-3/о "Медико-експертна справа N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-3/o "МЕДИКО-ЕКСПЕРТНА СПРАВА N__".

19. Форма первинної облікової документації N 160-4/о "Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-4/o "Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів".

20. Форма первинної облікової документації N 161/о "Направлення інваліда у заклади охорони здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 161/o "Направлення інваліда у заклади охорони здоров'я".

21. Форма первинної облікової документації N 162/о "Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 162/o "Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією".

22. Форма первинної облікової документації N 163/о "Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 163/o "Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію".

23. Форма первинної облікової документації N 163-1/о "Журнал обліку передачі медико-експертних справ".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 163-1/o "Журнал обліку передачі медико-експертних справ".

24. Форма первинної облікової документації N 164/о "Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 164/о "Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії".

25. Форма первинної облікової документації N 164-1/о "Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові

установи".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 164-1/о "Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи".

26. Форма первинної облікової документації N 165/о "Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 165/o "Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію".

27. Форма первинної облікової документації N 166/о "Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 166/o "Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування".

28. Форма первинної облікової документації N 167/о "Довідка про невизнання інвалідом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 167/о "Довідка про невизнання інвалідом".

29. Форма первинної облікової документації N 168/о "Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168/о "Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом".

30. Форма первинної облікової документації N 168-1/о "Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-1/о "Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом".

31. Форма первинної облікової документації N 168-2/о "Акт N ___ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-2/о "Акт N __ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом".

32. Форма первинної облікової документації N 168-3/о "Статистичний талон N 3".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-3/o "Статистичний талон N 3".

Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях — Відповідно до абзацу третього пункту 24 Положення про медико-соціальну експерти…

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

30.07.2012

м. Київ

N 577

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1504/21816

Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях

Відповідно до абзацу третього пункту 24 Положення про медико-соціальну експертизу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року N 1317, та з метою приведення у відповідність до законодавства системи обліку й звітності служби медико-соціальної експертизи України

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити інформовану добровільну згоду хворого на обробку персональних даних, що додається.

2. Затвердити форми облікової документації:

2.1. Форму первинної облікової документації N 156/о "Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.2. Форму первинної облікової документації N 156-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.3. Форму первинної облікової документації N 156-2/о "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.4. Форму первинної облікової документації N 156-3/о "Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.5. Форму первинної облікової документації N 157/о "Акт огляду медико-соціальною експертною комісією" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.6. Форму первинної облікової документації N 157-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.7. Форму первинної облікової документації N 157-2/о "Висновок про час настання інвалідності" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.8. Форму первинної облікової документації N 157-3/о "Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.9. Форму первинної облікової документації N 157-4/о "Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.10. Форму первинної облікової документації N 157-5/о "Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.11. Форму первинної облікової документації N 158/о "Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.12. Форму первинної облікової документації N 158-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.13. Форму первинної облікової документації N 158-2/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.14. Форму первинної облікової документації N 159/о "Статистичний талон експертного обстеження N 1" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.15. Форму первинної облікової документації N 159-1/о "Статистичний талон N 2" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.16. Форму первинної облікової документації N 160-1/о "Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.17. Форму первинної облікової документації N 160-2/о "Журнал обліку отримання і витрат бланків медико-соціальною експертною комісією"

та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.18. Форму первинної облікової документації N 160-3/о "Медико-експертна справа" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.19. Форму первинної облікової документації N 160-4/о "Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.20. Форму первинної облікової документації N 161/о "Направлення інваліда у заклади охорони здоров'я" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.21. Форму первинної облікової документації N 162/о "Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.22. Форму первинної облікової документації N 163/о "Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.23. Форму первинної облікової документації N 163-1/о "Журнал обліку передачі медико-експертних справ" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.24. Форму первинної облікової документації N 164/о "Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.25. Форму первинної облікової документації N 164-1/о "Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.26. Форму первинної облікової документації N 165/о "Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.27. Форму первинної облікової документації N 166/о "Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.28. Форму первинної облікової документації N 167/о "Довідка про невизнання інвалідом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.29. Форму первинної облікової документації N 168/о "Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.30. Форму первинної облікової документації N 168-1/о "Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.31. Форму первинної облікової документації N 168-2/о "Акт визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2.32. Форму первинної облікової документації N 168-3/о "Статистичний талон N 3" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій взяти до відома та забезпечити застосування цього наказу медико-соціальними експертними комісіями.

4. Начальнику Відділу медико-соціальної експертизи (Марунич В. В.):

4.1. Забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4.2. Встановити постійний контроль за використанням медико-соціальними експертними комісіями затверджених форм первинної облікової документації.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я Моісеєнко Р. О.

Віце-прем'єр-міністр України -

Міністр

Р. В. Богатирьова

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної служби

статистики України

О. Г. Осауленко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ХВОРОГО НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ

Я, _________________________________________________________________________ при огляді

(прізвище, ім'я, по батькові)

у ___________________________________________________________________________________

(найменування МСЕК)

даю згоду на використання та обробку моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

(підпис)

"___" ____________ 20__ року

(дата)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 156/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

АКТ N ______

огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

"___" ____________ 20__ року

(дата огляду)

1. _____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. _____________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

місце

для

фотокартки

3. ___________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові інваліда)

4. Дата народження            |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання інваліда ______________________________________________________________

6. Група інвалідності ____________________________ довідка МСЕК:

серія __________________ N ______________________ дата видачі ______________________________

7. Причина інвалідності і дата встановлення __________________________________________________

8. Огляд ________________________________________________________________________________

(первинний/повторний)

9. Результати експертного обстеження

Терапевт

Хірург

Скарги, анамнез, об'єктивні дані

Діагноз, висновок, дата, підпис

Окуліст

Отоларинголог

Психіатр*

Невропатолог

10. Результати додаткових досліджень _______________________________________________________

11. Додаткове обстеження _________________________________________________________________

(направлення на додаткове обстеження /консультацію)

12. Основний діагноз згідно з МКХ-10

13. Експертне рішення:

13.1. Є медичні показання на забезпечення ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________,_

(автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом)

передбачені пунктом ____________ Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

13.2. Придатний до керування ______________________________________________________________

(модифікація автомобіля)

13.3. Є медичні протипоказання до керування ________________________________________________

(автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом)

Відповідно до пункту ________________ Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

14. Переогляд ____________________________________________________________________________

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Члени:

(підпис)

(П. І. Б.)

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1504/21816

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156/о "Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 156/о "Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" (далі - форма N 156/о).

2. Форма N 156/о заповнюється при огляді інвалідів медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. Форма N 156/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. На форму N 156/о наклеюється фотокартка оглянутого (3 х 4 см).

5. Номер форми N 156/о повинен відповідати реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік.

6. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

7. У пункті 2

зазначається найменування закладу охорони здоров'я.

8. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

9. У пункті 4 зазначаються число, місяць та рік народження інваліда.

10. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.

11. У пункті 6 зазначаються група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя), серія і номер довідки МСЕК, дата її видачі.

12. У пункті 7 зазначаються причина інвалідності згідно з пунктом 26 Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року N 1317, і дата встановлення.

13. У пункті 8 зазначається: первинний чи повторний огляд.

14. У пункті 9 зазначаються результати експертного обстеження (терапевта, хірурга, окуліста, отоларинголога, психіатра, невропатолога). Огляд спеціаліста повинен містити скарги, стислий анамнез, об'єктивні дані, діагноз, висновки, дату огляду і підпис лікаря.

15. У пункті 10 зазначаються результати додаткових досліджень, що підтверджують діагноз та його функціональну частину.

16. У пункті 11 зазначаються дані щодо направлення на додаткове обстеження, консультацію тощо.

17. У пункті 12 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

18. У підпункті 13.1 пункту 13 зазначається відповідно до висновку МСЕК відсутність чи наявність показань на забезпечення автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом із зазначенням відповідного пункту Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

19. У підпункті 13.2 пункту 13 зазначають модифікацію автомобіля з ручним керуванням чи коляски з електроприводом.

20. У підпункті 13.3 пункту 13 зазначають протипоказання до керування автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом з обов'язковим зазначенням відповідного пункту Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

21. У пункті 14 зазначається строк переогляду у випадку необхідності динамічного спостереження.

22. Форма N 156/о повинна бути засвідчена підписом голови, членами МСЕК та печаткою МСЕК.

23. Відповідальним за правильність заповнення акта є голова МСЕК.

24. Строк зберігання форми N 156/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 156-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

(для подання до державної адміністрації)

"___" ____________ 20__ року

(дата огляду)

1. _____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. _____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3. _____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

4. _____________________________________________________________________________________

(місце проживання інваліда)

5. Дата народження інваліда      |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

6. Група інвалідності на час огляду _________________________________________________________

7. Причина інвалідності __________________________________________________________________

8. Основний діагноз _____________________________________________________________________

……………….….…………………….лінія відрізу…………………………………….…….

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

(місцезнаходження МСЕК)

(профіль МСЕК)

ДОВІДКА N _____

до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

(видається інваліду)

1.

Місце для

фотокартки

2. ________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові)

3. ________________________________________________________

(група інвалідності)

4. Дата огляду     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Зворотний бік форми N 156-1/о

ВИСНОВОК

9. Є медичні показання для забезпечення _________________________________________________,_

(модифікація автомобіля)

передбачені пунктом _____________ Переліку медичних показань на право одержання

інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

10. Придатний до керування _____________________________________________________________

(модифікація автомобіля)

11. Є медичні протипоказання до керування ________________________________________________

(модель автомобіля)

Відповідно до пункту ______________ Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

12. Дата переогляду     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

13. Підстава для видачі виписки: акт N ___ огляду МСЕК щодо визначення медичних показань

для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

М. П.

14. Дата видачі виписки     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК ______________________________________________

(підпис) (П. І. Б.)

…...……………………………………….лінія відрізу……………………………………………

ВИСНОВОК

5. Придатний до керування _____________________________________________________________

(модифікація автомобіля)

6. Переогляд __________________________________________________________________________

7. Підстава для видачі висновку: акт N ____ огляду МСЕК щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

М. П.

8. Дата     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК ______________________________________________

(підпис) (П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1505/21817

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" (далі - форма N 156-1/о), яка складається з двох частин, зазначеної виписки та довідки з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з

ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

2. Форма N 156-1/о заповнюється при винесенні рішення медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про потребу забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом і можливості його допущення до управління ними.

3. Форма N 156-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Усі реквізити форми N 156-1/о заповнюються відповідно до даних "Акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" (форма N 156/о).

5. Виписка із акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом:

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК, яка здійснювала огляд хворого з питань визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

5.3. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові оглянутого інваліда.

5.4. У пункті 4 зазначається місце проживання інваліда.

5.5. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда (число, місяць, рік).

5.6. У пункті 6 зазначається група інвалідності на час огляду хворого.

5.7. У пункті 7 зазначається причина інвалідності хворого.

5.8. У пункті 8 зазначається основний діагноз, на підставі якого встановлена інвалідність, із зазначенням ступеня функціональних порушень згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

5.9. У пункті 9 зазначаються модифікація транспорту, для якого є медичні показання до забезпечення ним хворого, та відповідний пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

5.10. У пункті 10 зазначається модифікація автомобіля, до керування яким придатний хворий.

5.11. У пункті 11 зазначається наявність медичних протипоказань відповідного пункту Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

5.12. У пункті 12 зазначається дата переогляду.

5.13. У пункті 13 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається виписка про визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

5.14. У пункті 14 зазначається дата видачі виписки.

6. Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом:

6.1. Місце для фотокартки.

6.2. У пункті 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

6.3. У пункті 3 зазначається група інвалідності на час огляду.

6.4. У пункті 4 вказується дата огляду (число, місяць і рік).

6.5. У пункті 5 зазначаються модифікація автомобіля, до керування яким придатний хворий.

6.6. У пункті 6 вказується дата переогляду МСЕК.

6.7. У пункті 7 вказується номер акта огляду, на підставі якого видається виписка про визначення медичних

показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

6.8. У пункті 8 вказується дата видачі довідки (число, місяць і рік).

7. Форму N 156-1/о підписує голова відповідної МСЕК, та проставляється печатка МСЕК.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 156-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ДОВІДКА

про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

1. Видана інваліду ______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

2. Дата народження інваліда     |__|__|__|__|__|__|__|__| 3. Інвалід ______________ групи

(число, місяць, рік)

(причина інвалідності)

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Дата огляду                         |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

6.____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

За результатами огляду не встановлено медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1506/21818

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156-2/о "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" (далі - форма N 156-2/о).

2. Форма N 156-2/о заповнюється за результатами огляду медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) у разі невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. Форма N 156-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

5. У пункті 2 зазначаються число, місяць, рік народження інваліда.

6. У пункті 3 зазначаються група та причина інвалідності.

7. У пункті 4 зазначається місце проживання інваліда.

8. У пункті 5 зазначається дата огляду хворого на МСЕК з питань встановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

9. У пункті 6 зазначається профіль МСЕК, яка проводила огляд хворого з питання встановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

10. Форму N 156-2/о підписує голова МСЕК і проставляє печатку МСЕК.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної

допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 156-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20___ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

ПРОТОКОЛ N ____________

засідання медико-соціальної експертної комісії від "___" ____________ 20__ року. Засідання розпочато о ___ год. ___ хв.

Закінчено о ___ год. ___ хв.

Номер з/п

Прізвище, ім'я, по батькові інваліда

Рік народ-

ження

Місце проживання

Група інвалід-

ності

Причина інвалід-

ності

Діагноз (основний та супутній згідно з МКХ-10)

Медичні протипоказання

Висновки МСЕК

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1507/21819

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 156-3/о "Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом" (далі - форма N 156-3/о).

2. Форма N 156-3/о призначена для реєстрації протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом.

3. Форма N 156-3/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У графі 1 зазначається номер за порядком інваліда, питання про якого було розглянуто на засіданні МСЕК.

5. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

6. У графі 3 зазначається рік народження інваліда.

7. У графі 4 зазначається місце проживання інваліда.

8. У графі 5 зазначається група інвалідності.

9. У графі 6 зазначається причина інвалідності.

10. У графі 7 зазначаються основний та супутній діагнози хворого згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

11. У графі 8 зазначаються медичні протипоказання відповідно до Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з

електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

12. У графі 9 зазначаються висновки МСЕК із обов'язковим посиланням на відповідний пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

13. У графі 10 зазначаються примітки.

14. Форма N 156-3/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

15. Відповідальним за правильність заповнення форми 156-3/о є голова МСЕК.

16. Строк зберігання форми N 156-3/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 157/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

АКТ N ______

огляду медико-соціальною експертною комісією

"___" _________________ 20_____ року

(дата огляду)

1. ___________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. ___________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3. ____________________________ 4. _________________________ 5. _________________________

              (дата надходження документів)                       (дата початку експертизи)                              (дата огляду хворого)

6. _____________________________________________ 7. ___________________________________

(дата прийняття рішення МСЕК) (дата закінчення експертизи)

8. __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

9. ________________________________________ 10. _______________________________________

(дата народження) (стать)

11. __________________________________________________________________________________

(місце проживання)

12. __________________________________________________________________________________

(житлово-побутові умови)

13. _________________________________________________________________________________

(склад сім'ї хворого)

14. _________________________________________________________________________________

(огляд: первинний/повторний)

15. _________________________________________________________________________________

(мета огляду)

16. ____________________________________ 17. _________________________________________

(соціальна категорія) (освіта)

18. ____________________________________ 19. _________________________________________

(основна професія) (ким працює)

20. ____________________________________ 21. _________________________________________

(середньомісячна зарплата) (розмір пенсії)

22. _________________________________________________________________________________

(місце роботи)

23.

(підприємство, установа, організація)

24. _________________________________________________________________________________

(вид пересування від дому до місця роботи)

25. _________________________________________________________________________________

(характер і умови праці)

26. _________________________________________________________________________________

(спроможність щодо виконання основної роботи)

27. (трудова спрямованість)

28. Результати експертного огляду:

28.1. Скарги _________________________________________________________________________

28.2. Медико-соціальний анамнез _______________________________________________________

28.3. Тривалість тимчасової непрацездатності _____________________________________________

28.4. Оцінка працевлаштування _________________________________________________________

28.5. Виконання рекомендацій щодо відновлення здоров'я та працездатності ___________________

28.6. Дані об'єктивного обстеження у медико-соціальній експертній комісії (МСЕК)

28.6.1. Дані: зріст

вага

28.6.2. Дані __________________________________________________________________________

28.6.3. Дані __________________________________________________________________________

28.6.4. Дані лікарів інших спеціальностей _________________________________________________

28.6.5. Результати обов'язкових додаткових обстежень

28.6.6. Додаткові дані _________________________________________________________________

29. Діагноз:

29.1. Основний діагноз згідно з МКХ-10 _________________________________________________

29.2. Супутній діагноз _________________________________________________________________

30. Експертне рішення:

30.1. Висновок про умови і характер праці ________________________________________________

30.2. Рекомендації з соціально-трудової реабілітації _________________________________________

30.3. Рекомендації з медичної реабілітації _________________________________________________

30.4. Група інвалідності ________________________________________________________________

(словами)

30.5. Причина інвалідності _____________________________________________________________

30.6. Інвалідність встановлена на строк ___________________________________________________

до ________________________________________________________________________

30.7. Дата чергового переогляду _________________________________________________________

30.8. Час настання інвалідності __________________________________________________________

31. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках

31.1. ________________________________________________________________________________

(словами)

31.2. За минулий час __________________________________________________________________

32. Потреба у додаткових видах допомоги ________________________________________________

33. Документи, які були підставою для винесення експертного рішення _______________________

34. Обґрунтування експертного рішення _________________________________________________

35. Обґрунтованість направлення на МСЕК ______________________________________________

Довідка:                   серія   _____________________    N  _______________________

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Члени:

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

(підпис)

(П. І. Б.)

36. Зауваження та пропозиції Кримської республіканської, обласної (центральної міської) МСЕК за результатами перевірки правильності рішення і оформлення акта огляду районної, міжрайонної, міської медико-соціальної експертної комісії

Дата

Зауваження, пропозиції

Підпис

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N

1508/21820

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157/о "Акт N ___ огляду медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Акт N __ огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 157/о).

2. Форма N 157/о призначена для запису основних медичних даних і соціальних факторів, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування. У формі N 157/о вказуються умови і характер праці, які рекомендуються інвалідам, та інші заходи, які сприятимуть відновленню їх працездатності.

3. Форма N 157/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних медико-соціальних експертних комісіях (далі - МСЕК).

4. Форма N 157/о заповнюється на кожного хворого, який оглядається у МСЕК.

5. Обов'язково проставляються номер акта (проставляється арабськими цифрами і відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік) та дата огляду (число, місяць, рік).

