Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.07.2014

м. Київ

N 511

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

05 серпня 2014 р. за N 922/25699

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення" від 21 липня 2014 року N 511.

- Форма первинної облікової документації N 103-2/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-2/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я".

2. Форма первинної облікової документації N 103-3/о "Журнал обліку акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-3/о "Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку".

3. Форма первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я".

4. Форма первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я".

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення — Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення п…

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.07.2014

м. Київ

N 511

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

05 серпня 2014 р. за N 922/25699

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення

Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1) форму первинної облікової документації N 103-2/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я", що додається;

2) Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-2/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я", що додається;

3) форму первинної облікової документації N 103-3/о "Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку", що додається;

4) Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-3/о "Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку", що додається;

5) форму первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я", що додається;

6) Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я", що додається;

7) форму первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я", що додається;

8) Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я", що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.

3. Департаменту медичної допомоги (А. Терещенко) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

4. Державному закладу "Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України" (М. Голубчиков) забезпечити Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурні підрозділи з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій затвердженими формами первинної облікової документації.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату В. Лазоришинця.

Міністр

О. Мусій

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Журнал

обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N

з/п

Дата складання Акта (число, місяць, рік)

П. І. Б., посада(и), звання особи(іб), якою(ими) складено Акт

П. І. Б. осіб, у присутності яких складено Акт

П. І. Б. дитини (за наявності), яку покинуто в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я

Дата народження дитини (число, місяць, рік),

покинутої в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я

П. І. Б. батьків (матері або батька), або інших родичів, або законного представника дитини, яку покинуто в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я, та місце їхнього проживання (перебування) (адреса)

Найменування та місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт

Дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 серпня 2014 р. за N 922/25699

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-2/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 103-2/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 103-2/о).

2. Форма N 103-2/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров'я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу охорони здоров'я, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата складання акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я, за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України від 17 грудня 2013 року N 1095/1239 "Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 січня 2014 року за N 73/24850 (далі - Акт), зазначаються число, місяць, рік.

6. У графі 3 вказуються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, посада(и), звання особи(іб), якою(ими) складено Акт.

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, посада(и), особи(іб), у присутності якої(их) складено Акт.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини (за наявності), яку покинуто в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

9. У графі 6 зазначається дата народження дитини, яку покинуто в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я, вказуються число, місяць, рік (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за N 661/20974) або

карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

10. У графі 7 вказуються прізвища(е), імена (ім'я), по батькові батьків (матері або батька), або інших родичів, або законного представника дитини, яку покинуто в пологову будинку, іншому закладі охорони здоров'я.

11. У графі 8 вказуються найменування і місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт.

12. У графі 9 зазначається дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

13. Форма N 103-2/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров'я та підписом його керівника.

14. Строк зберігання форми N 103-2/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N

з/п

Дата складання Акта (число, місяць, рік)

П. І. Б., посада(и), звання особи(іб), якою(ими) складено Акт

П. І. Б. осіб, у присутності яких складено Акт

П. І. Б. підкинутої чи знайденої дитини (за наявності)

Стать підкинутої чи знайденої дитини

Дата народження дитини (число, місяць, рік) або приблизний вік підкинутої чи знайденої дитини (якщо вдалося встановити)

П. І. Б. батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини та місце проживання (перебування) (адреса) (якщо вдалося з'ясувати)

Відмітка про доставку дитини (найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту)

Найменування та місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт

Дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 серпня 2014 р. за N 923/25700

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-3/о "Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 103-3/о "Журнал обліку актів органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку" (далі - форма N 103-3/о).

2. Форма N 103-3/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров'я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата складання акта органу внутрішніх справ України та закладу охорони здоров'я про підкинуту чи знайдену дитину та її доставку за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України від 17 грудня 2013 року N 1095/1239 "Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 січня 2014 року за N 73/24850 (далі - Акт), зазначаються число, місяць, рік.

6. У графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові, посада, звання особи, якою складено Акт.

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові особи(іб), у присутності якої(их) складено Акт.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини, яку підкинуто чи знайдено (за наявності).

9. У графі 6 вказується стать підкинутої чи знайденої дитини.

10. У графі 7 зазначається дата (число, місяць, рік) народження дитини, яку підкинуто чи знайдено (якщо вдалося встановити).

11. У графі 8 вказуються прізвища(е), імена (ім'я), по батькові батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку знайдено або підкинуто (якщо вдалося з'ясувати), їхнє місце проживання (перебування) (вказується адреса).

12. У графі 9 робиться відмітка про доставку дитини (вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту дітей).

13. У графі 10 зазначаються найменування і

місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт.

14. У графі 11 зазначається дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

15. Форма N 103-3/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров'я та підписом його керівника.

16. Строк зберігання форми N 103-3/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N

з/п

Дата написання Заяви (число, місяць, рік)

П. І. Б. особи, якою написано Заяву

П. І. Б., посада особи, у присутності якої написано Заяву

П. І. Б. дитини (за наявності)

Дата народження дитини (число, місяць, рік)

П. І. Б. батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини та адреса їхнього проживання (перебування)

Найменування та місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Заяву

Дата направлення Заяви до органів опіки та піклування (число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 серпня 2014 р. за N 924/25701

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я" (далі - форма N 103-4/о).

2. Форма N 103-4/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров'я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата написання заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Заява) (зазначаються число, місяць, рік).

6. У графі 3 вказуються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові особи(іб), якою(ими) написано Заяву (батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я).

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, посада(и) особи(іб), у присутності якої(их) написано Заяву.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (за наявності).

9. У графі 6 зазначається дата народження дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (число, місяць, рік).

10. У графі 7 вказуються прізвища(е), імена (ім'я), по батькові батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, та місце їхнього проживання (перебування) (вказується адреса).

11. У графі 8 вказуються найменування і місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Заяву.

12. У графі 9 зазначається дата направлення Заяви до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

13. Форма N 103-4/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров'я та підписом його керівника.

14. Строк зберігання форми N

103-4/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Журнал

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Журнал

обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N

з/п

Дата складання Акта (число, місяць, рік)

П. І. Б., посада(и) особи(іб), якою(ими) складено Акт

П. І. Б. осіб, у присутності яких складено Акт

П. І. Б. дитини (за наявності)

Дата народження дитини (число, місяць, рік)

П. І. Б. батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини та їхнє місце проживання (перебування) (адреса)

Найменування та місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт

Дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

21 липня 2014 року N 511

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 серпня 2014 р. за N 925/25702

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я" (далі - форма N 103-5/о).

2. Форма N 103-5/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров'я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу охорони здоров'я, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата складання акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України від 17 грудня 2013 року N 1095/1239 "Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 січня 2014 року за N 73/24850 (далі - Акт), зазначаються число, місяць, рік.

6. У графі 3 вказуються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, особи(іб), якою(ими) складено Акт.

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, посада(и) особи (осіб), у присутності якої(их) складено Акт.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (мати або батько), інші родичі або законний представник дитини (за наявності) (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року

за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

9. У графі 6 зазначається дата народження дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (число, місяць, рік) (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

10. У графі 7 вказуються прізвища(е), імена (ім'я), по батькові батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, їхнє місце проживання (перебування) (вказується адреса).

11. У графі 8 вказуються найменування і місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт.

12. У графі 9 зазначається дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

13. Форма N 103-5/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров'я та підписом його керівника.

14. Строк зберігання форми N 103-5/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко