Про затвердження форми акта обстеження матеріально-побутових умов проживання особи, яка потребує надання соціальних послуг із встановленням диференційованої плати

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

05.05.2014

м. Київ

N 266

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

28 травня 2014 р. за N 562/25339

Про затвердження форми акта обстеження матеріально-побутових умов проживання особи, яка потребує надання соціальних послуг із встановленням диференційованої плати

Відповідно до пункту 6 Порядку надання соціальних послуг із встановленням диференційованої плати, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 19 грудня 2012 року N 1184, та з метою удосконалення діяльності установ та закладів, що надають соціальні послуги,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму акта обстеження матеріально-побутових умов проживання особи, яка потребує надання соціальних послуг із встановленням диференційованої плати, що додається.

2. Департаменту соціальних послуг (І. Тарабукіна) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Н. Федорович.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування

Міністр

Л. Денісова

ПОГОДЖЕНО:

Заступник Міністра

фінансів України -

керівник апарату

В. Матвійчук

Перший заступник Голови

Спільного представницького

органу сторони роботодавців

на національному рівні

О. Мірошниченко

Заступник Голови

Спільного представницького

органу репрезентативних

всеукраїнських об'єднань

профспілок на національному рівні

С. М. Кондрюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 травня 2014 року N 266

Акт

обстеження матеріально-побутових умов проживання особи, яка потребує надання соціальних послуг із встановленням диференційованої плати

(складається суб'єктом надання соціальних послуг за згодою особи, яка потребує їх надання)

1. Прізвище ______________, ім'я _____________, по батькові __________________________________

2. Дата народження ______________________________________________________________________

3. Місце проживання _____________________________________________________________________

___________________________________________________, телефон ____________________________

4. Реєстрація місця проживання/перебування ________________________________________________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

6. Номер пенсійного посвідчення (посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу)

7. Група інвалідності (за наявності) (вказати причину інвалідності і групу, дату переосвідчення)

8. Сімейний стан ________________________________________________________________________

9. Наявність родичів або осіб, зобов'язаних за законом утримувати громадянина (вказати ступінь споріднення, прізвища, імена, по батькові, дати народження, їхні місця проживання, телефони) ______

10. Доходи за останні шість місяців (згідно з довідкою про доходи).

11. Наявність інших видів допомоги, у тому числі соціальне обслуговування недержавними (благодійними, релігійними) організаціями (найменування організації, види послуг, терміни обслуговування, отримання виплати)

12. Умови проживання (підкреслити): квартира державна (ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована, неприватизована, приватний будинок, поверх ____, кількість кімнат ____, площа ____ (кв. м).

13. Наявність комунальних вигод (необхідне підкреслити): ванна, санвузол, центральне водопостачання, колодязь/колонка, опалення (центральне, пічне, індивідуальне газове), ліфт, без комунальних вигод.

14. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне підкреслити), її розмір ___ га.

15. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг, категорія ____________________________________

16. Має потребу у наданні соціальних послуг:

догляд вдома (так, ні) __________;

або: догляд стаціонарний (так, ні) ________;

або: денний догляд (так, ні) ________;

або: паліативний/хоспісний догляд (так, ні) _______;

підтримане проживання (так, ні) _________;

послуга з влаштування до сімейних форм виховання (так, ні) _______;

послуга соціальної адаптації (так, ні)________;

послуга соціальної інтеграції та реінтеграції (так, ні) _______;

послуга абілітації (так, ні) ________;

послуга соціальної реабілітації (так, ні) ________;

послуга соціально-психологічної реабілітації (так, ні) ________;

надання притулку (так, ні) ________;

кризове та екстрене втручання (так, ні) ________;

консультування (так, ні) _______;

соціальний супровід/патронаж (так, ні) _______;

соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці (так, ні) ________;

представництво інтересів (так, ні) _________;

посередництво (медіація) (так, ні) _________;

соціальна профілактика (так, ні) ___________.

Висновок комісії (вказати найменування суб'єкта, де особа підлягає наданню соціальних послуг, назву соціальної послуги, яку він буде надавати із встановленням диференційованої плати):

З актом ознайомлений

(прізвище, ім'я, по батькові громадянина)

(підпис)

Підписи членів комісії:

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали)

Дата обстеження: "___" ____________ 20__ року.

Директор Департаменту

соціальних послуг

І. Тарабукіна