6. Усі пункти заповнюються розбірливо.

7. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

8. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

9. У пункті 3 зазначається дата надходження документів на МСЕК від закладу охорони здоров'я згідно з формою N 088/о "Направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК)", затвердженою наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (далі - форма N 088/о).

10. У пункті 4 зазначається дата початку експертизи у МСЕК (відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік).

11. У пункті 5 зазначається дата огляду хворого МСЕК.

12. У пункті 6 зазначається дата прийняття рішення МСЕК.

13. У пункті 7 зазначається дата закінчення експертизи.

14. У пункті 8 зазначаються особисті дані хворого: прізвище, ім'я, по батькові.

15. У пункті 9 зазначається дата народження хворого.

16. У пункті 10 зазначається стать хворого.

17. У пункті 11 зазначається місце проживання хворого.

18. У пунктах 12 та 13 зазначаються відповідно житлово-побутові умови хворого (наявність окремої квартири, відповідність її площі складу сім'ї тощо) та склад його сім'ї.

19. У пункті 14 зазначається огляд - первинний або повторний.

20. У пункті 15 зазначається мета огляду: встановлення групи інвалідності, відсотків втрати професійної працездатності, зміна причини інвалідності тощо.

21. У пунктах 16 - 18 відповідно зазначаються відомості про соціальний стан хворого (службовець, робітник, працівник сільського господарства, фізична особа - підприємець, не працюючий, пенсіонер тощо), його освіта (початкова загальна, базова загальна середня, повна загальна середня, професійно-технічна, базова вища, повна вища), основна професія.

22. У пункті 19 зазначається, ким працює на дату огляду МСЕК.

23. У пунктах 20 та 21 зазначаються відповідно середньомісячна зарплата та розмір пенсії.

24. У пунктах 22 та 23 зазначаються місце роботи, підприємство, установа, організація.

25. У пункті 24 зазначаються вид, час та характер пересування хворого від дому до місця роботи (пішки, громадський або власний транспорт).

26. У пункті 25 зазначаються найбільш переважаючі виробничі фактори, ступінь вираженості фізичної або нервово-психологічної напруги, робоча поза, темп роботи, контакти з токсичними речовинами, температура, вологість, перебування в гучному, запиленому, жаркому приміщенні, нічні зміни, відрядження тощо.

27. У пунктах 26 та 27 зі слів хворого зазначаються його спроможність щодо виконання ним основної роботи та трудова спрямованість.

28. У підпунктах 28.1 - 28.5 пункту 28 наводяться результати експертного огляду хворого у МСЕК. Детально описуються скарги хворого, медико-соціальний анамнез, тривалість тимчасової непрацездатності (якщо хворий працює), оцінка працевлаштування, виконання рекомендацій щодо відновлення здоров'я і працездатності.

29. У підпунктах 28.6.1 - 28.6.6 пункту 28 зазначаються дані об'єктивного обстеження хворого у

МСЕК, у тому числі зріст, вага, стан шкіри та внутрішніх органів, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання на дату огляду тощо залежно від патології хворого; вказуються результати огляду хворого профільними лікарями та лікарями інших спеціальностей, а також результати обов'язкових додаткових методів дослідження за даними медичної документації (показники аналізів, флюорографії, електрокардіограми, ехокардіографії, спірографії тощо) залежно від патології хворого.

30. У підпунктах 29.1 та 29.2 пункту 29 зазначаються основний та супутній діагнози хворого згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

31. У підпункті 30.1 пункту 30 зазначаються показання та протипоказання до умов праці, а також орієнтовні види праці, робіт чи професії, які доступні інваліду за станом здоров'я.

32. У підпункті 30.2 пункту 30 зазначається потреба інваліда в навчанні, перекваліфікації, перенавчанні, забезпеченні засобами пересування, інших видах, спрямованих на відновлення працездатності інваліда.

33. У підпункті 30.3 пункту 30 зазначається потреба інваліда в направленні на відновне санаторно-курортне лікування тощо. Ці заходи повинні бути занесені у повідомлення закладу охорони здоров'я про рішення МСЕК форми N 088/о.

34. У підпункті 30.4 пункту 30 словами зазначається, яка група інвалідності встановлена, а для осіб, не визнаних інвалідами, ставиться запис "не встановлена".

35. У підпункті 30.5 пункту 30 зазначається причина інвалідності (у деяких випадках може вказуватися дві причини, наприклад інвалідність з дитинства, пов'язана з впливом наслідків аварії на ЧАЕС, тощо).

Якщо хворого визнано інвалідом, то в підпунктах 30.6 - 30.8 пункту 30 зазначаються: на який термін встановлена інвалідність, дата чергового переогляду та час настання інвалідності.

36. У пункті 31 зазначається ступінь втрати професійної працездатності у відсотках словами.

37. У пункті 32 зазначається потреба інваліда у медичній та соціальній допомозі.

38. У пункті 33 перераховуються всі документи, які були підставою для прийняття рішення МСЕК, вказуються назва установи, яка видала документ, дата і номер кожного документа, коротко викладається зміст тієї частини документа, яка стала основою для прийняття рішення про причину, час настання інвалідності, ступінь втрати працездатності тощо.

39. У пункті 34 зазначається обґрунтування прийнятого рішення про групу, причину, час настання інвалідності, ступінь втрати професійної працездатності, потреба в додаткових видах допомоги в необхідних випадках з посиланням на відповідний пункт нормативно-правового акта.

40. У пункті 35 зазначається, обґрунтовано чи необґрунтовано направлено громадянина на МСЕК.

41. Пункт 36 заповнюється республіканською Автономної Республіки Крим, обласними, центральними міськими МСЕК за результатами перевірок.

42. Форма N 157/о підписується головою, членами МСЕК і засвідчується печаткою МСЕК.

43. Усі виправлення, доповнення, зміни, внесені у форму N 157/о, повинні бути обґрунтовані, підписані головою, членами МСЕК і завірені печаткою МСЕК.

44. Строк зберігання форми N 157/о - 50 років.

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 157-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

до довідки серії _____________________ N ____________________

(надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи)

1. __________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. __________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3. __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

4. Дата народження         |__|__|__|__|__|__|__|__|  5. Місце проживання _______________________

(число, місяць, рік)

6. Дата огляду інваліда     |__|__|__|__|__|__|__|__|  7. Огляд        ______________________________

(число, місяць, рік) (первинний, повторний)

8. Група інвалідності ______________________________________________________________

(словами)

9. Причина інвалідності ______________________________________________________________

10. Інвалідність встановлена до ____________________ 20_________ року

11. Дата чергового переогляду                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Висновки медико-соціальних експертних комісій про умови і характер праці інвалідів є обов'язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

1. __________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. __________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

ДОВІДКА

до акта огляду медико-соціальною експертною комісією

(видається інваліду)

3. Серія _____________________________ N ___________

4. _________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

5. Дата народження    |__|__|__|__|__|__|__|__|  6. Дата огляду     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

7. Огляд інваліда _____________________________________________________________________

(первинний, повторний)

8. Група інвалідності __________________________________________________________________

(словами)

9. Причина інвалідності _______________________________________________________________

10. Інвалідність встановлена на строк до _________________________ 20_________________ року

11. Дата чергового переогляду      |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Зворотний бік форми N 157-1/о

12. Діагноз МСЕК ____________________________________________________________________

13. Висновок про умови та характер праці

14. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда __________________________

15. Підстава: акт огляду МСЕК N ____

16. Дата |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК

М. П.

(підпис)

(П. І. Б.)

12. Висновок про умови та характер праці

13. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності

14. Підстава: акт огляду МСЕК N _____

15. Дата  |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК

М. П.

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1509/21821

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 157-1/о) і складається з двох частин: зазначеної виписки та довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією.

2. Форма N 157-1/о застосовується при винесенні

рішення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про встановлення групи, причини і строку інвалідності.

3. Форма N 157-1/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Усі реквізити даної форми заповнюються відповідно до акта огляду медико-соціальної експертної комісії (форма N 157/о).

5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи.

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5.3. У пунктах 3 та 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім'я, по батькові та дата народження, які записуються повністю згідно з даними паспорта.

5.4. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.

5.5. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.

5.6. У пункті 7 зазначається, який огляд - первинний або повторний.

5.7. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.

5.8. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.

5.9. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.

5.10. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.

5.11. У пункті 12 зазначається діагноз МСЕК.

5.12. У пункті 13 зазначається висновок про умови та характер праці інваліда.

5.13. У пункті 14 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

5.14. У пункті 15 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.

5.15. У пункті 16 зазначається дата видачі документа.

6. Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією видається інваліду.

6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У пункті 3 зазначаються серія та номер довідки.

6.4. У пункті 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім'я, по батькові, які записуються повністю згідно з даними паспорта.

6.5. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

6.6. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.

6.7. У пункті 7 вказується характер огляду: первинний або повторний.

6.8. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.

6.9. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.

6.10. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.

6.11. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.

6.12. У пункті 12 надається висновок про умови та характер праці.

6.13. У пункті 13 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

6.14. У пункті 14 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.

6.15. У пункті 15 зазначається дата видачі довідки.

7. Кожна частина форми N 157-1/о підписується головою МСЕК (підпис розшифровується) і засвідчується печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми N 157-1/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми N 157-1/о - 50 років.

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової

документації

N 157-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИСНОВОК

про час настання інвалідності

від "____" _________________ 20______ року

1. __________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

2. Розглянула медичну документацію

інваліда _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

з метою визначення у нього часу настання інвалідності.

