Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення

Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

17.12.2013

м. Київ

N 1095/1239

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

16 січня 2014 р. за N 73/24850

Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України "Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення" від 17 грудня 2013 року N 1095/1239.

- Форма акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я.

- Інструкція щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я.

2. Форма акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку.

- Інструкція щодо заповнення форми акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку.

3. Форма заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

- Інструкція щодо заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

4. Форма акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

- Інструкція щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

17.12.2013

м. Київ

N 1095/1239

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

16 січня 2014 р. за N 73/24850

Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення

На виконання підпункту 1 пункту 10 Плану заходів з реалізації Національної стратегії профілактики соціального сирітства на період до 2020 року, затвердженого розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 травня 2013 року N 419-р, та з метою приведення нормативно-правових актів у відповідність до законодавства України

НАКАЗУЄМО:

1. Затвердити:

1) форму акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я, що додається;

2) Інструкцію щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я, що додається;

3) форму акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку, що додається;

4) Інструкцію щодо заповнення форми акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку, що додається;

5) форму заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, що додається;

6) Інструкцію щодо заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, що додається;

7) форму акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, що додається;

8) Інструкцію щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, начальникам головних управлінь, управлінь Міністерства внутрішніх справ України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, на транспорті забезпечити виконання цього наказу.

3. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України (М. Хобзей) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

4. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України та Міністерства внутрішніх справ України від 17 березня 2004 року N 142/275 "Про затвердження форми акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкції про порядок його заповнення", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 30 березня 2004 року за N 401/9000.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступників міністрів відповідно до розподілу обов'язків.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр охорони

здоров'я України

Р. Богатирьова

Міністр внутрішніх

справ України

В. Захарченко

ПОГОДЖЕНО:

Міністр соціальної

політики України

Н. Королевська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Акт

закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я

"___" ____________ 20__ р.

Місто, район

(найменування закладу охорони здоров'я)

(місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

Працівники закладу охорони здоров'я: _____________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)

(посада працівника закладу охорони здоров'я)

(прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)

(посада працівника закладу охорони здоров'я)

(прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)

(посада працівника закладу охорони здоров'я)

у присутності працівника органу внутрішніх справ України

(найменування органу внутрішніх справ за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я)

(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові працівника органу внутрішніх справ)

та представника служби у справах дітей

(найменування служби у справах дітей за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я)

(посада, прізвище, ім'я, по батькові представника служби у справах дітей)

склали цей акт про те, що _______________________________________________________________

(число, місяць, рік, час)

в ____________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

виявлена покинута дитина чоловічої (жіночої) статі _________________________________________

(число, місяць, рік народження, ім'я та прізвище дитини)

Відомості про матір (батька), інших родичів дитини або її законних представників:

(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік

народження)

(адреса місця проживання (перебування))

(місце роботи, безробітна (безробітний))

Дитина поступила до закладу охорони здоров'я ____________________________________________

(дата госпіталізації і назва закладу охорони здоров'я)

При госпіталізації до закладу охорони здоров'я матір'ю (батьком), або іншими родичами дитини, або іншими особами (якщо дитина була доставлена іншими особами до закладу охорони здоров'я) пред'явлений (не пред'явлений) документ, що посвідчує особу

(серія, номер, дата видачі, найменування державного органу, що видав документ)

Інші відомості про матір (батька) дитини: __________________________________________________

Відомості про інших родичів дитини: _____________________________

Строк перебування дитини в закладі охорони здоров'я ______________________________________

Стан здоров'я дитини __________________________________________________________________

Працівники закладу охорони здоров'я:

(підпис)

(П. І. Б.)

(підпис)

(П. І. Б.)

(підпис)

(П. І. Б.)

(посада керівника закладу охорони здоров'я)

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

"___" ____________ 20__ р.

Представник служби у справах дітей

(підпис)

(П. І. Б.)

Працівник органу внутрішніх справ України

(підпис)

(П. І. Б.)

(посада керівника органу внутрішніх справ)

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

"___" ____________ 20__ р.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

16 січня 2014 р. за N 73/24850

Інструкція

щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я (далі - Акт).

2. Акт складається працівниками закладу охорони здоров'я, у якому виявлена дитина, покинута матір'ю (батьком), іншими родичами або її законним представником, у присутності працівника органу внутрішніх справ та представника служби у справах дітей за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

Про виявлення дитини, яку покинуто в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я матір'ю (батьком), іншими родичами або її законним представником, керівник цього

закладу негайно повідомляє територіальний орган внутрішніх справ та територіальну службу у справах дітей.

Працівник територіального органу внутрішніх справ України та представник територіальної служби у справах дітей на вимогу керівника закладу охорони здоров'я, у якому виявлена покинута дитина, прибувають до закладу охорони здоров'я для участі у складанні Акта.

3. Акт складається у трьох примірниках.

Перший примірник Акта залишається в закладі охорони здоров'я, у якому виявлена дитина, покинута матір'ю (батьком), іншими родичами або її законним представником.

Другий примірник Акта передається до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

Третій примірник Акта долучається до особової справи дитини, яка передається за місцем подальшого її виховання.

4. В Акті зазначаються дата (число, місяць, рік) виявлення покинутої дитини, найменування закладу охорони здоров'я, у якому її виявлено.

5. В Акті вказуються дата народження дитини, її прізвище, ім'я, по батькові (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184)).

У разі відсутності прізвища, імені, по батькові дитини в Акті зазначається: "Прізвище, ім'я, по батькові дитини не визначено".

Обов'язково вказуються обставини, за яких дитину було покинуто (мати відмовилася годувати, спілкуватися з дитиною, відмовлялася брати участь у лікуванні дитини тощо, самовільно покинула заклад).

У разі якщо дитина покинута не в пологовому будинку (відділенні), а іншому закладі охорони здоров'я, в Акті вказується дата госпіталізації дитини, діагноз захворювання, з ким із батьків (чи інших осіб) дитина поступила до закладу охорони здоров'я, ким доставлена чи звернулася за медичною допомогою самостійно.

Обов'язково зазначається факт невідвідування дитини батьками чи іншими особами, вказується термін їх відсутності та (якщо відомо) причини.

6. В Акті вказуються відомості про матір (батька) дитини: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання та інші відомості.

7. В Акті зазначаються відомості про інших родичів дитини: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання та інші відомості.

8. В Акті вказується документ, що посвідчує особу матері (батька) або законного представника покинутої дитини (номер, серія, ким та коли виданий), якщо при госпіталізації до закладу охорони здоров'я матір (батько) або законний представник дитини його пред'явили.

У разі якщо документ, що посвідчує особу матері (батька) чи інших родичів покинутої дитини або її законного представника, не пред'явлений, про це робиться відмітка "Документ, що посвідчує особу, матір'ю (батьком) або законним представником дитини не пред'явлений" та зазначається, на підставі чого записані відомості про матір (батька) чи інших родичів дитини або її законного представника.

9. В Акті вказуються дані про стан здоров'я дитини (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184)).

10. Акт підписується працівниками закладу охорони здоров'я, якими складено Акт, працівниками органу внутрішніх справ та служби у справах дітей, у присутності яких Акт складено (вказуються посада (звання), прізвище, ім'я, по батькові кожного та ставляться підписи).

11. Акт засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, у якому Акт складено, та органу внутрішніх справ (за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я), працівник якого брав участь у складанні Акта.

12. Подальше влаштування дитини здійснюється відповідно до законодавства органом опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони

здоров'я, у якому дитину покинуто, про що приймається відповідне рішення, тому в Акті зазначається лише установа, де дитина тимчасово перебуватиме до прийняття такого рішення.

13. Для своєчасного встановлення відповідного статусу дитині та вирішення питання щодо її подальшого влаштування копія Акта після його підписання невідкладно направляється до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

14. Інформація, що міститься в Акті, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної

міліції у справах дітей МВС України

О. Лазаренко

Акт органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України,

Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Акт органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку

"___" ____________ 20__ р.

Місто, район ________________________

Я, ___________________________________________________________________________________,

(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові співробітника органу внутрішніх справ)

у присутності особи, яка знайшла дитину, _________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

(адреса місця проживання (перебування), місце роботи, інші відомості)

_____________________________________________________________________________________,

понятих:

1. ___________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання (перебування), місце роботи, інші відомості)

2. ___________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання (перебування), місце роботи, інші відомості)

працівника закладу охорони здоров'я

_____________________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім'я, по батькові співробітника закладу охорони здоров'я, у присутності якого складено цей акт)

представника служби у справах дітей

(посада, прізвище, ім'я, по батькові представника служби у справах дітей, у присутності якого складено цей акт)

склав цей акт про те, що "___" ____________ 20__ р. о _______ год. _____ хв.

була виявлена дитина _____________________________________________________________ статі,

(чоловічої, жіночої)

знайдена _____________________________________________________________________________

(місце, час та обставини, за яких дитину знайдено)

Прикмети дитини _____________________________________________________________________

(зовнішній вигляд, одяг, приблизний вік, зріст, колір волосся, очей,

особливі прикмети, здатність надати інформацію про себе тощо)

(документи, що посвідчують особу дитини, тощо)

Стан здоров'я дитини під час її виявлення _________________________________________________

(зовнішньо здорова, хвора, свідомість, колір шкірних

покривів, слизових оболонок, наявність тілесних

ушкоджень, де, які, дихання (число дихальних рухів),

число серцевих скорочень, реакція на зовнішні

подразники

тощо)

Вдалось установити ___________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, вік)

(місце проживання дитини, її батьків, або інших родичів, або законного представника дитини, місце їх

роботи, інші обставини)

Зі слів дитини вдалося

встановити ___________________________________________________________________________

Підписи:

1. ___________________________________________________________________________________,

(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові співробітника органу внутрішніх справ, який склав цей акт)

2. ___________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка знайшла дитину)

3. ___________________________________________________________________________________,

(підпис понятого, прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________________________________________________________________________,

(підпис понятого, прізвище, ім'я, по батькові)

4. ___________________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім'я, по батькові співробітника закладу охорони здоров'я, у присутності якого складено цей акт)

5. ___________________________________________________________________________________.

(посада, прізвище, ім'я, по батькові представника служби у справах дітей, у присутності якого складено цей акт)

Дитина доставлена ____________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я або закладу

соціального захисту дітей, до якого дитину доставлено)

Дитину прийняв _______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада працівника закладу охорони здоров'я або

закладу соціального захисту дітей, куди прийнято дитину)

_________________ _________________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М. П. (закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей, куди доставлено підкинуту чи знайдену дитину)

Дитину передав _______________________________________________________________________

(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові співробітника органу внутрішніх справ)

_________________ _________________________

(підпис)

М. П. (печатка органу внутрішніх справ)

о _____ год. _____ хв. "___" ___________ 20__ р.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

16 січня 2014

р. за N 74/24851

Інструкція

щодо заповнення форми акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку (далі - Акт).

2. У разі виявлення дитини, яку підкинуто чи знайдено поза закладом охорони здоров'я (на вулиці, у транспорті або в інших громадських місцях), Акт складається службовою особою органу внутрішніх справ за місцем виявлення дитини в присутності медичного працівника закладу охорони здоров'я, який викликається на вимогу службової особи органу внутрішніх справ.

Акт складається в присутності особи, яка знайшла (виявила) підкинуту чи знайдену дитину, та понятих.

Службова особа органу внутрішніх справ негайно повідомляє про виявлення такої дитини службу у справах дітей за місцем виявлення дитини.

3. У разі виявлення дитини, яку підкинуто чи знайдено в закладі охорони здоров'я, керівник цього закладу негайно повідомляє територіальний орган внутрішніх справ, службу у справах дітей за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я, де виявлена підкинута або знайдена дитина, про виявлення такої дитини та викликає службову особу органу внутрішніх справ для складання Акта.

Акт складається в цьому закладі службовою особою органу внутрішніх справ у присутності медичних працівників закладу охорони здоров'я та понятих.

4. Акт складається в день виявлення підкинутої чи знайденої дитини, у ньому зазначається дата (число, місяць, рік) його складання та вказується місце, де складено Акт (найменування населеного пункту, район тощо).

5. В Акті зазначаються посада, прізвище, ім'я, по батькові службової особи органу внутрішніх справ, якою складається Акт.

В Акті чітко зазначаються анкетні дані осіб, у присутності яких складається Акт, а саме: посада, прізвище, ім'я та по батькові, адреса місця проживання, місце роботи, документ, що посвідчує особу (за наявності), інші відомості.