3. Час настання інвалідності: ___________________________________________________________

4. Враховуючи викладене вище, медико-соціальна експертна комісія (МСЕК) вважає, що

громадянин _________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

за діагнозом: __________________________________________________________________

з "______" ________________ 20_____ року

визнається інвалідом ______________________ групи

(словами)

5. Підтвердні документи:

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1510/21822

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-2/о "Висновок про час настання інвалідності"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Висновок про час настання інвалідності" (далі - форма N 157-2/о).

2. Форма N 157-2/о призначена для реєстрації видачі медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) інваліду висновку про час настання інвалідності в тому разі, якщо час настання інвалідності не збігається з датою, яка зазначена у "Виписці до акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (форма N 157-1/о). Час настання інвалідності має бути підтверджений відповідними документами, про що і зазначається у висновку.

3. Форма N 157-2/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначається профіль МСЕК, яка здійснювала огляд інваліда.

5. У пункті 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда, якому надається висновок.

6. У пункті 3 зазначається час настання інвалідності.

7. У пункті 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, діагноз інваліда, дата встановлення і словами група інвалідності.

8. У пункті 5 зазначаються документи, що

підтверджують час настання інвалідності.

9. Форму N 157-2/о підписує голова відповідної МСЕК і засвідчує печаткою МСЕК.

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 157-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ДОВІДКА

для направлення інваліда в будинок-інтернат

1. Видана інваліду ____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

2. Дата народження інваліда     |__|__|__|__|__|__|__|__|   3. Група інвалідності __________________

(число, місяць, рік) (вказати словами)

(причина інвалідності)

4. Місце проживання інваліда ___________________________________________________________

в тому, що він (вона) |__|__|___|___|___|___|___|___| оглядався(лась)

(дата огляду)

(профіль МСЕК)

5. За станом здоров'я може знаходитися в будинку-інтернаті для психохроніків чи загального типу.

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(__________________)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1511/21823

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-3/о "Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 157-3/о "Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат" (далі - форма N 157-3/о).

2. Форма N 157-3/о заповнюється при винесенні рішення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про направлення в будинок-інтернат інваліда, який за станом здоров'я може перебувати в будинку-інтернаті для психохроніків чи загального типу.

3. Форма N 157-3/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда, який потребує направлення в будинок-інтернат.

5. У пункті 2 зазначається дата народження інваліда.

6. У пункті 3 зазначається словами група інвалідності, яка встановлена хворому.

7. У пункті 4 зазначаються: місце проживання інваліда, дата огляду в МСЕК, а також вид і профіль МСЕК, яка здійснювала огляд інваліда.

8. У пункті 5 зазначається, в інтернаті якого типу може перебувати інвалід.

9. Форма N 157-3/о підписується головою відповідної МСЕК та засвідчується печаткою МСЕК.

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 157-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК _________________

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер з/п

Дата видачі довідки

Прізвище, ім'я, по батькові інваліда, який отримав довідку

Серія і номер довідки

Номер акта огляду інваліда у МСЕК

Підпис особи, визнаної інвалідом

1

2

3

4

5

6

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1512/21824

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-4/о "Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам" (далі - форма N 157-4/о).

2. Форма N 157-4/о призначена для реєстрації довідок медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про встановлення інвалідності, виданих інвалідам.

3. Форма N 157-4/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 157-4/о обов'язково зазначаються дати початку і закінчення заповнення форми.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком виданої довідки.

6. У графі 2 зазначається дата видачі довідки.

7. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда, який отримав довідку.

8. У графі 4 зазначаються серія і номер виданої інваліду довідки.

9. У графі 5 зазначається номер акта огляду інваліда у МСЕК.

10. У графі 6 проставляється підпис при отриманні довідки особи, визнаної інвалідом.

11. Форма N 157-4/о має бути пронумерована, прошита, завірена підписом голови та печаткою МСЕК.

12. Строк зберігання форми N 157-4/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 157-5/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК _________________

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер з/п загальний і кожного засідання окремо (через дріб)

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Рік народження

Місце проживання

Професія до встановлення інвалідності

Займана посада на час огляду

Група і причина інвалідності, встановлені при попередньому огляді. Якщо оглядається вперше, вказати "первинно"

РІШЕННЯ КОМІСІЇ

діагноз (основний і супутній)

Шифр за МКХ 10

Примітка

група інвалідності

причина інвалідності

строк повторного огляду

висновок про умови та характер праці

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1513/21825

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-5/о "Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії" (далі - форма N 157-5/о).

2. Форма N 157-5/о призначена для реєстрації протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК).

3. Форма N 157-5/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 157-5/о зазначається кожний хворий, який уперше або повторно проходить огляд МСЕК.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком оглянутого хворого на засіданні і загальний з початку року.

6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

7. У графі 3 зазначається рік народження хворого.

8. У графі 4 зазначається місце проживання хворого.

9. У графі 5 зазначається професія хворого до встановлення інвалідності.

10. У графі 6 зазначається найменування посади хворого на момент огляду.

11. У графі 7 зазначаються група і причина інвалідності, встановлені при попередньому огляді. Якщо хворий оглядається вперше, вказується "первинно".

12. У графі 8 зазначається встановлена група інвалідності.

13. У графі 9 зазначається причина інвалідності.

14. У графі 10 зазначається строк повторного огляду інваліда у МСЕК.

15. У графі 11 зазначаються характер та умови праці.

16. У графі 12 зазначаються основний і супутній діагнози, встановлені хворому під час огляду МСЕК.

17. У графі 13 зазначається шифр діагнозу хворого згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

18. У графі 14 зазначається примітка.

19. Форма N 157-5/о має бути пронумерована, прошита, завірена

головою МСЕК та печаткою закладу охорони здоров'я.

20. Строк зберігання форми 157-5/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 158/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ДОВІДКА

про результати визначення у застрахованої особи ступеня

втрати професійної працездатності у відсотках

(видається страхувальнику)

Серія __________________________

N __________________________

1._____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2._____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3._____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові застрахованої особи)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОВІДКА

про результати визначення у застрахованої особи ступеня

втрати професійної працездатності у відсотках

(видається застрахованій особі)

Серія __________________________

N __________________________

1._____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2._____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3._____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові застрахованої особи)

4. Дата огляду              |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Зворотний бік форми N 158/о

4. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

(зазначається словами)

5. Причина втрати професійної працездатності _____________________________________________

6. Дата встановлення страхового випадку _______________________________________________

7. Підстава: акт огляду МСЕК N _____________

8. Дата огляду              |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

М. П.

Голова МСЕК ____________________

(підпис)

(__________________)

(П. І. Б.)

5. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

(зазначається словами)

6. Підстава: акт огляду МСЕК N _________________

7. Дата              |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

М. П.

Голова МСЕК ____________________

(підпис)

(___________________)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1514/21826

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової

документації N 158/o "Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках" (далі - форма N 158/о).

2. Форма N 158/о заповнюється щодо хворих, які підлягають державному обов'язковому особистому страхуванню у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов'язків.

3. Форма N 158/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 158/о зазначається кожний хворий, який звернувся до МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва) чи інвалідності, що настала внаслідок виконання службових обов'язків.

Форма N 158/о складається з двох частин: одна видається страхувальнику, друга видається застрахованій особі.

5. Частина довідки, що видається страхувальнику:

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК, що оглядала застраховану особу.

5.3. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові застрахованої особи.

5.4. У пункті 4 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

5.5. У пункті 5 зазначається, у зв'язку з чим встановлено ступінь втрати професійної працездатності у відсотках (трудове каліцтво, травма).

5.6. У пункті 6 зазначається дата встановлення страхового випадку.

5.7. У пункті 7 зазначається номер акта огляду МСЕК.

5.8. У пункті 8 зазначається дата огляду застрахованої особи МСЕК.

6. Частина довідки, що видається застрахованій особі:

6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.

6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У пункті 3 зазначаються її прізвище, ім'я, по батькові.

6.4. У пункті 4 зазначається дата огляду МСЕК.

6.5. У пункті 5 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

6.6. У пункті 6 зазначається номер акта огляду на МСЕК.

6.7. У пункті 7 зазначається дата огляду МСЕК.

7. Кожна частина форми N 158/о засвідчується підписом голови та печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми N 158/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми N 158/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 158-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги

(видається виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України)

до довідки серії _______________

N ___________________________

1. ____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2._____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3._____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові працівника/службовця)

4. Дата огляду                |__|__|__|__|__|__|__|__|    5. Група інвалідності ___________________________

(число, місяць, рік) (вказати словами)

6. Огляд: _________________________________________________ (вказати: первинний, повторний)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОВІДКА

про результати визначення ступеня втрати професійної

працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги

(видається застрахованій особі)

Серія __________________________

N ___________________________

1._____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2._____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3._____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові працівника/службовця)

4. Дата огляду     |__|__|__|__|__|__|__|__|          5. Група інвалідності _____________________________

(число, місяць, рік) (вказати словами)

6. Огляд: ________________________________________________ (вказати: первинний, повторний)

Зворотний бік форми N 158-1/о

7. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

(зазначається словами)

8. Причина втрати професійної працездатності ______________________________________

9. Дата встановлення страхового випадку ________________________________________________

10. Дата переогляду              |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

11. Потреба у медичній та соціальній допомозі: ______________________________________________

12. Підстава: акт огляду МСЕК N

13. Дата видачі                                      |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

М. П.

Голова МСЕК ___________________

(підпис)

(__________________)

(П. І. Б.)

7. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

(зазначається словами)

8. Дата переогляду              |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

9. Потреба у медичній та соціальній допомозі: _______________________________________________

10. Підстава: акт огляду МСЕК N

11. Дата видачі     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

М. П.

Голова МСЕК ___________________

(підпис)

(__________________)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1515/21827

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158-1/o "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги" (далі - форма N 158-1/о), яка складається з двох частин: вказаної виписки та довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.

2. Форма N 158-1/о заповнюється для хворого, який застрахований від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності.

3. Форма N 158-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма N 158-1/о складається з двох частин: одна видається виконавчій дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, друга видається застрахованій особі.

5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.

5.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.

5.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові застрахованої особи.

5.4. У графі 4 зазначається дата огляду МСЕК застрахованої особи.

5.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).

5.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).

5.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

5.8. У графі 8 зазначається, у зв'язку з чим встановлений ступінь втрати працездатності у відсотках (трудове каліцтво, професійне захворювання).

5.9. У графі 9 зазначається дата

травми на виробництві або дата встановлення професійного захворювання.

5.10. У графі 10 зазначається дата переогляду хворого.

5.11. У графі 11 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

5.12. У графі 12 зазначається номер акта, на підставі якого видається виписка.

5.13. У графі 13 зазначається дата видачі виписки.

6. Довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у медичній та соціальній допомозі.

6.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.

6.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові застрахованої особи.

6.4. У графі 4 зазначається дата огляду хворого МСЕК.

6.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).

6.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).

6.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

6.8. У графі 8 зазначається дата переогляду.

6.9. У графі 9 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

6.10. У графі 10 зазначається номер акта огляду МСЕК.

6.11. У графі 11 зазначається дата видачі довідки.

7. Форма N 158-1/о повинна бути засвідчена підписом голови та печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми N 158-1/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми N 158-1/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 р. N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 158-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

N ___________ від "___" ____________ 20__ року

1. За направленням _____________________________________________________________________

(найменування підприємства, установи, організації)

2. Дата направлення        |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

3. Потерпілий __________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

4. Проходив(ла) огляд у _________________________ медико-соціальній експертній комісії (МСЕК) з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв'язку з виробничою травмою, професійним захворюванням від "___" ____________ 20__ року __________

(найменування підприємства, установи, організації)

5. Акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, N ___ від "___" ____________ 20__ року

6. Висновок експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання N ___ від "___" ____________ 20__ року

Зворотний бік форми N 158-2/о

7. Діагноз МСЕК (згідно МКХ-10): ________________________________________________________

8. МСЕК встановила, що втрата професійної працездатності становить _________________________

на строк з "___" ____________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року

9. Дата наступного огляду "___" ____________ 20__ року

10. Потреба у медичній та соціальній допомозі: ______________________________________________

11. Висновок про умови та характер праці __________________________________________________

М. П.

Голова МСЕК:

(підпис)

(П. І. Б.)

Члени комісії:

(підпис)

(П. І. Б.)

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1516/21828

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 158-2/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 158-2/о).

2. Форма N 158-2/о видається на запит підприємства, установи, організації, в тому числі виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

3. Форма N 158-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначається підприємство, установа, організація, яка направила хворого на МСЕК.

5. У пункті 2 зазначається дата направлення хворого на МСЕК.

6. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

7. У пункті 4 зазначається найменування МСЕК, яка проводила експертизу хворого з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв'язку з виробничою травмою, професійним захворюванням. Вказуються назва підприємства, установи, організації, на якій потерпілий отримав травму чи професійне захворювання, та дата отримання травми.

8. У пункті 5 зазначаються дата складання акта про нещасний випадок на виробництві та його номер.

9. У пункті 6 зазначаються номер та дата висновку експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання.

10. У пункті 7 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

11. У пункті 8 зазначаються рішення МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності у відсотках та строк, на який він встановлюється.

12. У пункті 9 зазначається дата наступного переогляду.

13. У пункті 10 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

14. У пункті 11 наводиться висновок про характер та умови праці.

15. Форма N 158-2/о має бути засвідчена підписом голови МСЕК, членами комісії та печаткою МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми N 158-2/о є голова МСЕК.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 159/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН ЕКСПЕРТНОГО ОБСТЕЖЕННЯ N 1

1.

(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

2. Код

3. Дата народження  |__|__|__|__|__|__|__|__|    4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

(число, місяць, рік)

5. Місце проживання ______________________________ область ______________________________

район _________________________ вул. ________________________ буд. N ______ кв. N _________

6. Соціальна категорія ________________________________ 7. Професія за фахом _________________

8. Освіта ____________________________ 9. Працює/не працює (підкреслити)

10. Мета огляду ________________________________________________________________________

11. Направлений (ким): _________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

12. Діагноз хворого при направленні на медико-соціальну експертну комісію

(МСЕК) (шифр за МКХ-10) _____________________):

основний: ____________________________________________________________________________

ускладнення: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

13. Код МСЕК ______________ 14. Комісія _________________________________________________

(профіль МСЕК)

15. Дата огляду     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

16. Шифр

17. Мета огляду

18. Огляд

19. Попередня група

інвалідності

20. Встановлена група інвалідності

21. Строк

інвалідності

22. Місце огляду: _______________________________________________________________________

23. Експертне рішення МСЕК: ____________________________________________________________

24. Листок непрацездатності (продовжено, закрито): _________________________________________

25. Втрата професійної працездатності (%) _____________________

26. Причина інвалідності ________________________________________________________________

27. Потребує лікування: ____________________ 28. Працевлаштування _________________________

29. Рекомендації: 1. З працевлаштування _________________________________________

2. З профнавчання _________________________________________

3. Щодо технічних засобів реабілітації _____________________________

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1517/21829

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 159/о "Статистичний талон експертного обстеження N 1"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Статистичний талон експертного обстеження N 1" (далі - форма N 159/о).

2. Форма N 159/о призначена для обліку хворих, які були оглянуті медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК), та заповнюється на підставі форми N 157/о.

3. Форма N 159-/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові оглянутого хворого.

5. У пункті 2 зазначається код, який складається з коду МСЕК, першої літери прізвища хворого та номера запису в журналі протоколів.

6. У пункті 3 зазначається дата народження хворого: число, місяць, рік.

7. У пункті 4 зазначається стать хворого: чоловіча, жіноча.

8. У пункті 5 зазначається місце проживання хворого: місто, село, область, район, вулиця, будинок, квартира.

9. У пункті 6 зазначається код соціальної категорії відповідно до таблиці:

Перелік соціальних категорій

Код

Найменування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Державний службовець

Робітник

Службовець

Фізична особа - підприємець

Військовослужбовець

Співробітники МВС, СБУ, МНС, прокуратури, митниці,

Держспецзв'язку тощо

Учень, студент

Медпрацівник

Пенсіонер

Не працює

Інвалід

Інвалід війни і особи, які прирівняні до цієї категорії

10. У пункті 7 зазначається професія хворого за основним фахом.

11. У пункті 8 зазначається освіта хворого (початкова загальна, базова загальна середня, повна базова загальна, професійно-технічна, базова вища, повна вища).

12. У пункті 9 зазначаються дані про роботу (працює, не працює).

13. У пункті 10 зазначається мета направлення на експертизу у МСЕК.

14. У пункті 11 зазначається заклад охорони здоров'я, який направив хворого на МСЕК.

15. У пункті 12 зазначається повний основний діагноз хворого з функціональною частиною, ускладнення основного діагнозу з зазначенням функціональних розладів та їх ступеня.

16. У пункті 13 зазначається код МСЕК відповідно до таблиці:

Перелік медико-соціальних експертних комісій (МСЕК)

Код

Найменування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Центральна МСЕК МОЗ

Республіканська МСЕК Автономної Республіки Крим

Обласна МСЕК

Центральна міська МСЕК

Районна МСЕК

Міжрайонна МСЕК

Кардіологічна МСЕК

Фтизіатрична МСЕК

Психіатрична МСЕК

Онкологічна МСЕК

Травматологічна МСЕК

Профпатологічна МСЕК

Транспортна МСЕК

Радіологічна МСЕК

Нейрохірургічна МСЕК

Офтальмологічна МСЕК

17. У пункті 14 зазначається профіль МСЕК.

18. У пункті 15 зазначається дата огляду МСЕК.

19. У пункті 16 зазначається шифр відповідно до МКХ-10.

20. У пункті 17 зазначаються мета огляду та її код відповідно до таблиці:

Мета огляду

Код

Найменування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Встановлення групи інвалідності

Встановлення групи після продовження листка непрацездатності

Зміна причини інвалідності

Визначення відсотків втрати працездатності

Продовження листка непрацездатності

Оскарження винесених рішень

Контроль винесених рішень

Консультації з оглядом хворого (очні)

Визначення часу настання інвалідності (у тому числі до 18 років)

Визначення показань для забезпечення автомобілем

Визначення потреби в наданні медичної та соціальної допомоги

Встановлення зв'язку причини смерті з інвалідністю

Переогляд на зміну групи інвалідності

Визначення показань для направлення в будинок-інтернат

Складання індивідуальної програми реабілітації інваліда та її корекція

Інші

21. У пункті

18 зазначається код огляду відповідно до таблиці:

Огляд

Код

Найменування

1

2

Первинний

Повторний

22. У пункті 19 зазначається попередня група інвалідності, якщо вона була встановлена хворому.

23. У пункті 20 зазначається встановлена група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя) або листок непрацездатності, якщо він продовжений. Якщо група інвалідності не встановлена, ставиться прочерк.

24. У пункті 21 зазначається строк інвалідності, на який хворому встановлюється група інвалідності. Якщо без строку переогляду - робиться відповідний запис.

25. У пункті 22 зазначаються місце огляду та його код відповідно до таблиці:

Місце огляду осіб медико-соціальною експертною комісією

Код

Найменування

1

2

3

4

За місцем розташування комісії

Виїзд

У стаціонарі

Вдома

26. У пункті 23 зазначається експертне рішення МСЕК.

27. У пункті 24 зазначається: продовжено або закрито листок непрацездатності, якщо він відкривався.

28. У пункті 25 зазначається ступінь втрати професійної працездатності у відсотках, якщо мало місце його визначення.

29. У пункті 26 зазначаються причина інвалідності та її код відповідно до таблиці:

Причина інвалідності

Код

Найменування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Загальне захворювання

Нещасний випадок на виробництві (трудове каліцтво чи інше

ушкодження здоров'я)

Професійне захворювання

Інвалідність з дитинства

Поранення, контузії, каліцтва, захворювання:

одержані під час захисту Батьківщини, виконання обов'язків військової служби (службових обов'язків) чи пов'язані з перебуванням на фронті, у партизанських загонах і об'єднаннях, підпільних організаціях і групах та інших формуваннях, що визнані такими згідно із законодавством, в районі воєнних дій на прифронтових дільницях залізниць, на спорудженні оборонних рубежів, військово-морських баз та аеродромів у період громадянської та Великої Вітчизняної воєн або з участю у бойових діях у мирний час;

одержані під час захисту Батьківщини, виконання інших обов'язків військової служби, пов'язаних з перебуванням на фронті в інші періоди;

одержані в районах бойових дій у період Великої Вітчизняної війни та від вибухових речовин, боєприпасів і військового озброєння у повоєнний період, а також під час виконання робіт, пов'язаних з розмінуванням боєприпасів часів Великої Вітчизняної війни незалежно від часу їх виконання;

одержані у неповнолітньому віці внаслідок воєнних дій громадянської і Великої Вітчизняної воєн та в повоєнний період;

пов'язані з участю у бойових діях та перебуванням на території інших держав;

пов'язані з виконанням службових обов'язків, ліквідацією наслідків Чорнобильської катастрофи, ядерних аварій, ядерних випробувань, з участю у військових навчаннях із застосуванням ядерної зброї, іншим ураженням ядерними матеріалами;

одержані внаслідок політичних репресій;

пов'язані з виконанням обов'язків військової служби або службових обов'язків з охорони громадського порядку, боротьби із злочинністю та ліквідацією наслідків надзвичайних ситуацій;

захворювання:

отримані під час проходження військової служби чи служби в органах внутрішніх справ, державної безпеки, інших військових формуваннях;

пов'язані з впливом радіоактивного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи;

одержані в період проходження військової служби і служби в органах внутрішніх справ, державній пожежній охороні, органах і підрозділах цивільного захисту, Держспецзв'язку.

30. У пункті 27 зазначаються потреба в лікуванні та код виду лікування відповідно до таблиці:

Потребує лікування

Код

Найменування

1

2

3

4

Амбулаторне лікування

Стаціонар на дому

Стаціонар

Санаторно-курортне лікування

31. У пункті 28 зазначається: потребує працевлаштування або не потребує працевлаштування.

32. У пункті 29 зазначаються коди рекомендацій щодо працевлаштування, професійного навчання, потреби у технічних засобах реабілітації, якщо є потреба, відповідно до

таблиці:

Рекомендації з працевлаштування, професійного навчання та потреби у технічних засобах реабілітації

Код

Найменування

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

Рекомендації з працевлаштування:

У звичайних умовах виробництва з наданням відповідних умов

праці

У спеціально створених умовах праці на виробництві

Вдома

Рекомендації з професійного навчання інвалідів:

В умовах виробництва

Спеціалізовані навчальні заклади-інтернати для дітей-інвалідів системи Міністерства соціальної політики України

Вищі та професійно-технічні навчальні заклади I - II рівнів

акредитації

Вищі навчальні заклади III - IV рівнів акредитації

Рекомендації щодо потреби у технічних засобах реабілітації:

На протезування (протези, ортези, ортопедичне взуття)

На отримання крісла-коляски

На отримання автомобіля з ручним керуванням та коляски з

електроприводом

На допоміжні засоби для ходьби (милиці, трості, опори, складні

ролятори)

На сурдотехніку

На тифлотехніку

На засоби зв'язку (телефони, мобільні телефони, факси)

На пристосування житла до можливостей інваліда

33. Заповнені форми N 159/о передаються для перевірки лікарю-статистику у такі строки: щомісяця до 1-го числа за минулий місяць; в останній місяць кварталу - в два етапи: перша половина документів - до 20-го числа; друга - до 5-го числа місяця, наступного за звітним періодом.

34. Лікар-статистик, перевіривши правильність заповнення форм N 159/о, передає їх оператору для заповнення статистичної звітності.

35. Статистичний талон N 159/о використовується багаторазово. У разі внесення змін до форми відповідні зміни вносяться до статистичного талона.

36. Форма N 159/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК.

37. Відповідальним за правильність заповнення форми N 159/о є голова МСЕК.

38. Строк зберігання форми N 159/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 159-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН N 2

Акт N ________________________________________________________________________________

1. __________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. ____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3. Дата огляду МСЕК |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. ____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

5. ____________________________________________________________________________________

(дата народження інваліда)

6. ____________________________________________________________________________________

(місце проживання інваліда)

7. ____________________________________________________________________________________

(група інвалідності)

8. ____________________________________________________________________________________

(причина інвалідності)

9. ____________________________________________________________________________________

(огляд: первинний/повторний)

10. ___________________________________________________________________________________

(основний діагноз інваліда)

Зворотний бік форми N 159-1/о

11. Медичні показання

на забезпечення _____________________________________________________________, передбачені

(модифікація автомобіля)

пунктом _______________ Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

Придатний до керування ________________________________________________________________

(модифікація автомобіля)

12. Медичні протипоказання

до керування __________________________________________________________________________

(модифікація автомобіля)

Відповідно до пункту _________________ Переліку захворювань і вад, при яких особа не

може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

Голова МСЕК

(підпис)

(_____________________)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1518/21830

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 159-1/о "Статистичний талон N 2"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Статистичний талон N 2" (далі - форма N 159-1/о).

2. Форма N 159-1/о призначена для обліку хворих, яким проведена медико-соціальна експертиза медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) щодо забезпечення автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

4. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5. У пункті 3 зазначається дата огляду інваліда на МСЕК.

6. У пункті 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

7. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

8. У пункті 6 зазначається місце проживання інваліда.

9. У пункті 7 зазначається словами група інвалідності: перша А, перша Б, друга, третя.

10. У пункті 8 зазначається причина інвалідності.

11. У пункті 9 зазначається, первинний чи повторний огляд інваліда на МСЕК.

12. У пункті 10 зазначається основний діагноз.

13. У пункті 11 зазначаються медичні показання на забезпечення виду транспорту і вказується пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

14. У пункті 12 зазначаються медичні протипоказання у разі їх наявності у хворого і вказується відповідний пункт Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

15. Форма N 159-1/о засвідчується підписом голови МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми N 159-1/о є голова МСЕК.

17. Строк зберігання форми N 159-1/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 160-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з/п

Прізвище, ім'я, по батькові інваліда

Дата складання індивідуальної програми реабілітації (ІПР)

Направлення ІПР

Дата видачі інваліду ІПР

Підпис інваліда про отримання ІПР

найменування органу, куди направлено

дата

1

2

3

4

5

6

7

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1519/21831

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-1/о "Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів" (далі - форма N 160-1/о).

2. Форма N 160-1/о призначена для обліку індивідуальних програм реабілітації інвалідів, яким проведено медико-соціальну експертизу медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК).

3. Форма N 160-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 160-1/о реєструється кожна індивідуальна програма реабілітації, що видана інваліду.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком індивідуальної програми реабілітації інваліда.

6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

7. У графі 3 зазначається дата складання індивідуальної програми реабілітації інваліда.

8. У графах 4 і 5 зазначаються найменування органу, куди направлена індивідуальна програма інваліда, і дата направлення.

9. У графі 6 зазначається дата видачі індивідуальної програми реабілітації інваліду.

10. У графі 7 інвалід ставить підпис про отримання індивідуальної програми реабілітації.

11. Форма N 160-1/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

12. Відповідальним за правильність заповнення форми N 160-1/о є голова МСЕК.

13. Строк зберігання форми N 160-1/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ            |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 160-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку отримання і використання бланків медико-соціальною експертною комісією

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Отримання

Використання

дата отримання бланків

найменування і номер документа, за яким отримані бланки

серія і номери бланків (вказується з номера ____ по номер ______ включно)

загальна кількість

дата, коли бланк був використаний

найменування і номер документа про використання

кількість використаних бланків

серія і номери використаних бланків з номера ____ по номер ___ включно

залишок

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1520/21832

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-2/o "Журнал обліку отримання і використання бланків медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку отримання і використання бланків медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 160-2/о).

2. Форма N 160-2/o призначена для обліку отримання і використання бланків форм N 156-1/о, N 157-1/о, N 158/о, N 158-1/о, N 168-1/о медико-соціальними експертними комісіями (далі - МСЕК).