6. В Акті зазначається стать підкинутої чи знайденої дитини, вказується конкретне місце її виявлення та обставини, анкетні дані особи, яка її знайшла, час доби та інші обставини, які мають суттєве значення.

7. В Акті зазначаються прикмети дитини, а саме: приблизний вік, вага, зріст, чітко - колір очей, волосся, шкіри, етнічні особливості, особливі прикмети (плями, шрами, родимки).

Окремо вказується одяг, у який була вдягнута дитина, які речі при собі мала, у тому числі документи.

З урахуванням віку та розвитку дитини з'ясовується у неї місце проживання батьків, інших родичів, їхні анкетні дані, інші обставини, що мають значення для встановлення особи дитини.

За відсутності цих даних в Акті обов'язково робиться відмітка.

8. В Акті вказується стан здоров'я дитини: зовнішньо здорова, хвора, свідомість, колір шкірних покривів, слизових оболонок, наявність тілесних ушкоджень, де, які, описуються дані об'єктивних методів обстеження (аускультація, пальпація) дитини за органами та системами (число дихальних рухів, число серцевих скорочень, реакція на зовнішні подразники тощо).

9. В Акті зазначається найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей, куди знайдена чи підкинута дитина доставлена.

10. Акт підписується службовою особою, якою складено Акт, особою, що знайшла (виявила) дитину, працівником закладу охорони здоров'я, представником служби у справах дітей (вказуються посада (звання), прізвище, ім'я, по батькові та ставиться підпис) та понятими.

11. Акт засвідчується печаткою органу, де працює особа, якою складено Акт.

12. В Акті зазначаються посада, прізвище, ім'я, по батькові службової особи закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей, яка прийняла доставлену дитину, ставиться її підпис.

Підпис засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей, куди доставлена підкинута чи знайдена дитина.

13. Подальше влаштування дитини здійснюється відповідно до вимог законодавства органом опіки та піклування за місцем виявлення

дитини, про що приймається відповідне рішення, тому в Акті зазначається лише установа, де дитина тимчасово перебуватиме до прийняття такого рішення.

14. В Акті вказуються посада, звання, прізвище, ім'я, по батькові службової особи органу внутрішніх справ, якою доставлена знайдена чи підкинута дитина, ставиться її підпис.

15. В Акті зазначаються дата (число, місяць, рік) та час (години, хвилини) доставляння дитини.

16. Акт складається у трьох примірниках.

Перший примірник Акта залишається в закладі охорони здоров'я, в якому виявлена дитина, або в закладі соціального захисту дітей, до якого доставлена знайдена чи підкинута дитина.

Другий примірник Акта передається до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

Третій примірник Акта долучається до особової справи дитини, яка передається за місцем подальшого її виховання.

17. Для своєчасного встановлення відповідного статусу дитині та вирішення питання щодо її подальшого влаштування копія Акта після його підписання особами, зазначеними в пункті 10 цієї Інструкції, невідкладно направляється до відповідного органу опіки та піклування.

18. Інформація, що міститься в Акті, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної

міліції у справах дітей МВС України

О. Лазаренко

Заява батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я*

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Заява батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я*

1. Я (мати), ___________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові матері дитини)

дата народження _____________________, паспорт _________________________________________,

(число, місяць, рік) (серія, номер, коли і ким виданий)

місце реєстрації _______________________________________________________________________,

(адреса)

місце проживання _____________________________________________________________________,

(адреса)

сімейний стан ________________________________________________________________________,

про себе додатково повідомляю __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

(наводиться важлива інформація)

2. Я (батько), _________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові батька дитини)

дата народження _____________________, паспорт _________________________________________,

(число, місяць, рік) (серія, номер, коли і ким виданий)

місце реєстрації _______________________________________________________________________,

(адреса)

місце проживання _____________________________________________________________________,

(адреса)

сімейний стан ________________________________________________________________________,

про себе додатково повідомляю __________________________________________________________

(наводиться важлива інформація)

Відмовляюсь забрати свою дитину _______________________________________________________

(стать дитини, прізвище, ім'я, по батькові**)

дата народження "___" ____________ 20__ р.

із ____________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я, місце його знаходження***)

у зв'язку з тим, що ______________________________________________________________________

(вказати причини, з яких матір, батько відмовляються забрати дитину

з пологового будинку або з іншого закладу охорони здоров'я)

Я заявляю, що я повністю розумію викладене мною. Правові наслідки відмови забрати дитину з пологового будинку або з іншого закладу охорони здоров'я, надання дитині статусу позбавленої батьківського піклування, усиновлення чи влаштування в інші форми сімейного виховання мені роз'яснені. Цю заяву написано мною добровільно.

3. Дані про інших родичів дитини

(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (знаходження))

(прізвище, ім'я, по батькові

матері повністю)

(дата)

(підпис)

(прізвище, ім'я, по батькові

батька повністю)

(дата)

(підпис)

4. Ми (я), _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові кожного із законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини)

(паспорт: серія, номер, коли і ким виданий)****

згодні (згоден, згодна) з відмовою неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини забрати дитину з пологового будинку або з іншого закладу охорону здоров'я.

(прізвище, ім'я, по батькові

матері повністю)

(дата)

(підпис)

(прізвище, ім'я, по батькові

батька повністю)

(дата)

(підпис)

Юрист __________________

(підпис)

(П. І. Б.)

Психолог ___________________

(підпис)

(П. І. Б.)

Лікуючий лікар __________________

(підпис)

(П. І. Б.)

Головний лікар __________________

(підпис)

(П. І. Б.)

Працівник центру соціальних

служб для сім'ї, дітей та молоді ____________________

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П. (печатка закладу охорони здоров'я)

"___" ____________ 20__ р.

* Інші родичі дитини або законний представник заповнюють окрему заяву за цією самою формою. Прізвище, ім'я, по батькові кожного з них та ступінь родинного зв'язку з дитиною зазначаються відповідно у пункті першому особою жіночої статі, у пункті другому - особою чоловічої статі.

** Прізвище, ім'я, по батькові дитини зазначаються у разі, якщо мати, батько відмовляються забрати із закладу охорони здоров'я дитину, яка вже має свідоцтво про народження.

*** Зазначаються найменування закладу охорони здоров'я, в якому народилась або перебуває дитина, та його місцезнаходження.

**** Заповнюється кожним законним представником неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини (матір'ю, батьком, прийомним батьком, прийомною матір'ю, батьком-вихователем, матір'ю-вихователькою, піклувальником).

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

16 січня 2014 р. за N 75/24852

Інструкція

щодо заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Заява).

2. Заява заповнюється матір'ю або батьком, іншими родичами або законним представником дитини, яку вони відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (за згодою матері дитини).

3. У пункті 1 Заяви вказуються прізвище, ім'я, по батькові матері дитини, дата

її народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням мати може повідомити про себе додаткову інформацію, яку вона вважає важливою.

4. Пункт 2 Заяви заповнюється батьком дитини. Вказуються прізвище, ім'я, по батькові батька дитини, дата його народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням батько може повідомити про себе додаткову інформацію, яку він вважає важливою.

5. У Заяві вказуються стать, прізвище, ім'я, по батькові дитини, дата народження дитини (якщо у дитини є свідоцтво про народження), найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому народилась або перебуває дитина, причина, у зв'язку з якою батько, мати відмовляються забрати дитину.

6. У пункті 3 Заяви зазначаються дані про інших родичів дитини (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (знаходження) кожного з них).

7. Заява підписується батьком, матір'ю дитини, вказується дата складання Заяви (число, місяць, рік).

8. Пункт 4 Заяви заповнюється у разі відмови неповнолітніх батьків (матері або батька) забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

Вказуються прізвище, ім'я, по батькові кожного із законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини, правові стосунки між ними та матір'ю, батьком дитини (мати, батько, прийомний батько, прийомна мати, батько-вихователь, мати-вихователька, піклувальник), паспортні дані.

Заява підписується кожним законним представником неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини та вказується дата складання Заяви (число, місяць, рік).

За відсутності в неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини законних представників про їх відмову забрати дитину повідомляються органи опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

9. Заява підписується психологом (за наявності), юристом (за наявності), лікуючим лікарем, головним лікарем закладу охорони здоров'я, з якого матір, батько відмовляються забрати дитину, працівником територіального центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

У Заяві вказуються прізвище, ім'я, по батькові кожного з них, ставиться підпис. Заява засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я.

10. У разі відмови інших родичів або законного представника забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я ними заповнюється окрема заява.

Інші родичі або законний представник дитини заповнюють окрему заяву за цією самою формою.

У пункті 1 зазначається інформація про особу жіночої статі, у пункті 2 - про особу чоловічої статі. Інші пункти заповнюють у тому самому порядку, як матір'ю, батьком дитини.

11. Інформація, що міститься в Заяві, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

12. Про факт відмови від дитини керівник закладу охорони здоров'я негайно повідомляє службу у справах дітей.

13. Заява невідкладно направляється до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

14. Завірена копія Заяви залишається в закладі охорони здоров'я.

Директор Департаменту реформ та

розвитку медичної допомоги

МОЗ України

М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної

міліції у справах дітей МВС України

О. Лазаренко

Акт закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Акт закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

"___" ____________ 20__ р.

Місто, район _______________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

(місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

Працівники закладу охорони здоров'я: _____________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)

(посада працівника закладу охорони здоров'я)

(прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)

(посада працівника закладу охорони здоров'я)

у присутності:

працівника органу внутрішніх справ України

_____________________________________________________________________________________,

(найменування органу внутрішніх справ за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я)

_____________________________________________________________________________________,

(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові працівника органу внутрішніх справ)

представника служби у справах дітей

(місце роботи, посада, прізвище, ім'я, по батькові представника служби у справах дітей)

та працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді

(місце роботи, посада, прізвище, ім'я, по батькові працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді)

склали цей акт про те, що _______________________________________________________________

(дата, час)

в ____________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

встановлено, що батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати дитину чоловічої (жіночої) статі ___________________________________________________

(число, місяць, рік народження, ім'я та прізвище дитини)

з причин(и):

Відомості про матір (батька) чи інших родичів або законного представника

(прізвище, ім'я,

по батькові, число, місяць, рік народження)

(адреса місця проживання (перебування))

(місце роботи, безробітна (безробітний))

Дитина поступила до закладу охорони здоров'я ____________________________________________

(дата надходження і найменування закладу охорони здоров'я)

При надходженні до закладу охорони здоров'я матір'ю (батьком), іншими родичами або законним представником пред'явлений (не пред'явлений) документ, що посвідчує особу

(серія, номер, дата видачі, найменування державного органу, що видав документ)

Інші відомості про матір (батька) дитини: __________________________________________________

Відомості про інших родичів або законного представника дитини: _____________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження)

(адреса місця проживання (перебування))

Вказується строк перебування дитини в закладі охорони здоров'я _____________________________

Стан здоров'я дитини __________________________________________________________________

Письмова заява батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я від "___" ____________ 20__ року додається (за наявності).

Батьків (матір або батька), інших родичів або законного представника неповнолітніх батьків (матері або батька) та/або орган опіки та піклування поінформовано про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я ________________________________________

(число, місяць, рік написання заяви)

Дитина залишена в закладі охорони здоров'я або дитина направлена до закладу соціального захисту дітей (потрібне підкреслити).

Працівники закладу охорони здоров'я:

(підпис)

(П. І. Б.)

(підпис)

(П. І. Б.)

(підпис)

(П. І. Б.)

(посада керівника закладу охорони здоров'я)

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

"___" ____________ 20__ р.

Представник служби у справах дітей

(підпис)

(П. І. Б.)

Працівник центру соціальних

служб для сім'ї, дітей та молоді

(підпис)

(П. І. Б.)

Працівник органу внутрішніх справ

України

(підпис)

(П. І. Б.)

(посада керівника органу внутрішніх справ)

(підпис)

(П. І. Б.)

М. П.

"___" ____________ 20__ р.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України

17.12.2013 N 1095/1239

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

16 січня 2014 р. за N 76/24853

Інструкція

щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Акт).

2. Акт складається працівниками закладу охорони здоров'я, у якому виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, у присутності працівника органу внутрішніх справ, представника служби у справах дітей та працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

При встановленні факту відмови батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника забрати дитину з пологового будинку або іншого закладу охорони здоров'я керівник цього закладу негайно повідомляє територіальний орган внутрішніх справ, територіальну службу у справах дітей та територіальний центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

Працівник територіального органу внутрішніх справ України, працівник територіальної служби у справах дітей та працівник територіального центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді на вимогу керівника закладу охорони здоров'я, де виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовляються забрати, прибувають до закладу охорони здоров'я для участі у складанні Акта.

3. Акт складається у трьох примірниках.

Перший примірник Акта залишається в закладі охорони здоров'я, де виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовляються забрати, та в якому його складено.

Другий примірник Акта передається до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

Третій примірник Акта долучається до особової справи дитини, яка передається за місцем подальшого її виховання.

4. В Акті зазначається дата (число, місяць, рік) виявлення дитини, яку батьки (матір або батько), інші родичі чи законний представник відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, вказується назва закладу охорони здоров'я, в якому вона виявлена.

5. В Акті зазначаються дата народження дитини, її прізвище, ім'я, по батькові (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184)).

У разі відсутності прізвища, імені, по батькові дитини в Акті вказується: "Прізвище, ім'я, по батькові дитини не визначено".

Обов'язково зазначаються обставини, за яких дитину було покинуто (мати відмовилася годувати, спілкуватися з дитиною, відмовлялася брати участь у лікуванні дитини, стан здоров'я дитини тощо).

У разі якщо дитину відмовляються забрати не з пологового будинку (відділення), а з іншого закладу охорони здоров'я, в Акті вказується дата госпіталізації дитини, діагноз захворювання, з ким із батьків (чи інших осіб) дитина поступила до закладу охорони здоров'я, ким доставлена чи звернулася за медичною допомогою самостійно.

Обов'язково зазначається факт невідвідування дитини батьками чи

іншими особами, вказується строк їх відсутності та (якщо відомо) причини.

6. В Акті вказуються відомості про матір (батька) дитини або законного представника дитини: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання та інші відомості.

7. В Акті зазначаються відомості про інших родичів дитини або її законного представника: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання та інші відомості.

8. В Акті вказується документ, що посвідчує особу матері (батька), інших родичів дитини або законного представника дитини, яку відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (номер, серія, ким та коли виданий), якщо при надходженні до закладу охорони здоров'я матір (батько) чи інші родичі дитини або її законний представник його пред'явили.

У разі якщо документ, що посвідчує особу матері (батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, не пред'явлений, про це робиться відмітка "Документ, що посвідчує особу, матір'ю (батьком), іншими родичами дитини або її законним представником не пред'явлений" та зазначається, на підставі чого записані відомості про матір (батька), інших родичів дитини або її законного представника.

9. В Акті вказуються дані про стан здоров'я дитини (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184)).

10. В Акті робиться відмітка про наявність письмової заяви матері (та/або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, зазначаються число, місяць, рік її складання.

11. У разі відмови неповнолітніх батьків (матері або батька) забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я робиться відмітка про інформування батьків (батька або матері) неповнолітніх батьків (матері або батька) про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

За відсутності в неповнолітніх батьків (матері або батька) батьків (матері або батька) про відмову забрати дитину повідомляються законні представники неповнолітніх батьків (матері або батька) (за їх наявності) та органи опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я, про що робиться відмітка.

В Акті вказується число, місяць, рік повідомлення батьків (матері або батька) або законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) та органів опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

12. Акт підписується працівниками закладу охорони здоров'я, якими складено Акт, працівником органу внутрішніх справ, представником служби у справах дітей та працівником центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, у присутності яких Акт складено (вказуються посада (звання), прізвище, ім'я, по батькові кожного з них та ставляться підписи).

13. Акт засвідчується печатками органу охорони здоров'я, в якому Акт складено, та органу внутрішніх справ (за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я), працівник якого брав участь у складанні Акта.

14. Подальше влаштування дитини здійснюється відповідно до законодавства органом опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я, з якого дитину відмовилися забрати, про що приймається відповідне рішення, тому в Акті зазначається лише установа, де дитина тимчасово перебуватиме до прийняття такого рішення.

15. Для своєчасного встановлення відповідного статусу дитині та вирішення питання щодо її подальшого влаштування копія Акта після його підписання та заява про відмову матері, батька чи інших родичів забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (за її наявності) невідкладно направляються до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

16. Інформація, що міститься в Акті, є інформацією з

обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної

міліції у справах дітей МВС України

О. Лазаренко