3. Форма N 160-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 160-2/о реєструються всі бланки, які отримала МСЕК.

5. У графі 1 зазначається дата отримання бланків МСЕК.

6. У графі 2 зазначаються найменування і номер документа, за яким отримані бланки МСЕК.

7. У графі 3 зазначаються серія і номер бланків: з першого порядкового номера до останнього номера включно.

8. У графі 4 зазначається загальна кількість отриманих бланків.

9. У графі 5 зазначається дата, коли бланк був використаний.

10. У графі 6 зазначаються найменування і номер документа, який засвідчує витрати.

11. У графі 7 зазначається загальна кількість використаних бланків МСЕК.

12. У графі 8 зазначаються серія і номер використаних бланків з першого порядкового номера до останнього номера включно.

13. У графі 9 зазначається залишок бланків МСЕК.

14. Форма N 160-2/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

15. Відповідальним за правильність заповнення форми N 160-2/о є голова МСЕК.

16. Строк зберігання форми N 160-2/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                  |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 160-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

МЕДИКО-ЕКСПЕРТНА

СПРАВА N ____

1. ____________________________________________________________________________________

(прізвище,

ім'я, по батькові хворого)

2. Місце проживання ___________________________________________________________________

3. Дата _______________________________________________________________________________

4. Найменування МСЕК _________________________________________________________________

5. Динаміка інвалідності _________________________________________________________________

Складання індивідуальних програм реабілітації інваліда в хронологічному порядку

Встановлення інвалідності

Індивідуальна програма реабілітації інваліда

дата

група та строк, на який встановлено інвалідність

дата складання

дата контролю

1

2

3

4

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1521/21833

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-3/o "МЕДИКО-ЕКСПЕРТНА СПРАВА N __"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Медико-експертна справа N __" (далі - форма N 160-3/o).

2. Форма N 160-3/o призначена для обліку інвалідів та їхніх медичних даних при огляді медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК).

3. Форма N 160-3/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, що оглянута на МСЕК.

5. У пункті 2 зазначається місце проживання хворого.

6. У пункті 3 зазначається дата заведення справи.

7. У пункті 4 зазначається найменування МСЕК, де знаходиться справа.

8. У пункті 5 зазначається динаміка інвалідності: коли, якою МСЕК визнаний інвалідом і якої групи.

9. У графах 1, 2 зазначаються дата встановлення інвалідності, група і на який строк вона встановлена.

10. У графах 3, 4 зазначаються дата складання індивідуальної програми реабілітації інваліда і дата контролю її виконання.

11. Відповідальним за правильність заповнення форми N 160-3/о є голова МСЕК.

12. Строк зберігання форми N 160-3/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                        |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 160-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів

Почато "___" ____________ 20__ року Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер з/п

Дата складання ІПР

Прізвище, ім'я, по батькові інваліда

Місце проживання, телефон

Освіта, професія

Група, причина, строк інвалідності

Діагноз

Медична реабілітація

види

дати контролю виконання ІПР

результати

запланована

проведена

виконано

не виконано

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Соціальна реабілітація

Інші види реабілітації

Динаміка інвалідності

види

результат

згідно з ІПР

дати контролю

результати

роки

плановий

проведений

виконано

не виконано

13

14

15

16

17

18

19

20

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1522/21834

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 160-4/o "Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів" (далі - форма N 160-4/o).

2. Форма N 160-4/o призначена для обліку і контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів.

3. Форма N 160-4/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У графі 1 зазначається номер за порядком індивідуальної програми реабілітації інваліда.

5. У графі 2 зазначається дата видачі індивідуальної програми реабілітації інваліда.

6. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

7. У графі 4 зазначаються місце проживання і контактний телефон інваліда.

8. У графі 5 зазначаються освіта і основна професія інваліда.

9. У графі 6 зазначаються група, причина та строк інвалідності.

10. У графі 7 зазначається діагноз інваліда.

11. У графі 8 зазначаються необхідні види медичної реабілітації: відновна терапія, профілактичні заходи, реконструктивна хірургія, санаторно-курортне лікування, психіатрична допомога, слухопротезування, кохлеарна імплантація, медичне спостереження.

12. У графах 9, 10 зазначаються дати контролю виконання індивідуальної програми реабілітації інваліда: запланована і проведена.

13. У графах 11, 12 зазначаються результати виконання індивідуальної

програми реабілітації інваліда: виконано, не виконано.

14. У графах 13, 14 зазначаються види і результат соціальної реабілітації інваліда.

15. У графі 15 зазначаються види реабілітації відповідно до індивідуальної програми реабілітації інваліда.

16. У графах 16, 17 зазначаються дати контролю інших видів реабілітації: дата планування і дата проведення.

17. У графах 18, 19 зазначаються результати виконання інших видів реабілітації: виконано, не виконано.

18. У графі 20 зазначається динаміка інвалідності.

19. Форма N 160-4/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

20. Відповідальним за правильність заповнення форми N 160-4/о є голова МСЕК.

21. Строк зберігання форми N 160-4/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 161/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

НАПРАВЛЕННЯ

інваліда у заклади охорони здоров'я

1. Видане хворому _____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

2. ___________________________________________________________________________________

(місце проживання хворого)

3. Дата народження хворого |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Направлено у заклади охорони здоров'я на:

а) госпіталізацію ____________________________________________________

_________________________________________________________________ ;

б) консультацію ____________________________________________________

_________________________________________________________________ ;

в) дообстеження ___________________________________________________

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1523/21835

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 161/o "Направлення інваліда у заклади охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Направлення інваліда у заклади охорони здоров'я" (далі - форма N 161/o).

2. Форма N 161/o призначена для направлення хворого у заклади охорони здоров'я на консультацію, госпіталізацію, дообстеження з метою уточнення діагнозу, ступеня функціональних порушень, подальшого прогнозу та лікування.

3. Форма N 161/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма N 161/о заповнюється на кожного хворого, якого МСЕК направляє у заклади охорони здоров'я на консультацію, госпіталізацію, дообстеження з метою уточнення діагнозу, ступеня функціональних порушень, подальшого прогнозу та лікування.

5. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, якому видається направлення.

6. У пункті 2 зазначається місце проживання хворого.

7. У пункті 3 зазначається дата народження хворого.

8. У пункті 4 зазначається, у який заклад охорони здоров'я і з якою метою направлено хворого.

9. Форма N 161/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

10. Відповідальним за правильність заповнення форми N 161/о є голова МСЕК.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 162/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ПОВІДОМЛЕННЯ

підприємству, установі, організації про результати огляду

медико-соціальною експертною комісією

(направляється за місцем роботи інваліда)

1. ___________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. ___________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3. ___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

4. Дата народження     |__|__|__|__|__|__|__|__|                          5. Дата огляду |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

6. Огляд _____________________________________________________________________________

(первинний/повторний)

7. Група інвалідності ___________________________________________________________________

(зазначається словами)

8. Причина інвалідності ________________________________________________________________

9. Дата чергового переогляду                             |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

10. Висновок про умови і характер праці

11. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності

12. Підстава: акт N ____

13. Дата видачі повідомлення медико-соціальною експертною комісією (МСЕК)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1524/21836

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 162/o "Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 162/о).

2. Форма N 162/о призначена для повідомлення підприємству, установі чи організації про

результати огляду медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК), рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності і направляється за місцем роботи інваліда.

3. Форма N 162/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма N 162/о заповнюється на усіх осіб, оглянутих МСЕК і визнаних інвалідами.

5. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

7. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові інваліда.

8. У пункті 4 зазначається дата народження інваліда.

9. У пункті 5 зазначається дата огляду МСЕК.

10. У пункті 6 зазначається, первинно чи повторно оглянутий інвалід МСЕК.

11. У пункті 7 зазначається словами встановлена група інвалідності.

12. У пункті 8 зазначається причина інвалідності.

13. У пункті 9 зазначається дата чергового огляду МСЕК із зазначенням терміну переогляду.

14. У пункті 10 зазначається висновок про умови та характер праці, що рекомендовані інваліду.

15. У пункті 11 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

16. У пункті 12 зазначається номер акта про огляд МСЕК.

17. У пункті 13 зазначається дата видачі повідомлення МСЕК.

18. Форма N 162/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

19. Відповідальним за правильність заповнення форми N 162/о є голова МСЕК.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 163/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку медико-експертних справ,

що надходять в медико-соціальну експертну комісію

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з/п

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата надходження медико-експертних справ

П. І. Б. особи, яка прийняла справу

Найменування МСЕК, з якої надійшли медико-експертні справи

1

2

3

4

5

З якого питання

Дата та результат розгляду справи

Подальше направлення медико-експертної справи

Дата направлення

Примітка

6

7

8

9

10

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1525/21837

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 163/o "Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію" (далі - форма N 163/о).

2. Форма N 163/о призначена для обліку медико-експертних справ, що надходять до центральних міських (міст Київ та Севастополь), обласних та Кримської республіканської медико-соціальних експертних комісій (далі - МСЕК).

3. У графі 1 зазначається номер за порядком медико-експертної справи, що надійшла у МСЕК.

4. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, медико-експертна справа якого надійшла у МСЕК.

5. У графі 3 зазначається дата надходження до МСЕК медико-експертної справи.

6. У графі 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка прийняла медико-експертну справу.

7. У графі 5 зазначається МСЕК, з якої надійшла медико-експертна справа.

8. У графі 6 зазначається, з якого питання медико-експертна справа надійшла до центральної міської, обласної, республіканської МСЕК.

9. У графі 7 зазначаються дата та результат розгляду даної справи на центральній міській, обласній, республіканській МСЕК.

10. У графі 8 зазначається, куди передано медико-експертну справу після розгляду в центральній міській, обласній, республіканській МСЕК.

11. У графі 9 зазначається дата відправлення медико-експертної справи до іншого закладу охорони здоров'я.

12. У графі 10 зазначаються примітки.

13. Форма N 163/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови комісії та печаткою МСЕК.

14. Відповідальним за правильність заповнення форми N 163/о є голова МСЕК.

15. Строк зберігання форми N 163/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 163-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку передачі медико-експертних справ

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" _____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з\п

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата передачі медико-

експертної справи

Кому, куди передана медико-

експертна справа

Підпис отримувача або при відправці запис медреєстратора

Дата повернення медико-

експертної справи

Підпис медреєстратора про повернення медико-

експертної справи

1

2

3

4

5

6

7

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1526/21838

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 163-1/o "Журнал обліку передачі медико-експертних справ"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку передачі медико-експертних справ" (далі - форма N 163-1/о).

2. Форма N 163-1/о призначена для обліку передачі медико-експертних справ.

3. Форма N 163-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних медико-соціальних експертних комісіях (далі - МСЕК).

4. У формі N 163-1/о ведеться облік усіх медико-експертних справ, що передаються в інші заклади медико-соціальної експертизи або інші установи.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком медико-експертної справи, що підлягає передачі в іншу МСЕК або в інші установи.

6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, медико-експертна справа якого підлягає передачі.

7. У графі 3 зазначається дата передачі медико-експертної справи в інші заклади медико-соціальної експертизи або в інші установи.

8. У графі 4 зазначається, кому і в яку установу було передано медико-експертну справу.

9. У графі 5 ставиться підпис особи, яка отримала медико-експертну справу, або при відправці запис медичного реєстратора про відправку.

10. У графі 6 зазначається дата повернення медико-експертної справи.

11. У графі 7 ставиться підпис медичного реєстратора про повернення медико-експертної справи.

12. Форма N 163-1/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови комісії та печаткою МСЕК.

13. Відповідальним за правильність заповнення форми N 163-1/о є голова МСЕК.

14. Строк зберігання форми N 163-1/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 164/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" _____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з/п

Дата

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка направлена на консультацію

Дата народження хворого

Направлення на консультацію

1

2

3

4

5

Установа (особа), яка направляє на консультацію

Висновок огляду МСЕК

Примітка

6

7

8

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1527/21839

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 164/о "Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії" (далі - форма N 164/о)

2. Форма N 164/о призначена для обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК).

3. Форма N 164/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У графі 1 зазначається номер за порядком хворого, якому проведена консультація МСЕК.

5. У графі 2 зазначається дата консультації.

6. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яку направлено на консультацію.

7. У графі 4 зазначається дата народження хворого.

8. У графі 5 зазначається мета, з якою хворого було направлено на консультацію до МСЕК.

9. У графі 6 зазначаються найменування закладу охорони здоров'я, а також прізвище особи (лікаря), яка (який) направила(в) хворого на консультацію до МСЕК.

10. У графі 7 зазначаються висновки МСЕК.

11. У графі 8 зазначаються примітки.

12. Форма N 164/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

13. Відповідальним за правильність заповнення форми N 164/о є голова МСЕК.

14. Строк зберігання форми N 164/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна

поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де

заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 164-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з/п

Дата видачі направлення, номер направлення та назва відділення

Прізвище, ім'я, по батькові направленого

Рішення медико-соціальної експертної комісії (МСЕК)

Мета направлення

1

2

3

4

5

Дата госпіталізації в інститут

Назва наукової установи

Висновок наукової установи

Причина розходження рішення МСЕК та висновку наукової установи

6

7

8

9

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1528/21840

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 164-1/о "Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи" (далі - форма N 164-1/о).

2. Форма N 164-1/о призначена для реєстрації направлень хворих, яких було оглянуто медико-соціальними експертними комісіями (далі - МСЕК), до наукових установ, у тому числі до науково-дослідних інститутів медико-соціальної експертизи (далі - НДІ МСЕ).

3. Форма N 164-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У графі 1 зазначається номер за порядком хворого, якого було направлено до наукової установи.

5. У графі 2 зазначаються дата видачі направлення до наукової установи, номер направлення та назва відділення, до якого направляється хворий.

6. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, якого було направлено до наукової установи.

7. У графі 4 зазначається рішення МСЕК, яке було винесено щодо даного хворого.

8. У графі 5 зазначається мета направлення хворого до наукової установи.

9. У графі 6 зазначається дата госпіталізації хворого до наукової установи.

10. У графі 7 зазначається назва наукової установи, до якої було направлено хворого.

11. У графі 8 зазначається висновок наукової установи, який було винесено за результатами обстеження пацієнта.

12. У графі 9 зазначається причина розходження рішення МСЕК та висновку НДІ МСЕ.

13. Форма N 164-1/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

14. Відповідальним за правильність заповнення форми N 164-1/о є голова МСЕК.

15. Строк зберігання форми N 164-1/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова

адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється

форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 165/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з\п

Дата надходження направлення

Прізвище, ім'я,

по батькові хворого

Найменування закладу охорони здоров'я, який направляє хворого

Мета направлення

1

2

3

4

5

Кількість днів перебування хворого на листку непрацездатності протягом року за основним захворюванням

Помилки в оформленні документів

Дата призначення огляду на комісії

Дата повернення документів

Пільгові категорії

Дата виклику на комісію

6

7

8

9

10

11

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1529/21841

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 165/о "Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію" (далі - форма N 165/о).

2. Форма N 165/о призначена для обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК).

3. Форма N 165/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі N 165/о ведеться облік усіх документів, які заклади охорони здоров'я направляють на МСЕК.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком направлення хворого на МСЕК.

6. У графі 2 зазначається дата надходження направлення хворого на МСЕК.

7. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, якого направлено на МСЕК.

8. У графі 4 зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який направляє хворого на МСЕК.

9. У графі 5 зазначається мета направлення хворого на МСЕК.

10. У графі 6 зазначається кількість днів перебування хворого на листку непрацездатності протягом року за основним захворюванням.

11. У графі 7 зазначаються помилки в оформленні документів на МСЕК.

12. У графі 8 зазначається дата, на яку призначено хворому огляд на МСЕК.

13. У графі 9 зазначається дата повернення документів.

14. У графі 10 робиться відмітка про пільгові категорії.

15. У графі 11 зазначається дата виклику на огляд у МСЕК.

16. Форма N 165/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

17. Відповідальним за правильність заповнення форми N 165/о є голова МСЕК.

18. Строк зберігання форми N 165/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Документ 28

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,

підприємства, установи, організації, до сфери управління якого

належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)

закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової

документації

N 166/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку продовження листка непрацездатності на час лікування

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Номер

з/п

Дата огляду хворого

Прізвище, ім'я,

по батькові хворого

Найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого

Діагноз, встановлений закладом охорони здоров'я

1

2

3

4

5

Дата огляду комісією після продовження МСЕК листка непрацездатності

Строк тимчасової непрацездатності після продовження листка непрацездатності

Рішення МСЕК

Причина встановлення інвалідності

6

7

8

9

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1530/21842

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 166/о "Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування" (далі - форма N 166/о).

2. Форма N 166/о призначена для обліку листків непрацездатності, які продовжені на час лікування після огляду хворого медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК).

3. Форма N 166/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У графі 1 зазначається номер за порядком оглянутого хворого.

5. У графі 2 зазначається дата огляду хворого МСЕК.

6. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, якому після огляду МСЕК продовжено листок непрацездатності.

7. У графі 4 зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого на МСЕК.

8. У графі 5 зазначається діагноз, встановлений закладом охорони здоров'я, який направив хворого на МСЕК.

9. У графі 6 зазначається дата огляду хворого після продовження МСЕК листка непрацездатності.

10. У графі 7 зазначається строк непрацездатності після продовження листка непрацездатності.

11. У графі 8 зазначається рішення МСЕК.

12. У графі 9 зазначається причина встановлення інвалідності.

13. Форма N 166/о повинна бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

14. Відповідальним за правильність заповнення форми N 166/о є голова МСЕК.

15. Строк зберігання форми N 166/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова

адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється

форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 167/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ДОВІДКА

про невизнання інвалідом

1. Видана громадянину

(прізвище, ім'я, по батькові)

2. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число,місяць, рік)

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. в тому, що він (вона)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число,місяць, рік)

оглядався(лась)

5. __________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

і за результатами не визнаний(а) інвалідом

М. П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1531/21843

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 167/о "Довідка про невизнання інвалідом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Довідка про невизнання інвалідом" (далі - форма N 167/о).

2. Форма N 167/о видається медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про невизнання хворого інвалідом.

3. Форма N 167/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, не визнаного інвалідом.

5. У пункті 2 зазначається дата народження хворого.

6. У пункті 3 зазначається місце проживання хворого.

7. У пункті 4 зазначається дата огляду хворого МСЕК з питань встановлення групи інвалідності.

8. У пункті 5 зазначається профіль МСЕК, яка проводила медико-соціальну експертизу.

9. Форму N 167/о підписує голова МСЕК та завіряє печаткою МСЕК.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей