Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

28.07.2014

м. Київ

N 527

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 959/25736

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності" від 28 липня 2014 року N 527.

- Форма первинної облікової документації N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення N ___".

2. Форма первинної облікової документації N 039/о "Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медико-санітарної допомоги, консультації, вдома".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039/о "Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медико-санітарної допомоги, консультації, вдома".

3. Форма первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

4. Форма первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою".

5. Форма первинної облікової документації N 049/о "Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 049/о "Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога".

6. Форма первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень".

7. Форма первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії".

8. Форма первинної облікової документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___".

9. Форма первинної облікової документації N 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання N ___".

10. Форма первинної облікової документації N 072/о "Санаторно-курортна карта N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 072/о "Санаторно-курортна карта N ___".

11. Форма первинної облікової документації N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз".

12. Форма первинної облікової документації N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз N ___".

13. Форма первинної облікової документації N 085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N

085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)".

14. Форма первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною".

15. Форма первинної облікової документації N 100/о "Висновок судово-психіатричного експерта N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 100/о "Висновок судово-психіатричного експерта N ___".

16. Форма первинної облікової документації N 104/о "Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 104/о "Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___".

17. Форма первинної облікової документації N 105/о "Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 105/о "Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз".

18. Форма первинної облікової документації N 112/о "Історія розвитку дитини N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 112/о "Історія розвитку дитини N ___".

19. Форма первинної облікової документації N 140-5/о "Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 140-5/о "Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я".

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності — Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення п…

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

28.07.2014

м. Київ

N 527

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 959/25736

Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

Відповідно до абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467, та з метою удосконалення обліку захворюваності в закладах охорони здоров'я

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) форму первинної облікової документації N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

2) форму первинної облікової документації N 039/о "Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медико-санітарної допомоги, консультації, вдома" та Інструкцію щодо її заповнення;

3) форму первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" та Інструкцію щодо її заповнення;

4) форму первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою" та Інструкцію щодо її заповнення;

5) форму первинної облікової документації N 049/о "Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога" та Інструкцію щодо її заповнення;

6) форму первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень" та Інструкцію щодо її заповнення;

7) форму первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії" та Інструкцію щодо її заповнення;

8) форму первинної облікової документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

9) форму первинної облікової документації N 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

10) форму первинної облікової документації N 072/о "Санаторно-курортна карта N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

11) форму первинної облікової документації N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз" та Інструкцію щодо її заповнення;

12) форму первинної облікової документації N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

13) форму первинної облікової документації N 085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)" та Інструкцію щодо її заповнення;

14) форму первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною" та Інструкцію щодо її заповнення;

15) форму первинної облікової документації N 100/о "Висновок судово-психіатричного експерта N _____" та Інструкцію щодо її заповнення;

16) форму первинної облікової документації N 104/о "Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

17) форму первинної облікової документації N 105/о "Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз" та Інструкцію щодо її заповнення;

18) форму первинної облікової документації N 112/о "Історія розвитку дитини N ___" та Інструкцію щодо її заповнення;

19) форму первинної облікової документації N 140-5/о "Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я" та Інструкцію щодо її заповнення.

2. Установити, що персональні дані, які містяться у формах первинної облікової документації, затверджених цим наказом, обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

3. Внести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) підпункт 1.15 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження

форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, виключити;

2) підпункти 1.25 - 1.27 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за N 990/23522, виключити;

3) абзац сьомий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 23 липня 2002 року N 280 "Щодо організації проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв і організацій, діяльність яких пов'язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 08 серпня 2002 року за N 639/6927, виключити.

4. Забезпечити застосування форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, затверджених пунктом 1 цього наказу, починаючи з 01 січня 2015 року, впровадити їх використання у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та відомчого підпорядкування.

5. Державному закладу "Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України" (М. Голубчиков) забезпечити територіальні інформаційно-аналітичні центри медичної статистики зразками облікових форм та інструкціями щодо їх заповнення, зазначеними у пункті 1 цього наказу.

6. Департаменту медичної допомоги (А. Терещенко) забезпечити в установленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

7. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров'я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.

8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Р. Салютіна.

9. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

О. Мусій

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 030-6/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

        |__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ        |__|__|__|__|__|__|__|__|

РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА

хворого на злоякісне новоутворення N ___

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

     3. Дата народження   |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання: місто - 1, село - 2

(зазначити адресу: область, район, населений

пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

5. Місце роботи, посада ________________________________________________________________

6. Група первинного обліку для постраждалих від Чорнобильської катастрофи: учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС - 1; постраждалі - 2; особи, які проживають на території радіоекологічного контролю - 3; діти, що народилися від батьків 1 - 3 категорій, які віднесені до

осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного

відселення - 4.

7. Взятий(а) на облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

8. Знятий(а) з обліку

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

9. Причина зняття з обліку: помер(ла) від: ускладнення лікування - 1, прогресування злоякісного новоутворення - 2, іншої причини - 3; вибув(ла) з-під нагляду: діагноз не підтверджено - 4, змінив(ла) місце проживання - 5, відсутність відомостей про особу більше 5-ти років - 6.

10. Дата смерті/вибуття (підкреслити)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Код за МКХ-10

|__|__|__|__|__|
12. Діагноз встановлено |__|__|__|__|__|__|__|__|    13. Діагноз зареєстровано |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

14. Обставини виявлення захворювання: за зверненням - 1; в оглядовому кабінеті - 2; при інших

видах профілактичного огляду - 3; посмертно (без розтину) - 4; посмертно (при розтині) - 5.

15. Де встановлено діагноз:

(найменування закладу охорони здоров'я)

16. Локалізація пухлини:

(шкіра, м'яка тканина, кістка тощо)

17. Сторона ураження: не відомо/не вказано - 0; справа - 1; зліва - 2; двостороннє - 3

18. Діагноз підтверджено: гістологічно - 1; цитологічно - 2; рентгенологічно - 3; ендоскопічно - 4;

ізотопним методом - 5; клінічно - 6; інше - 7 _______________________ (вказати)

19. Дата дослідження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Номер висновку:

20. Морфологічний тип пухлини: _____________________________________________________

21. T _________   N _________   M _________   pT __________   pN __________   pM __________*

22. Ступінь диференціювання пухлини/клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5;

Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.

23. Сироватковий маркер (для ЗН яєчка)

24. Фактор ризику: невідомо - 0; низький (

< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.

25. Стадія _________________

26. Діагноз підтверджено/не підтверджено (підкреслити) |__|__|__|__|__|__|__|__| Лікар ___________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

* Індекси класифікації злоякісних пухлин.

27. Відомості про спеціальне лікування хворого

Лікувався (амбулаторно, стаціонарно) / не лікувався (причина)

Дата початку лікування чи відмови (число, місяць, рік)

Дата закінчення лікування (число, місяць, рік)

Наймену-

вання закладу охорони здоров'я, де проводилось лікування

Вид лікування (хірургічне, променеве, хіміотерапія, гормональне, інше - вказати)

Характер лікування (за радикальною програмою, паліативне, профілактич-

ний курс, симптоматичне, реабілітація)

Лікар (прізвище, підпис)

1

2

3

4

5

6

7

28. Відомості про диспансерне спостереження за хворим

Призначено з'явитися (число, місяць, рік)

Дата огляду (число, місяць, рік)

Що встановлено (Rec* та Mts** відсутні, Rec первинної пухлини, Mts регіонарний, Mts віддалений, генералізація, пізнє ускладнення, живий - інших даних немає)

Локалізація Rec, Mts;

сторона ураження (справа, зліва, двостороннє)

Клінічна група

Лікар

(прізвище, підпис)

1

2

3

4

5

6

* Rec - рецидив.

** Mts - метастаз.

Вкладний листок до форми N 030-6/о

Заповнюється при виявленні у хворого наступного захворювання на злоякісне новоутворення або новоутворення in situ

11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: __________________                          КОД ЗА МКХ-10: |__|__|__|__|__|
12. Діагноз встановлено |__|__|__|__|__|__|__|__|   13. Діагноз зареєстровано |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

14. Обставини виявлення захворювання: за зверненням - 1; в оглядовому кабінеті - 2; при інших видах профілактичного огляду - 3; посмертно (без розтину) - 4; посмертно (при розтині) - 5.

15. Де встановлено діагноз: ____________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

16. Локалізація пухлини: ______________________________________________________

17. Сторона ураження: не відомо/не вказано - 0; справа - 1; зліва - 2; двостороннє - 3.

18. Діагноз підтверджено: гістологічно - 1; цитологічно - 2; рентгенологічно - 3; ендоскопічно - 4; ізотопним методом - 5; клінічно - 6; інше - 7 _________________ (вказати)

19. Дата дослідження    |__|__|__|__|__|__|__|__|      Номер висновку: _________________________

(число, місяць, рік)

20. Морфологічний тип пухлини: ______________________________________________________

21. T _________   N _________   M _________   pT __________   pN __________   pM __________*

22. Ступінь диференціювання пухлини/клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5; Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.

23. Сироватковий маркер

(для ЗН яєчка)

24. Фактор ризику (для трофобластичних пухлин): невідомо - 0; низький (

< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.

25. Стадія ____________________________

26. Діагноз підтверджено/не підтверджено (підкреслити) |__|__|__|__|__|__|__|__| Лікар ___________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

* Індекси класифікації злоякісних пухлин.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 959/25736

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" (далі - форма N 030-6/о).

2. Форма N 030-6/о є основним реєстраційним документом хворого на злоякісне новоутворення або новоутворення in situ, що використовується для моніторингу онкоепідеміологічної ситуації та поточного контролю за динамікою стану здоров'я онкологічних хворих, характером проведеного лікування.

3. Форму N 030-6/о заповнюють відповідальні особи територіальних канцер-реєстрів на хворих, які постійно проживають на території обслуговування онкологічного закладу охорони здоров'я, у тому числі й на тих, хто перебуває на обліку в інших закладах охорони здоров'я.

Форма N 030-6/о заповнюється також на осіб, померлих від злоякісного новоутворення, які за життя не перебували на обліку в онкологічних

закладах.

4. Основними джерелами інформації для заповнення форми N 030-6/о є форми первинної облікової документації: N 090/о "Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560, N 027-1/о "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення", N 027-2/о "Протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення", затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 жовтня 2007 року N 629, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 26 жовтня 2007 року за N 1222/14489, N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1152/13026, N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___", N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___", затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, дані патологоанатомічного висновку.

5. На титульній сторінці форми N 030-6/о зазначаються повне найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, у якому здійснюється диспансерне спостереження за онкологічним хворим та заповнюється форма.

6. У назві форми N 030-6/о вказується номер, який має бути єдиним ідентифікаційним номером хворого у канцер-реєстрі.

7. У пунктах 1 - 4 міститься інформація про хворого:

у пункті 1 вказуються прізвище, ім'я та по батькові хворого;

у пункті 2 вказується стать хворого: чоловіча - 1, жіноча - 2;

у пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік);

у пункті 4 вказується постійне місце проживання (реєстрації) хворого на онкологічне захворювання (місто/село, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира); якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації) її батьків або інших законних представників.

8. У пункті 5 зазначаються місце роботи та посада хворого.

9. У пункті 6 вказується група первинного обліку для осіб, постраждалих від Чорнобильської катастрофи: учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС - 1; постраждалі - 2; особи, які проживають на території радіоекологічного контролю - 3; діти, що народилися від батьків 1 - 3 категорій, які віднесені до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також відселені із зон безумовного (обов'язкового) і гарантованого добровільного відселення - 4.

10. У пункті 7 зазначається дата взяття хворого на облік (число, місяць, рік); у пункті 8 - дата зняття з обліку (число, місяць, рік).

11. У пункті 9 зазначається причина зняття хворого з обліку: з приводу смерті від: ускладнення лікування - 1, прогресування злоякісного новоутворення - 2, іншої причини - 3; вибуття з-під нагляду: діагноз не підтверджений - 4, зміна місця проживання - 5, відсутність відомостей про особу більше п'яти років - 6.

12. У пункті 10 проставляється дата (число, місяць, рік) смерті/вибуття з-під нагляду хворого.

13. У пункті 11 вказуються клінічний діагноз злоякісного новоутворення або новоутворення in situ та його код згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

14. У пункті 12 вказується дата (число, місяць, рік) встановлення діагнозу злоякісного новоутворення.

15. У пункті 13 зазначається дата (число, місяць, рік) фактичної реєстрації діагнозу онкологічного захворювання у базі даних канцер-реєстру.

16. У пункті 14 вказуються обставини виявлення онкологічного захворювання: за зверненням - 1, в оглядовому кабінеті - 2, при інших видах профілактичного огляду - 3, посмертно (без розтину) - 4, посмертно (при розтині) - 5.

17. У пункті 15 зазначається найменування закладу охорони здоров'я, де встановлено діагноз.

18. У пункті 16 вказується анатомічна локалізація злоякісного

новоутворення або новоутворення in situ з деталізацією первинно ураженої тканини (шкіра, м'яка тканина, кістка тощо).

19. У пункті 17 зазначається сторона ураження для парних органів: не відомо/не вказано - 0; справа - 1; зліва - 2; двостороннє - 3.

20. У пункті 18 вказується найбільш достовірний метод підтвердження діагнозу: гістологічний - 1; цитологічний - 2; рентгенологічний - 3; ендоскопічний - 4; ізотопний - 5; клінічний - 6; інший - 7 (вказати метод).

21. У пункті 19 зазначаються дата дослідження (число, місяць, рік) та номер висновку методу дослідження, вказаного у пункті 18.

22. У пункті 20 вказується морфологічний тип пухлини.

23. У пункті 21 зазначаються індекси класифікації злоякісних пухлин (TNM) (Міжнародний союз боротьби з раком (UICC), 6 видання, 2002 рік).

24. У пункті 22 зазначається ступінь диференціювання пухлини або клітинне походження (для лейкемій): не застосовується/не вказано - 0; високий - 1; середній - 2; низький - 3; не диференційований - 4; T-клітинне - 5; Б-клітинне - 6; нуль-клітинне - 7; EK-клітинне - 8; неможливо визначити - 9.

25. У пункті 23 вказується сироватковий маркер для злоякісних новоутворень яєчка.

26. У пункті 24 зазначається фактор ризику для трофобластичних пухлин: невідомо - 0; низький (

< 8 балів) - 1; високий (і 8 балів) - 2.

27. У пункті 25 вказується стадія онкологічного захворювання, яка визначається на підставі даних пунктів 16 - 24.

28. У пункті 26 відмічається підтвердження/непідтвердження діагнозу із зазначенням дати (число, місяць, рік), прізвища та підпису лікаря.

29. У пункт 27 записуються відомості про спеціальне лікування онкологічного хворого:

у графі 1 вказується, як лікувався хворий (амбулаторно чи стаціонарно); якщо не лікувався, то зазначається з якої причини: мав протипоказання до спеціального лікування, не підлягав спеціальному лікуванню чи відмовився від нього;

у графах 2, 3 зазначаються дата (число, місяць, рік) початку лікування чи відмови від нього та дата (число, місяць, рік) закінчення лікування;

у графі 4 вказується заклад охорони здоров'я, де проводилось лікування;

у графі 5 зазначається вид отриманого лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормонотерапія, імунотерапія, інше (вказати);

у графі 6 вказується характер лікування: за радикальною програмою, паліативне, профілактичний курс, симптоматичне, реабілітація;

у графі 7 лікар, який заповнює пункт 27, зазначає своє прізвище та проставляє підпис.

30. У пункті 28 зазначаються відомості про диспансерне спостереження за хворим (щодо організації нагляду за хворим та динаміки спостереження за змінами його стану):

у графі 1 зазначається дата (число, місяць, рік), коли хворому необхідно з'явитись у заклад охорони здоров'я;

у графі 2 вказується дата (число, місяць, рік) фактичного проведення огляду хворого;

у графі 3 вказуються результати огляду хворого: відсутність або наявність рецидивів чи метастазів, рецидивів первинної пухлини, метастазів регіонарних чи віддалених, генералізації онкологічного процесу, а також пізніх ускладнень лікування. Якщо про хворого відомо тільки те, що він живий, то у зазначеній графі проводиться відповідний запис;

при виникненні у хворого рецидивів чи метастазів у графі 4 вказуються локалізація та сторона ураження парних органів;

у графі 5 вказується клінічна група, до якої віднесений хворий на момент спостереження;

у графі 6 зазначається прізвище та проставляється підпис лікаря.

31. У випадку виявлення у хворого наступного захворювання на злоякісне новоутворення або новоутворення in situ дані про нього вносяться у вкладний листок до форми N 030-6/о, який заповнюється згідно з пунктами 11 - 26, зміст яких зазначено вище.

32. Строк зберігання форми N 030-6/о - 5 років після зняття хворого з обліку.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 039/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ВІДОМІСТЬ

обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медико-санітарної допомоги, консультації, вдома

Прізвище, ім'я, по батькові та спеціальність лікаря _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ за _______________ 20__ року

Дільниця: територіальна N _____________________, цехова N _____________________

Числа місяця

Кіль-

кість відві-

дувань, усього

З них сільсь-

ких жите-

лів

Кількість відвідувань дітей віком 0 - 17 років включно (із графи 1)

Кількість відвідувань з приводу захворювань (із графи 1)

Кіль-

кість відві-

дувань вдома, усього

З них сільсь-

ких жите-

лів

Кількість відвідувань дітей віком 0 - 17 років включно з приводу захворювань (із графи 9)

Кіль-

кість профі-

лактич-

них і патро-

нажних відві-

дувань дітей віком 0 - 17 років включно

(із графи 9)

З них сільсь-

ких жите-

лів

усього

з них сільсь-

ких жите-

лів

дорос-

лих (18 років і старше)

з них сільсь-

ких жите-

лів

дітей віком 0 - 17 років включ-

но

з них сільсь-

ких жите-

лів

усього

з них сільсь-

ких жите-

лів

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Лікар ____________________________________

(прізвище, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 960/25737

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039/о "Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медико-санітарної допомоги, консультації, вдома"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 039/о "Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медико-санітарної допомоги, консультації, вдома" (далі - форма N 039/о).

2. Форма N 039/о заповнюється лікарями всіх спеціальностей, які ведуть амбулаторний прийом та відвідування хворих удома, у поліклініках (амбулаторіях), поліклінічних відділеннях лікарень всіх профілів (у тому числі психіатричних і наркологічних), міських і сільських, які обслуговують доросле і дитяче населення, диспансерах усіх профілів, жіночих консультаціях пологових будинків та самостійних, диспансерних і поліклінічних відділеннях науково-дослідних інститутів, у госпіталях для інвалідів Великої Вітчизняної війни, на лікарських пунктах охорони здоров'я, у центрах первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД).

3.

Форму 039/о заповнюють також лікарі-консультанти, завідувачі відділень, лікарі денних стаціонарів, які ведуть амбулаторний прийом у поліклініці та вдома.

4. Лікарі допоміжних відділень (кабінетів) враховують відвідування за формою N 039/о при призначенні процедур хворому і коли дослідження проводяться самим лікарем та зроблено відповідний запис у формі первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (далі - форма N 025/о), або у формі первинної облікової документації N 112/о "Історія розвитку дитини N ___", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527 (далі - форма N 112/о).

5. Форму N 039/о заповнюють також психотерапевти при проведенні групових занять: число відвідувань враховується за кількістю хворих, які перебувають у групі. Обліку підлягають відвідування лікарів, які надають медичну допомогу в спеціально виділений для амбулаторного прийому час: у разі виїздів в інші заклади охорони здоров'я (районні лікарні, дільничні лікарні і амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти, ЦПМСД).

6. Відвідування, які здійснені хворим протягом дня до одного і того самого лікаря, враховуються як одне відвідування.

7. Профілактичні огляди дітей у дошкільних/загальноосвітніх навчальних закладах, профілактичні огляди населення включно з профілактичними медичними оглядами працівників відповідних професій, виробництв та організацій, наркологічні профілактичні огляди тощо враховуються в число відвідувань незалежно від того, чи проводяться ці огляди в поліклініці, чи безпосередньо на підприємствах, в установах, організаціях, за наявності відповідних записів про проведену роботу у формах первинної облікової документації: N 025/о, N 112/о, N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за N 990/23522, N 140-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 листопада 1997 року N 339, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 11 грудня 1997 року за N 586/2390 (далі - форма N 140-1/о).

8. Не заповнюють форму N 039/о лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, лікарі військових комісаріатів, лікарі поліклінік, які консультують хворих, що перебувають на лікуванні в стаціонарі, лікарі стаціонарів, які консультують амбулаторних хворих.

9. Не враховуються в кількість відвідувань випадки надання медичної допомоги на заняттях з фізкультури, на навчально-спортивних зборах, консультації та експертизи, які проводяться лікарсько-консультативними комісіями, відвідування дітей у дошкільних та загальноосвітніх навчальних закладах.

10. Форму 039/о не заповнюють лікарі-стоматологи, лікарі зубні, які враховують свою роботу за спеціальними формами первинної облікової документації: N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)", що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527, N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)", N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда", що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

11. Форма N 039/о заповнюється на підставі форм первинної облікової документації: N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря", N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта", N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013

року за N 990/23522, Списку працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам, наведеного у додатку 2 до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113, N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___", N 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання N ___", N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз N ___", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527, N 025/о, N 112/о, N 140-1/о та форм облікової статистичної документації: N 128/о "Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань", N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і породіллі", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

12. Відвідування лікарів пунктів охорони здоров'я, травмпунктів, приймальних відділень стаціонарів враховуються у формі первинної облікової документації N 074/о "Журнал реєстрації амбулаторних хворих" (далі - форма N 074/о), затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974. На підставі форми N 074/о у цих закладах охорони здоров'я заповнюється форма N 039/о.

13. Відповідно до чисел місяця у графах 1 - 8 форми N 039/о зазначаються відомості щодо кількості відвідувань лікарів на амбулаторному прийомі включно з профілактичними відвідуваннями, у графах 9 - 14 - кількість відвідувань лікарями вдома.

14. У графі "А" зазначаються числа місяця, за який заповнюється форма N 039/о.

15. У графі 1 зазначається загальна кількість усіх відвідувань лікарів, що ведуть амбулаторний прийом, з приводу захворювань включно з профілактичними відвідуваннями.

16. У графі 2 вказується загальна кількість відвідувань лікарів, зроблених сільськими жителями (із графи 1).

17. У графі 3 зазначається загальна кількість відвідувань лікарів дітьми віком 0 - 17 років включно (із графи 1).

18. У графі 4 вказується загальна кількість відвідувань дітей віком 0 - 17 років включно, сільських жителів (із графи 3).

19. До профілактичних відвідувань, які зазначені в графах 1 - 4, включаються відвідування з приводу індивідуальних і масових профілактичних медичних оглядів, наркологічних профілактичних оглядів, профілактичних щеплень; відвідування за відповідними медичними довідками перед влаштуванням на роботу, навчання, до будинків відпочинку; відвідування, які зроблені контингентом осіб з факторами ризику, що перебувають під диспансерним наглядом; відвідування вагітних при нормальному перебігу вагітності, відвідування жінок, які звернулись за направленням на аборт, з приводу контрацепції; відвідування осіб, старших за 40 років, які звернулись за підбором окулярів тощо.

20. У випадку, коли у пацієнта, який звернувся з приводу профілактичного медичного огляду, виявлено захворювання, то відомості про нього слід зазначати, крім граф 1 - 4, у графах 5 - 8.

21. У графах 5 - 8 зазначається кількість відвідувань лікарів з приводу захворювань (із графи 1) відповідно за віковими групами: у графі 5 - дорослого населення - 18 років і старше, з них у графі 6 - кількість відвідувань дорослого населення, сільських жителів; у графі 7 - кількість відвідувань з приводу захворювань дітей віком 0 - 17 років включно, з них у графі 8 - кількість відвідувань дітей віком 0 - 17 років включно, сільських жителів.

22. До відвідувань з приводу захворювань (графи 1 - 8) відносяться також відвідування хворих, що звернулися з приводу закриття листка непрацездатності, отримання після хвороби довідки про дозвіл на відвідування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу; відвідування хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань (включно у період ремісії); відвідування хворими спеціалістів у порядку консультацій за рекомендаціями лікуючого лікаря при направленні на медико-соціальну експертну комісію; відвідування при заповненні

санаторно-курортної карти тощо незалежно від того, чи виявляє певний спеціаліст патологію, чи ні.

До відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування з приводу патології вагітності, абортів; направлень на аборт за медичними показаннями, відвідування після штучного аборту.

Відвідування з приводу аномалії рефракції й акомодації (крім звернень з приводу пресбіопії осіб віком від 40 років і старше), аномалії мови і слуху враховуються як відвідування, що відбулися з приводу захворювань, і вказуються у графах 1 - 4 та у графах 5 - 8.

23. У графу 9 включається загальна кількість відвідувань лікарями хворих удома - всього (дорослих віком 18 років і старше, дітей віком 0 - 17 років включно).

24. У графі 10 вказується кількість відвідувань лікарями сільських жителів вдома - всього (із графи 9).

25. У графі 11 (із графи 9) зазначається кількість відвідувань дітей віком 0 - 17 років включно вдома з приводу захворювань.

26. У графі 12 вказуються відвідування дітей віком 0 - 17 років включно з приводу захворювань, сільських жителів (із графи 11).

27. У графі 13 відмічається кількість профілактичних відвідувань і патронажних відвідувань вдома дітей віком 0 - 17 років включно (із графи 9).

28. У графі 14 зазначається кількість профілактичних відвідувань і патронажних відвідувань вдома дітей віком 0 - 17 років включно, сільських жителів (із графи 13).

29. Форма N 039/о використовується при складанні таблиць: 2100 "Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, вдома" та 2100/1 "Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, вдома за спеціальностями" форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

30. Строк зберігання форми N 039/о - 1 рік після звітного періоду.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 039-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЩОДЕННИК

обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)

"___" ____________ 20__ року _______________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря)

Дата

Фак-

тич-

но від-

пра-

цьо-

вано го-

дин

Кіль-

кість відві-

ду-

вань, усьо-

го

З них сіль-

ських жите-

лів

Кількість первинних відвідувань

(із графи 3)

Отри-

мали невід-

клад-

ну допо-

могу

Запломбовано зубів

Зроблено пломб з:

Кіль-

кість знебо-

лю-

вань (міс-

цеве/

загаль-

не)

Проведено курс лікування захворювань

усьо-

го

карієс

ускладнений карієс

пародонту

слизо-

вої обо-

лон-

ки по-

рож-

нини рота, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

пос-

тій-

ні зуби, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

тим-

часо-

ві зуби

постійні зуби

тимчасові зуби

у тому числі вилікувано

це-

мен-

тів

амаль-

гам

хіміч-

них ком-

по-

зитів

світ-

ло-

полі-

ме-

рів

кіль-

кість хво-

рих, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

пов-

не знят-

тя зуб-

них нап-

лаc-

ту-

вань

меди-

ка-

мен-

тоз-

не ліку-

ван-

ня

хірургічне лікування

тим-

часо-

ве шину-

ван-

ня зубів

усьо-

го / у тому числі сіль-

ських жите-

лів

з них дітей до 17 років включ-

но

пуль-

піт, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

періо-

дон-

тит, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

P-ві-

таль-

но хірур-

гічно за 1 відві-

дуван-

ня, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

Pt за 1 відві-

ду-

ван-

ня, усьо-

го

у тому числі у дітей до 17 років включ-

но

де-

пуль-

по-

вано зубів без ура-

жен-

ня каріє-

сом

пуль-

піт

пе-

ріо-

дон-

тит

кюре-

таж

клап-

тева та інші опе-

ра-

ції

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Видалено зубів

Зроблено операцій

Усього сановано в порядку планової роботи та за звернен-

нями

У тому числі у дітей до 17 років включ-

но

Планова санація

Профілактичні

заходи

Від-

працьо-

вано умовних одиниць праце-

ємності (УОП)

усього

постійних у дорослих з приводу

у дітей до 17 років включно

усього

гострі запаль-

ні проце-

си

пухли-

ни та пухли-

нопо-

дібні утво-

рення

зубні імплан-

тати

інші

у дорослих

у дітей до 17 років включно

гігіє-

нічне навчання та вихо-

вання, індивіду-

альний вибір засобів про-

філак-

тики

навчан-

ня догляду за по-

рожни-

ною рота, конт-

роль та корекція навичок

профе-

сійна гігієна

ре-

міне-

ралі-

зуюча тера-

пія

герме-

тиза-

ція фісур

огля-

нуто в порядку планової санації

потребу-

вали санації з тих, що оглянуті

сановано, усього

постійних

тимчасових

огля-

нуто в порядку планової санації

потребу-

вали санації з тих, що оглянуті

сано-

вано, усього

усклад-

неного карієсу

паро-

дон-

титу

з при-

воду усклад-

неного карієсу

з орто-

дон-

тич-

ною метою

з при-

воду усклад-

неного карієсу

у зв'язку з фізіоло-

гічною зміною

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 961/25738

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" (далі - форма N 039-2/о).

2. Форма N 039-2/о заповнюється лікарями-стоматологами стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, госпіталів для інвалідів війни, жіночих консультацій, лікарських пунктів охорони здоров'я, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності.

3. Форма N 039-2/о заповнюється лікарем-стоматологом або лікарем зубним, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний, а також змішаний прийоми в закладах охорони здоров'я, розташованих у міських та сільських населених пунктах.

4. Форма N 039-2/о є основним обліковим документом для отримання відомостей про роботу лікаря-стоматолога за поточний місяць, про обсяг лікувальної та профілактичної роботи, яка проводиться лікарем на амбулаторному прийомі.

5. Форма N 039-2/о заповнюється на підставі даних форми первинної облікової документації N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" (далі - форма N 037/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012

року за N 661/20974.

6. На титульній сторінці форми N 039-2/о зазначаються дата та прізвище, ім'я, по батькові лікаря-стоматолога, облік роботи якого відображається у цій формі.

7. У графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

8. У графі 2 зазначається загальна кількість фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів (за 5-денним робочим тижнем) шляхом ділення відпрацьованих годин на 6,5 години. У цій графі вказуються години, які виділяються лікарю-стоматологу для здійснення прийому пацієнтів, включаючи профілактичні стоматологічні огляди, консультації тощо.

9. У графі 3 вказується загальна кількість відвідувань, зроблених до лікаря як хворими, так і практично здоровими особами, які були оглянуті в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів та з приводу отримання консультацій чи інших причин.

10. У графі 4 зазначається кількість відвідувань - всього, зроблених до лікаря-стоматолога сільськими жителями.

11. У графі 5 у чисельнику вказується кількість первинних відвідувань лікаря-стоматолога (всього), у тому числі сільськими жителями - у знаменнику. Первинним відвідуванням вважається перше звернення пацієнта за стоматологічною допомогою у звітному році незалежно від характеру звернення (консультація, огляд, лікування тощо). Первинним відвідуванням пацієнта може бути тільки одне відвідування на рік.

12. У графі 6 із загальної кількості первинних відвідувань лікаря-стоматолога виділяються відвідування дітьми віком до 17 років включно.

13. Графа 7 заповнюється в разі звернення хворого за невідкладною стоматологічною допомогою. Якщо хворий лікується у лікаря надалі, то надання невідкладної допомоги вважається початком лікування.

14. У графах 8 - 17 зазначається кількість пломб, які поставлені пацієнту з приводу карієсу та його ускладнень як у постійних, так і у тимчасових зубах:

у графі 8 вказується кількість запломбованих зубів (всього), у тому числі усунень дефектів раніше зроблених пломб, пломб з приводу клиноподібного дефекту, гіпоплазії емалі та інших захворювань некаріозного походження (наприклад травма зуба);

у графі 9 зазначається кількість запломбованих постійних зубів з приводу карієсу - всього;

у графі 10 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу карієсу у дітей віком до 17 років включно (із графи 9);

у графі 11 зазначається кількість запломбованих тимчасових зубів у дітей;

у графі 12 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу пульпіту (всього);

у графі 13 зазначається кількість запломбованих з приводу пульпіту постійних зубів у дітей віком до 17 років включно (із графи 12);

у графі 14 вказується кількість запломбованих постійних зубів з приводу періодонтиту - всього;

у графі 15 зазначається кількість запломбованих з приводу періодонтиту постійних зубів у дітей віком до 17 років включно (із графи 14);

у графі 16 зазначається кількість запломбованих тимчасових зубів у дітей з приводу пульпіту (всього);

у графі 17 вказується кількість запломбованих тимчасових зубів у дітей з приводу періодонтиту.

15. У графі 18 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу пульпіту (графа 12 + графа 16), виділяються зуби, вилікувані вітальним хірургічним методом (під знеболенням), - всього, навіть якщо постійна пломба не була поставлена протягом цього відвідування.

16. У графі 19 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу пульпіту (графа 12 + графа 16) вітальним хірургічним методом, зазначається кількість зубів, вилікуваних у дітей віком до 17 років включно (із графи 18).

17. У графі 20 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу періодонтиту (графа 14 + графа 17), - всього, зазначається кількість зубів, канали в яких запломбовано за одне відвідування.

18. У графі 21 із кількості зубів, вилікуваних за одне відвідування з приводу періодонтиту (графа 14 + графа 17), вказується кількість зубів, вилікуваних у дітей віком до 17 років включно

(із графи 20).

19. У графі 22 вказується кількість депульпованих зубів без ураження карієсом.

20. У графах 23 - 26 зазначається кількість поставлених пломб залежно від пломбувальних матеріалів (із графи 8):

у графі 23 відмічається кількість поставлених пломб, зроблених із цементів;

у графі 24 вказується кількість поставлених пломб, зроблених із амальгами;

у графі 25 зазначається кількість поставлених пломб, зроблених із хімічних композитів;

у графі 26 вказується кількість поставлених пломб із світлополімерів.

21. У графі 27 вказується кількість знеболювань залежно від виду: у чисельнику - місцеве, у знаменнику - загальне.

22. У графах 28 - 34 зазначається обсяг лікарських втручань при лікуванні захворювань пародонту.

Наприклад: хворий А - за одне відвідування були зняті зубні напластування та проведена лікувальна терапія.

Графа 28 - 1, графа 30 - 1, графа 31 - 1, графи 32 - 34 - прочерки.

Хворий Б - були зняті зубні напластування, проведено кюретаж трьох ділянок пародонтиту, медикаментозну терапію протягом 5 сеансів та тимчасове шинування нижніх різців.

Графа 28 - 1, графа 30 - 1, графа 31 - 5, графа 32 - 3, графа 34 - 1.

У графі 28 зазначається кількість хворих - всього, яким проведено курс лікування з приводу захворювань пародонту.

У графі 29 вказується кількість дітей віком до 17 років включно, яким проведено курс лікування з приводу захворювань пародонту (із графи 28).

У графі 30 зазначається кількість пролікованих пацієнтів з повним зняттям зубних напластувань.

У графі 31 вказується кількість пацієнтів, яким проведено повний курс медикаментозного лікування.

У графі 32 зазначається кількість пацієнтів, яким проведено хірургічне лікування (кюретаж) з приводу захворювань пародонту.

У графі 33 вказується кількість пацієнтів, яким проведені клаптева та інші операції з приводу захворювань пародонту.

У графі 34 зазначається кількість пацієнтів, яким проведено тимчасове шинування зубів з приводу захворювань пародонту.

23. У графі 35 зазначається кількість пацієнтів, які отримали повний курс лікування з приводу захворювань слизової оболонки порожнини рота - всього.

24. У графі 36 вказується кількість дітей віком до 17 років включно, які отримали повний курс лікування з приводу захворювань слизової оболонки порожнини рота (із графи 35).

25. У графі 37 вказується кількість видалених зубів - всього.

26. У графі 38 зазначається кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу ускладненого карієсу.

27. У графі 39 вказується кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу пародонтиту.

28. У графі 40 зазначається кількість видалених постійних зубів у дітей віком до 17 років включно з приводу ускладненого карієсу.

29. У графі 41 зазначається кількість видалених постійних зубів у дітей віком до 17 років включно з ортодонтичною метою.

30. У графі 42 вказується кількість видалених тимчасових зубів у дітей з приводу ускладненого карієсу.

31. У графі 43 зазначається кількість видалених тимчасових зубів у дітей у зв'язку з фізіологічною зміною.

32. У графі 44 зазначається кількість проведених амбулаторних операцій (всього); дані цієї графи дорівнюють підсумку граф 45 + 46 + 47 + 48.

33. У графах 45 - 48 вказуються причини та кількість оперативних втручань:

у графі 45 зазначається кількість зроблених операцій з приводу гострих запальних процесів - всього;

у графі 46 вказується кількість зроблених операцій з приводу пухлин та пухлиноподібних утворень;

у графі 47 вказується кількість зроблених операцій з приводу зубних імплантатів;

у графі 48 зазначається кількість проведених операцій з приводу інших захворювань.

34. У графі 49 вказується кількість хворих, які сановані в порядку планової роботи та за зверненнями (всього).

35. У графі 50 зазначається кількість дітей віком до 17 років включно, санованих у порядку планової санації та за зверненнями (із графи 49).

36. У графі 51 зазначається кількість дорослих пацієнтів, профілактично оглянутих у порядку планової санації, із тих, що звернулись за наданням стоматологічної допомоги (із графи 5).

37. У графі 52 вказується кількість дорослих

пацієнтів, які потребували санації, з тих, що оглянуті (із графи 51).

38. У графі 53 вказується кількість санованих дорослих пацієнтів - всього.

39. У графах 54 - 56 відображається планова санація у дітей віком до 17 років включно:

у графі 54 відображається кількість дітей до 17 років включно, профілактично оглянутих лікарем у порядку планової санації, з тих, що звернулися за наданням стоматологічної допомоги (із графи 6).

Профілактично оглянутим вважається пацієнт, якому зроблено онкологічний профілактичний огляд, оглянуто зуби, слизову оболонку, м'які тканини щелепно-лицьового відділу, стан прикусу та складено план лікування. Профілактично оглянутим, як і санованим, хворий може бути тільки один раз на рік. Повторні огляди у цих графах не фіксуються;

у графі 55 вказується кількість дітей віком до 17 років включно з тих, що потребували санації (лікування) із числа оглянутих (із графи 54);

у графі 56 зазначається кількість санованих дітей до 17 років включно з тих, що потребували лікування, незалежно від того, за скільки відвідувань досягнуто санації.

40. У графах 57 - 61 зазначаються проведені пацієнту профілактичні заходи: гігієнічне навчання та виховання, навчання догляду за порожниною рота та контролю за дотриманням гігієни порожнини рота; проведення заходів професійної гігієни; здійснення ремінералізуючої терапії; герметизація фісур:

у графі 57 вказуються гігієнічне навчання та виховання, що включають рекомендації щодо вибору засобів гігієни порожнини рота, гігієни харчування, профілактики та корекції шкідливих звичок;

у графі 58 зазначаються дані щодо проведення індивідуального навчання догляду за порожниною рота, навчання користуванню флосами, інтердентальними щітками та іншими засобами гігієни, а також зазначаються рекомендації щодо догляду за ортодонтичними апаратами, знімними протезами, брекет-системами, шинами, проведення контролю та корекції засвоєних навичок гігієни порожнини рота;

у графі 59 вказуються дані щодо проведення професійного гігієнічного чищення зубів, що передбачає видалення лікарем-стоматологом м'яких зубних відкладень, зубного каменю з подальшим поліруванням поверхонь зубів, а також навчання пацієнтів раціональному застосуванню засобів і методів гігієни порожнини рота;

у графі 60 відмічається обробка зубів мінералізуючими речовинами: препаратами кальцію, препаратами фтору, фторовмісними лаками, гелями;

у графі 61 вказуються дані щодо герметизації фісур (застосовуються герметики як хімічної полімеризації, так і світлової).

41. У графі 62 зазначається кількість умовних одиниць працеємності (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно з класифікатором процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку. Ця графа заповнюється за даними графи 14 форми N 037/о.

42. У кінці кожного місяця в щоденнику роботи лікаря-стоматолога підраховується підсумок за всіма графами.

43. Строк зберігання форми N 039-2/о - 1 рік після звітного періоду.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                   |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 045/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТА

звернення за антирабічною допомогою

"___" ____________ ____ року

(дата звернення)

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Вік ____________ 3. Місце проживання/перебування ______________________________________

____________________________________________________________ телефон __________________

4. Місце роботи, посада _________________________________________________________________

5. Дата травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) (необхідне підкреслити або вписати)

                            |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік, години, хвилини)

6. У який заклад охорони здоров'я звернувся пацієнт з приводу травми і коли ___________________

                                                                                                          |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік, години, хвилини)

7. Опис ушкоджень та їх локалізація _______________________________________________________

8. Відомості про тварину, яка нанесла травму (вкусила, подряпала, заслинила тощо) ______________

9. Обставини нанесення травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) _________________________

10. Сказ тварини підтверджено ветеринарним лікарем: клінічно, лабораторно; не підтверджено

(необхідне підкреслити, вписати) _________________________________________________________

11. Тварина залишилась здоровою, здохла, вбита (дата загибелі), невідомо (необхідне підкреслити або вписати) __________________________________________________________________________

12. Анамнез пацієнта: __________________________________________________________________

а) захворювання нервової системи _______________________________________________________

б) чи вживає спиртні напої, як часто ______________________________________________________

в) чи одержував у минулому антирабічні щеплення, коли, скільки ______________________________

г) інші відомості ________________________________________________________________________

13. Призначення щеплень (число, місяць, рік) (дивись таблицю 1)

14. Призначений режим (госпіталізація, амбулаторне лікування) _______________________________

15. Введення антирабічного гамма-глобуліну: дата, серія _____________________________________

16. Реакція на внутрішньошкірну пробу:

почервоніння _________________________________________________________________________

набряк _________________________________________________________________________

десенсибілізація: одномоментна, двомоментна (підкреслити) _________________________________

Добова доза _______________________________

Повторне введення:

дата "___" ____________ ____ року

доза ___________ серія вакцини _____________

дата "___" ____________ ____ року

доза ___________ серія вакцини______________

17. Ускладнення під час проведення щеплень ______________________________________________

18. Курс щеплень повністю закінчений; відмінений, оскільки тварина виявилась здоровою; перерваний самовільно та

інше (необхідне підкреслити або вписати) ___________________________

19. Заходи, які прийняті щодо продовження перерваних щеплень ______________________________

Таблиця 1

Номер з/п

Дата щеплення

Доза вакцини

Номер, серія вакцини

Підпис особи, яка проводила щеплення

Номер з/п

Дата щеплення

Доза вакцини

Номер, серія вакцини

Підпис особи, яка проводила щеплення

Лікуючий лікар ________________________________________

(прізвище, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 962/25739

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою" (далі - форма N 045/о).

2. Форма N 045/о заповнюється на кожного пацієнта незалежно від місця його постійного проживання (реєстрації) відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що має право на надання антирабічної допомоги.

3. Форма N 045/о заповнюється у двох примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або заслинила постраждалого, надсилається до територіального органу Державної санітарно-епідеміологічної служби (далі - територіальна СЕС), а інший залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Винятком є випадок, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічне відділення (кабінет) територіальної СЕС, - у цьому випадку форма N 045/о складається працівником територіальної СЕС в одному примірнику, який залишається в зазначеній територіальній СЕС.

4. Відповідальна особа закладу охорони здоров'я, крім заповнення форми, зобов'язана терміново, у день звернення пацієнта, повідомляти телефоном черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою.

5. Усі пункти форми N 045/о заповнюються медичним персоналом закладу охорони здоров'я, до якого звернувся постраждалий за отриманням допомоги.

6. У пунктах 1 - 3 форми N 045/о зазначаються дані щодо пацієнта: прізвище, ім'я, по батькові, вік (для дітей до 1 року - місяці, дні), місце проживання/реєстрації згідно з паспортними даними (або місце перебування) (у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання / реєстрації / перебування її батьків або інших законних представників).

7. Пункт 4 (місце роботи, посада) заповнюється зі слів постраждалого.

8. У пункті 5 вказуються дата нанесення (число, місяць, рік, години і хвилини) та вид травми (укус, подряпання, заслинення чи їх комбінація).

9. У пункті 6 вказуються найменування закладу охорони здоров'я, у який звернувся пацієнт з приводу травми, та число, місяць, рік, години, хвилини звернення.

10. У пункті 7 описуються отримані ушкодження з вказівкою їх локалізацій.

11. У пункті 8 вказуються відомості про тварину, яка вкусила, подряпала, заслинила, нанесла травми (назва тварини, домашня, бродяча тощо).

12. У пункті 9 здійснюється детальний опис місця та обставин, за яких постраждалому нанесено травму (укус, подряпання чи заслинення тощо).

13. У пункті 10 вказуються дані про підтвердження/непідтвердження сказу у тварини, яка нанесла пошкодження постраждалому; у випадку підтвердження діагнозу ветеринарним лікарем зазначаються методи діагностики, якими діагноз був підтверджений (клінічно, лабораторно).

14. У пункті 11 вказується стан тварини після нанесення травми

постраждалому: залишилась здоровою, здохла, вбита (зазначається дата загибелі тварини), невідомо.

15. У пункті 12 лікуючий лікар заповнює анамнез потерпілого: наявність захворювань нервової системи, вживання спиртних напоїв та їх частота, одержання раніше антирабічних щеплень (коли і скільки) та інші відомості.

16. У пункті 13 вказуються призначені щеплення (таблиця 1) та зазначаються дати їх проведення (число, місяць, рік).

17. Пункт 14 містить інформацію щодо призначеного режиму (госпіталізація, амбулаторне лікування).

18. У пункті 15 вказується введення антирабічного гамма-глобуліну із зазначенням дати та серії препарату.

19. У пункті 16 відмічаються реакції на внутрішньошкірну пробу: почервоніння, набряк, десенсибілізація (одно- чи двомоментна), добова доза, повторне введення із зазначенням дати, дози, серії вакцини.

20. У пункті 17 зазначаються ускладнення під час проведення щеплень.

21. У пункті 18 шляхом підкреслення чи записування вказується інформація щодо курсу щеплень: повністю закінчений, відмінений, якщо тварина виявилась здоровою, перерваний самовільно тощо.

22. У пункті 19 зазначаються заходи, які прийнято щодо продовження перерваних щеплень.

23. Персонал закладу охорони здоров'я, яким була надана антирабічна допомога постраждалому, зобов'язаний розбірливо внести інформацію у всі передбачені формою пункти згідно з поставленими в ній запитаннями та заповнити графи таблиці 1, у якій зазначаються всі проведені щеплення і вказуються: дата щеплення, доза, номер, серія вакцини та підпис особи, яка проводила щеплення.

24. Форма N 045/о підписується лікуючим лікарем, який оглядав хворого та призначав необхідне лікування.

25. Строк зберігання форми N 045/о - 3 роки.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 049/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ

обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога

Розпочато "___" ________________ року

Закінчено "___" ________________ року

Примітка: журнал призначений для обслуговування дітей віком 0 - 17 років включно

Номер з/п

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Вік

Місце проживання

Стоматологічно здорові діти (віком 0 - 17 років включно)

Індекси карієсу

КП

КП + КПВ

з них КПВ

1

2

3

4

5

6

7

8

Індекс гігієни порожнини рота згідно з ВООЗ за Гріном - Вермільоном

Індекс пародонту (РМА)

Курс профілактичної роботи

ендогенна

екзогенна

герметизація фісур

9

10

11

12

13

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 963/25740

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 049/о "Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 049/о "Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога" (далі - форма N 049/о).

2. Форма N 049/о заповнюється лікарями-стоматологами стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень, кабінетів, амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів усіх рівнів акредитації незалежно від підпорядкування та форми власності, які надають стоматологічну допомогу дітям віком 0 - 17 років включно.

3. Форма N 049/о заповнюється лікарями-стоматологами, які ведуть амбулаторні терапевтичні та змішані прийоми в закладах охорони здоров'я, розташованих у міських та сільських населених пунктах.

4. Форма N 049/о ведеться з метою обліку профілактичних заходів у пацієнтів віком 0 - 17 років включно і заповнюється щодня лікарем-стоматологом дитячим.

5. У графах 1, 2 форми N 049/о вказуються порядковий номер та прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

6. У графі 3 зазначається повний вік дитини.

7. У графі 4 згідно з паспортними даними вказується місце проживання (реєстрації) батьків дитини або інших її законних представників.

8. У графі 5 зазначаються дані щодо дітей віком 0 - 17 років включно, які мають здорові зуби та тканини пародонту, у яких відсутні захворювання оболонки порожнини рота. Стоматологічно здорові діти відмічаються у цій графі знаком "+".

Графа 5 не заповнюється за наявності каріозних і пломбованих зубів, патологічних змін тканин пародонту та слизової оболонки порожнини рота.

9. У графах 6 - 8 зазначаються індекси карієсу:

у графі 6 проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних і пломбованих тимчасових зубів (КП);

у графі 7 записується цифра, яка відповідає сумі каріозних і пломбованих тимчасових зубів та каріозних, пломбованих і видалених постійних зубів (КП + КПВ);

у графі 8 зазначається сума каріозних, пломбованих і видалених (КПВ) постійних зубів (із постійним прикусом) та кількість каріозних, пломбованих, видалених (КПВ)

постійних зубів у дітей зі змінним прикусом.

10. У графі 9 записується індекс гігієни порожнини рота згідно з ВООЗ за Гріном - Вермільоном (OHI-S).

11. У графі 10 проставляється цифра, що відповідає значенню індексу пародонту (РМА), у відсотках.

12. У графах 11, 12 перелічуються рекомендовані дитині засоби відповідної ендогенної та екзогенної профілактики.

13. У графі 13 вказуються зуби (клінічна формула), на яких проведена герметизація фісур, та найменування герметизуючого засобу.

14. Строк зберігання форми N 049/о - 1 рік після звітного періоду.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 052/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|___|__|__|

Карта профілактичних флюорографічних досліджень

1. Дата заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

2. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

4. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

9. Контингенти:

обов'язковий (декретований) контингент

(1)

5. Місце проживання/реєстрації ____________________________

інше населення та працівники підприємств, установ, організацій

(2)

учні, студенти (15 - 17 років включно)

(3)

6. Спеціальність _________________________________________

учні, студенти (18 років і старші)

(4)

7. Місце роботи _________________________________________

особи, постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, 1 - 4 категорій

(5)

8. Наявність обтяжливих хронічних захворювань (вписати) _____

інше населення

(6)

(необхідну категорію населення підкреслити або вписати в

)

10. Результати рентгенологічних досліджень:

Дата флюоро-

графії

Дата флюоро-

грами

Результати оцінки флюорограми

Висновок з флюорограми

1 читання

2 читання

вид патології

лока-

лізація

підпис лікаря

контрольне дообсте-

ження

вид патології

лока-

лізація

підпис лікаря

контрольне дообсте-

ження

1

2

3.1

3.2

3.3

3.4

4.1

4.2

4.3

4.4

5

Дата рентгенологічного дообстеження

Метод рентгенологічного дообстеження

Рентгенологічний діагноз

Заключний клінічно-

рентгенологічний діагноз

Прізвище та підпис лікаря-

рентгенолога

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 964/25741

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень" (далі - форма N 052/о).

2. Форма N 052/о заповнюється лікарями-рентгенологами закладів охорони здоров'я, які мають флюорографи (стаціонарні або пересувні) та які проводять профілактичні медичні огляди населення.

3. Форма N 052/о використовується для запису результатів флюорографічних досліджень і є основним документом при формуванні картотеки осіб, які підлягали флюорографічному обстеженню.

4. Профілактичні рентгенівські обстеження проводяться з метою своєчасного виявлення хвороб органів дихання (активного туберкульозу і його залишкових змін, злоякісних новоутворень, неспецифічних захворювань легень), середостіння, скелета грудної клітки.

5. Проведення

профілактичних рентгенівських обстежень відповідних категорій населення України здійснюють заклади охорони здоров'я первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги.

6. На титульній стороні форми N 052/о у пунктах 1 - 5 вказуються: дата заповнення форми, прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, дата народження, стать, місце проживання/реєстрації згідно з паспортними даними. У разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання/реєстрації її батьків або інших законних представників.

7. У пунктах 6, 7 вказуються спеціальність та місце роботи пацієнта.

8. У пункті 8 зазначаються обтяжливі хронічні захворювання, наявні в обстежуваної особи: хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), пневмонії, що багаторазово повторюються; перенесений ексудативний плеврит невстановленої етіології (протягом року); професійні захворювання легень тощо.

9. У пункті 9 зазначається, до якого контингенту належить пацієнт (шляхом підкреслення або відмітки у квадраті): обов'язковий (декретований) контингент (1); інше населення та працівники підприємств, установ, організацій (2); учні, студенти віком 15 - 17 років включно (3); учні, студенти віком 18 років і старші (4); особи, постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, 1 - 4 категорій (5); інше населення (6).

10. У пункті 10 форми N 052/о вказуються результати рентгенологічних досліджень, які зазначаються в таблиці, що складається з 5 граф:

у графах 1, 2 зазначаються дати флюорографії та флюорограми;

за результатами оцінки флюорограми першого та другого читання зазначаються:

у графах 3.1 та 4.1 - вид патології;

у графах 3.2 та 4.2 - локалізація патології;

у графах 3.3 та 4.3 - особистий підпис лікаря-рентгенолога;

у графах 3.4 та 4.4 - результати контрольного дообстеження;

у графі 5 зазначається висновок (діагноз) за результатами двох читань флюорограми.

11. На зворотній стороні форми N 052/о розміщена таблиця для запису дати, методу рентгенологічного дообстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії), рентгенологічного та заключного клінічно-рентгенологічного діагнозів, які підтверджуються підписом лікаря-рентгенолога.

12. Форма N 052/о зберігається в картотеці флюорографічного кабінету за групами населення або за датами (місяцями) наступних флюорографій для осіб з групи підвищеного ризику чи за наявності в обстежуваних змін, які потребують динамічного нагляду чи дообстеження.

13. Строк зберігання форми N 052/о - 1 рік після звітного періоду.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                          |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 056/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Журнал

реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

Номер з/п

Дата обстеження

Прізвище, ім'я, по батькові обстеженої особи

Місце проживання

(реєстрації)

Місце роботи обстеженої особи

Мета направлення

Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання алкоголю, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F10.2-9)

заклади охорони здоров'я

виправно-

трудові установи

запропонований курс добровільного лікування

інше

усього

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання інших психоактивних речовин, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F11.2-9 - 16.2-9, 18.2-9, 19.2-9)

Діагноз

Висновок

Прізвища, імена, по батькові та підписи лікарів

заклади охорони здоров'я

виправно-

трудові установи

запропоно-

ваний курс добровільного лікування

інше

усього

12

13

14

15

16

17

18

19

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 965/25742

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії" (далі - форма N 056/о).

2. Форма N 056/о заповнюється головою або секретарем спеціалізованої медичної комісії (далі - СМК), що проводить наркологічні огляди для вирішення потреби в обов'язковому чи добровільному лікуванні у виправно-трудових установах (далі - ВТУ), що належать до сфери управління Державної пенітенціарної служби України, або у закладах охорони здоров'я, які підпорядковуються Міністерству охорони здоров'я України (далі - МОЗ України) (за подальшим рішенням суду), осіб з розладами психіки і поведінки через уживання психоактивних речовин. Записи у формі N 056/о проводяться кожного робочого дня.

3. У графі 1 вказується номер обстеження (за порядком).

4. У графі 2 зазначається дата проведення обстеження особи, яка направлена на СМК.

5. У графах 3 - 5 зазначаються особисті дані щодо обстежуваної особи:

у графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові;

у графі 4 вказується місце проживання/реєстрації особи згідно з паспортними даними;

у графі 5 вказується місце роботи обстеженої особи.

6. У графі 6 зазначається мета направлення на обстеження СМК: підтвердження діагнозу; лікування у ВТУ від залежності (обов'язкове чи добровільне); добровільна згода лікуватися у закладах охорони здоров'я

системи МОЗ України.

7. Графи 7, 12 заповнюються щодо осіб із синдромом залежності від уживання психоактивних речовин (активна залежність) та важкими супутніми захворюваннями. Особи можуть бути проліковані у стаціонарних закладах охорони здоров'я системи МОЗ України.

8. Графи 8, 13 заповнюються на засуджених до перебування у ВТУ, які мають синдром залежності внаслідок уживання психоактивних речовин і їм рекомендовано лікування у закладах охорони здоров'я пенітенціарної служби України одночасно з відбуванням терміну покарання у ВТУ.

9. Графи 9, 14 заповнюються на осіб із синдромом залежності від уживання психоактивних речовин, яким запропоновано курс добровільного лікування у закладах охорони здоров'я.

10. Графи 10, 15 заповнюються на осіб, у яких не виявлено синдром залежності від уживання психоактивних речовин (активна залежність), а поставлений діагноз "Гостра інтоксикація та розлади зі шкідливими наслідками, шифр - F1х.0,1".

11. У графах 11, 16 зазначається загальна кількість осіб, обстежених протягом дня (підсумок відповідних граф).

12. У графі 17 вказується діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

13. У графі 18 "Висновок" зазначається: чи має обстежена особа синдром залежності від уживання психоактивної речовини (активна залежність); чи потребує обстежена особа лікування; чи має особа протипоказання щодо проведення рекомендованого лікування.

14. У графі 19 розбірливо проставляються прізвища, імена, по батькові та підписи всіх лікарів - членів спеціалізованої медичної комісії.

15. Строк зберігання форми N 056/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 065/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА

хворого на венеричне захворювання N ___

Взятий(а) на диспансерний облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Дата заповнення повідомлення

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання (реєстрації) хворого ______________________________________________________________________________________

5. Телефон ____________________________________

6. Місце роботи хворого (за наявності), спеціальність _____________________________________________________________________________

7. Сімейний стан: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а) (підкреслити)

8. Донор/не донор (підкреслити), група крові __________________________, резус-приналежність __________________________

Випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказати які) ___________________________________________________________

9. Захворювання виявлено: при зверненні хворого у заклад охорони здоров'я; при профілактичному медичному огляді (підкреслити)

10. Дата госпіталізації

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

11. Джерело зараження

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка є джерелом зараження хворого

Місце проживання (реєстрації) / перебування

Відношення до хворого (наявність родинного зв'язку)

Дата

Діагноз

Номер медичної карти

Примітка

виклику особи до закладу охорони здоров'я

явки особи до закладу охорони здоров'я

1

2

3

4

5

6

7

8

12. Члени сім'ї і контактні особи, які підлягають обстеженню

Прізвище, ім'я, по батькові осіб, які підлягають обстеженню

Місце проживання (реєстрації) / перебування

Відношення до хворого (ступінь родинного зв'язку)

Дата

Діагноз

Номер медичної карти

Примітка

виклику особи до закладу охорони здоров'я

явки особи до закладу охорони здоров'я

1

2

3

4

5

6

7

8

13. Лікування хворого на сифіліс

Номер курсу

Дата

Найменування препарату та сумарна доза

Результат серологічного дослідження

Примітка

початку лікування

закінчення лікування

до початку курсу

після закінчення курсу

Не закінчив(ла) жодного курсу лікування у зв'язку з:

переведенням ______________________________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я, дата переведення)

інтеркурентним захворюванням (вказати яким)

з інших причин (вказати яких) ________________________________________________________________________________________________

14. Контроль за лікуванням

Дата самовільного припинення лікування

Дата

Дата самовільного припинення лікування

Дата

Дата самовільного припинення лікування

Дата

виклику

явки

виклику

явки

виклику

явки

15. Дата початку лікування

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

16. Дата закінчення лікування

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

(незалежно від того, де проводилося лікування, - у цьому закладі чи іншому)

17. Контроль після закінчення лікування

Дата

Дата

Дата

виклику

явки

виклику

явки

виклику

явки

18. Знятий(а) з обліку

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

через:

а) закінчення лікування і нагляду;

б) переведення в інший заклад охорони здоров'я;

в) виїзд, зміна місця проживання;

г) не розшуканий(а) протягом звітного періоду;

ґ) смерть (необхідне підкреслити).

19. Загальний анамнез ______________________________________________________________________________________________________

житлово-побутові умови _____________________________________________________________________________________________________

умови праці ______________________________________________________________________________________________________________

спадковість ______________________________________________________________________________________________________________

вживання алкоголю, наркотиків _______________________________________________________________________________________________

де відбулося зараження ______________________________________________________________________________________________________

у якому стані відбулося зараження (тверезий, стан сп'яніння) ______________________________________________________________________

перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо) _________________________________________________________________________

фізичні та психічні травми ___________________________________________________________________________________________________

менструація з ____________________ років, по ____________________, через ____________________ днів, остання |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

статеве життя з ____________________ років

вагітності: всього ______________________, закінчилися пологами _______________________, перервані абортами _______________________

попереднє лікування ________________________________________________________________________________________________________

20. Листок поточних спостережень

Дата

Стан хворого на дату заповнення форми та перебіг захворювання

Призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності

1

2

3

21. ЕПІКРИЗ

Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 966/25743

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової

документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___" (далі - форма N 065/о).

2. Форма N 065/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров'я, який надає амбулаторну допомогу хворим, у яких виявлено венеричне захворювання.

На титульній стороні форми N 065/о зліва проставляється дата взяття хворого на диспансерний облік, справа - дата заповнення повідомлення.

3. У пунктах 1 - 6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові хворого, стать, дата народження, місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), номер телефону, місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання). Якщо хворий не працює, необхідно вказати місце роботи особи, на утриманні якої він перебуває.

4. У пункті 7 шляхом підкреслення вказується сімейний стан хворого: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а).

5. У пункті 8 зазначається інформація, чи є хворий донором, чи ні, зазначаються резус-приналежність, випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказується на які).

6. Пункт 9 містить інформацію про обставини виявлення захворювання (при зверненні до закладу охорони здоров'я у зв'язку із захворюванням чи під час профілактичного медичного огляду).

7. У пункті 10 зазначається дата госпіталізації хворого (число, місяць, рік).

8. У пункті 11 зазначаються відомості щодо особи, яка є джерелом зараження хворого: прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (наявність родинного зв'язку), вказуються дата виклику та дата явки до закладу охорони здоров'я, діагноз, номер медичної карти. Зазначені дані використовуються для оперативної роботи дерматовенерологічного закладу охорони здоров'я.

9. У пункті 12 вказуються дані про членів сім'ї та контактних осіб, які підлягають обстеженню: прізвища, імена, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (ступінь родинного зв'язку), вказуються дати виклику та явки до закладу охорони здоров'я, діагноз, номер медичної карти.

10. У пункті 13 зазначається схема лікування хворого на сифіліс: номер курсу, дата та початок лікування, закінчення лікування, найменування препарату та сумарна доза; результати серологічного дослідження до початку курсу та після закінчення курсу. У випадку, коли хворий не закінчив жодного курсу лікування, під таблицею пункту 13 зазначається причина: переведення в інший заклад охорони здоров'я (вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, дата переведення), інтеркурентне захворювання, інша причина.

11. У пункті 14 відображається контроль за лікуванням: зазначаються дати самовільного припинення лікування, виклику та явки.

12. У пункті 15 вказується дата початку лікування (число, місяць, рік); у пункті 16 - дата закінчення лікування.

13. У пункті 17 відображається контроль після закінчення лікування: зазначаються дата виклику (коли потрібно з'явитися до лікаря) та дата явки.

14. У пункті 18 відмічається дата зняття хворого з диспансерного обліку та шляхом підкреслення зазначається причина такого зняття: закінчення лікування і нагляду, переведення в інший заклад охорони здоров'я, виїзд, зміна місця проживання (реєстрації), якщо особа не розшукана протягом звітного періоду, смерть.

15. У пункті 19 лікуючий лікар заповнює загальний анамнез хворого: житлово-побутові умови, умови праці, спадковість, вживання алкоголю, наркотиків; зазначає, де відбулося зараження, у якому стані відбулось зараження хворого (тверезий, стан сп'яніння), перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо), фізичні та психічні травми, статеве життя, у жінок - наявність менструації, її періодичність, вагітності (всього, які закінчилися пологами чи абортами), проведене попереднє лікування.

16. У пункті 20 зазначаються поточні спостереження за хворим (дата прийому, стан

хворого на дату заповнення цієї форми, перебіг захворювання, призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності).

17. У пункті 21 записується епікриз після завершення лікування хворого та зняття його з диспансерного нагляду, який підписується лікуючим лікарем із зазначенням його прізвища та підпису.

18. Форма N 065/о на хворого, який отримує систематичний курс лікування і перебуває під диспансерним наглядом після закінчення лікування, зберігається в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з диспансерного обліку. Форма N 065/о на хворого, який отримує курсове лікування, розміщується в картотеці лікаря за датою явки хворого до закладу охорони здоров'я.

19. Строк зберігання форми N 065/о - 5 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 065-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА

хворого на грибкове захворювання N ___

Дата заповнення повідомлення "___" ____________ ____ року

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання (реєстрації)/перебування __________________________________________________________________________________

5. Місце роботи хворого (за наявності) _________________________________________________________________________________________

6. Для дітей: дошкільний/загальноосвітній навчальний ____________________________________________________________________________

заклад, найменування, адреса закладу (група/клас)

7. Діагноз ____________________________________________________________________________________

Код за МКХ-10

|___|___|___|___|___|

8. Дані мікроскопічного дослідження __________________________________________________________________________________________

9. Культура грибка __________________________________________________________________________________________________________

10. Захворювання виявлено: при зверненні в заклад охорони здоров'я, при профілактичному медичному огляді (необхідне підкреслити)

11. Джерело зараження:

а) людина (чи перебуває у родинних стосунках з хворим, місце проживання/перебування) _____________________________________________

б) тварина (вказати назву) ___________________________________________________________________________________________________

Заходи, які проведено відносно тварини (на обліку у ветеринарній лікарні не стоїть) ___________________________________________________

12. Результати огляду членів сім'ї хворого

Прізвище, ім'я, по батькові

Рік народження

Місце проживання / перебування

Місце роботи / навчання

(за наявності)

Ступінь родинного зв'язку

Дата огляду

Діагноз

Культура грибка

первинного

повторного

13. Результати огляду контактних осіб/груп осіб (у квартирі, гуртожитку, дошкільному/загальноосвітньому навчальному закладі тощо):

підлягало огляду ________________, оглянуто ________________, з них хворих ________________, залучено до лікування __________________

14. Дезінфекція: поточна ___________________________________________________, заключна _________________________________________

15. Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________

16. Розвиток цього захворювання _____________________________________________________________________________________________

17. Дані об'єктивного дослідження ____________________________________________________________________________________________

18. Спостереження під

час лікування

Дата огляду

Перебіг захворювання

Призначення

19. Спостереження після закінчення лікування

Дата звернення

Дані щодо стану пацієнта

Дані лабораторних досліджень

Знято з диспансерного обліку

з причини

"___" ____________ ____ року

Лікуючий лікар

(прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 967/25744

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання N ___" (далі - форма N 065-1/о).

2. Форма N 065-1/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров'я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу при виявленні у хворого грибкового захворювання.

На титульній стороні форми N 065-1/о справа проставляється дата заповнення повідомлення (форма первинної облікової документації N 089-2/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавусу, корости", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560).

3. У пунктах 1 - 6 форми N 065-1/о зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові хворого, стать, дата народження (число, місяць, рік), місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування її батьків або інших законних представників), місце роботи хворого (за наявності); для дітей - найменування та адреса дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу (якщо дитина відвідує) із вказівкою групи/класу.

4. У пункт 7 записується діагноз захворювання, проставляється код згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

5. У пункті 8 зазначаються дані мікроскопічного дослідження; у пункті 9 - культура грибка.

6. У пункті 10 вказуються обставини виявлення захворювання: при зверненні до закладу охорони здоров'я, при профілактичному медичному огляді.

7. У пункті 11 зазначаються відомості щодо джерела зараження: людина (чи перебуває у родинних стосунках з хворим, місце проживання/перебування), тварина (вказується назва); заходи, які проведені відносно тварини, якщо вона не стоїть на обліку у ветеринарній лікарні. На підставі цих даних дерматологічною службою закладу охорони здоров'я проводяться оперативна робота і профілактичні заходи.

8. У пункті 12 зазначаються результати огляду членів сім'ї хворого: записуються прізвище, ім'я, по батькові кожного, рік народження, місце проживання (реєстрації)/перебування, місце роботи або навчання (за наявності), ступінь родинного зв'язку (за згодою), проставляються дати оглядів (первинного і повторного), діагноз та культура грибка.

9. У пункті 13 вказуються результати огляду контактних осіб/груп осіб (у квартирі, гуртожитку, дошкільному/загальноосвітньому навчальному закладі тощо), кількість осіб, що: підлягають огляду, оглянуті, з них хворі та ті, які залучені до лікування.

10. У пункті 14 зазначається інформація про дезінфекцію (поточну і заключну).

11. У пункті 15 зазначається анамнез, у пункті 16 - розвиток цього захворювання, у пункті 17 - дані об'єктивного дослідження хворого на грибкове захворювання.

12. У пункті 18 зазначаються дані спостереження за хворим під час проведення лікування та перебування під контролем лікуючого лікаря,

описується перебіг захворювання, вказуються дати оглядів, призначення.

13. У пункті 19 зазначаються дані спостереження за хворим після закінчення лікування, вказуються дата звернення, дані щодо стану пацієнта, дані лабораторних досліджень.

14. У кінці форми N 065-1/о вказуються дата зняття хворого з диспансерного обліку та причина зняття, проставляється особистий підпис лікуючого лікаря із зазначенням його прізвища, імені, по батькові.

15. Форма N 065-1/о зберігається в кабінеті лікуючого лікаря у спеціальній картотеці.

16. Строк зберігання форми N 065-1/о - 5 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                       |_|_|_|_|_|_|_|_|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 072/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА N ___

"___" ____________ 20__ року

Видається після пред'явлення путівки на санаторне або амбулаторно-курортне лікування.

Без цієї карти путівка не дійсна.

1. Місцезнаходження закладу охорони здоров'я, що видав карту:

область

район

місто/село

вулиця

2. Прізвище, ім'я, по батькові лікуючого лікаря _____________________________________________

3. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________

4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

5. Дата народження

|_|_|_|_|_|_|_|_|

(число, місяць, рік)

6. Місце проживання (реєстрації)/перебування хворого _____________________________________

7. Місце роботи, посада (за наявності) ____________________________________________________

8. Скарги, давність захворювання, дані анамнезу, попереднє лікування, у тому числі санаторно-курортне ____________________________________________________________________

9. Короткі дані клінічних, лабораторних, рентгенологічних та інших досліджень (дати)

10. Діагноз: а) основний ________________________________________________________________

б) супутні захворювання _____________________________________________________

11. ВИСНОВОК ______________________________________________________________________

Курортне лікування ___________________________________________________________________

(вказати рекомендовані курорти)

а) у санаторії ______________________________________________________________

(вказати профіль)

б) амбулаторно-курсове (підкреслити)

12. Рекомендоване лікування в місцевому санаторії (поза курортом) ___________________________

(вказати профіль санаторію)

13. Пора року _________________________

М. П.

Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

(прізвище, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 968/25745

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 072/о "Санаторно-курортна карта N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 072/о "Санаторно-курортна карта N ___" (далі - форма N 072/о).

2. Форма N 072/о є обов'язковим медичним документом, який заповнюється на хворих (18 років і старше) при направленні їх на лікування до санаторно-курортних закладів будь-якого типу, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз, у разі направлення до яких заповнюється форма N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527. Для хворих дітей видається форма N 076/о

"Санаторно-курортна карта для дітей віком 0 - 17 років включно", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за N 990/23522.

3. Форма N 072/о заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров'я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу в центрі первинної медико-санітарної допомоги, лікарській амбулаторії, поліклініці, диспансерному відділенні чи жіночій консультації за місцем проживання хворого, за винятком хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, які безпосередньо зі спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на доліковування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (форма N 072/о заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

4. За наявності у хворого протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем, форма N 072/о не видається.

5. На титульній стороні форми N 072/о зазначається її номер та дата видачі.

6. У пункті 1 вказується місцезнаходження закладу охорони здоров'я, який видає форму N 072/о, із зазначенням області, району, міста/села, вулиці.

7. У пункті 2 повністю вказуються прізвище, ім'я, по батькові лікуючого лікаря, який заповнює форму N 072/о.

8. У пункті 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого; у пункті 4 - його стать (чоловіча, жіноча); у пункті 5 - дата народження (число, місяць, рік).

9. У пункті 6 зазначається місце проживання (реєстрації) хворого згідно з паспортними даними (перебування); у пункті 7 вказуються його місце роботи та посада (за наявності).

10. У пункт 8 записуються скарги та давність захворювання хворого, коротко зазначаються дані анамнезу, відомості про результати попереднього лікування (включаючи санаторно-курортне) згідно з даними форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (далі - форма N 025/о); для студентів віком 18 років і старше - на підставі даних форми N 025-3/о "Медична карта студента", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за N 990/23522.

11. У пункті 9 вказуються дані обов'язкових клінічних лабораторних аналізів (крові, сечі) із зазначенням дат їх проведення та результатів; дані функціональних, рентгенологічних та інших досліджень (ЕКГ, флюорографії тощо) із зазначенням дат їх проведення, результатів із врахуванням віку хворого та дані спеціальних діагностичних досліджень, які мають відношення до захворювання. За наявності супутніх захворювань заповнюються висновки відповідних лікарів-консультантів, для жінок - результати кольпоцитоскопії та висновок лікаря-гінеколога. Результати досліджень не повинні перевищувати строки давності (для лабораторних, функціональних досліджень - не більше 1 місяця; рентгенологічних, комп'ютерної томографії, ультразвукових - не більше 6 місяців).

12. У пункті 10 "Діагноз" вказуються основний діагноз (підпункт "а") та супутні захворювання (підпункт "б"). При заповненні основного діагнозу потрібно дотримуватися загальноприйнятої в Україні Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду. Основний діагноз повинен бути розгорнутим, із зазначенням клінічної форми, ступеня важкості та стадії захворювання.

13. У пункті 11 "Висновок" лікар зазначає інформацію щодо можливості санаторно-курортного оздоровлення з конкретною вказівкою рекомендованого курорту, санаторію із зазначенням найменування та профілю (кардіологічний, пульмонологічний тощо), сезону лікування (весна, літо, осінь, зима). За необхідності лікуючий лікар повинен надати рекомендації щодо використання хворим амбулаторно-курсового оздоровлення.

14. У пункті 12 лікуючий лікар зазначає рекомендоване лікування хворого у місцевому санаторії (поза курортом), вказує профіль санаторію.

15. У пункті 13 зазначається рекомендована хворому пора року, яка є

оптимальною для його оздоровлення.

16. Форма N 072/о підписується лікуючим лікарем та завідувачем відділення (за його відсутності - заступником головного лікаря або головним лікарем) із зазначенням їх прізвищ та підписів і завіряється печаткою закладу охорони здоров'я.

17. Форма N 072/о видається не пізніш як за 10 днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на строк не більше 2 місяців з дня її видачі. У випадках, коли хворий не використав санаторно-курортну карту протягом двох місяців, вона стає недійсною. Нова форма N 072/о може бути видана тільки після повторного проходження хворим всіх необхідних обстежень, оглядів та консультацій лікарів.

18. Інформацію щодо видачі форми N 072/о лікуючий лікар записує у форму N 025/о із зазначенням дати видачі, номерів форми та путівки, скарг хворого на день видачі форми із зазначенням основного та супутнього діагнозів і даних висновку (рекомендований курорт, санаторій, профіль, вид лікування, пора року).

19. Форма N 072/о зберігається у формі N 025/о або N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

20. Строк зберігання форми N 072/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                              |_|_|_|_|_|_|_|_|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової

документації

N 078/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

НАПРАВЛЕННЯ

в санаторій для хворих на туберкульоз

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________________________________

2. Місце проживання (реєстрації)/перебування _____________________________________________

3. Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, який направляє хворого

4. Найменування та місцезнаходження санаторію, куди направляється хворий на лікування

5. Номер місця, прикріпленого до закладу охорони здоров'я __________________________________

6. Дата прибуття до санаторію       |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

7. Медична документація видана на руки / відправлена поштою (необхідне підкреслити)

(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримала медичну документацію)

Дата заповнення направлення                       |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

М. П.

Головний лікар закладу охорони здоров'я / завідувач відділення ___________________________

(прізвище, підпис)

Лікуючий лікар _______________________________

(прізвище, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 969/25746

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз" (далі - форма N 078/о).

2. Форма N 078/о заповнюється відповідальними особами протитуберкульозних закладів (диспансерів, диспансерних відділень лікарень) при направленні хворого в санаторій для хворих на туберкульоз.

3. Форма N 078/о заповнюється на підставі даних форми первинної облікової документації N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

5. У пункті 2 зазначається місце проживання (реєстрації) / перебування хворого (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації) / перебування її батьків або інших законних представників).

6. У пункті 3 вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я (лікарні, диспансеру, відділення), який направляє хворого в санаторій.

7. У пункті 4 зазначаються найменування та місцезнаходження санаторію, куди направляється хворий на лікування.

8. У пункті 5 вказується номер місця, прикріпленого до закладу охорони здоров'я (диспансеру, диспансерного відділення), який направляє хворого на лікування.

9. У пункті 6 вказується дата (число, місяць, рік) прибуття до санаторію.

10. У пункті 7 шляхом підкреслення зазначається, чи видана медична документація хворому на

руки, чи відправлена поштою. У разі видачі медичної документації на руки вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка її отримала.

11. Після заповнення всіх пунктів форми N 078/о проставляються дата (число, місяць, рік) заповнення направлення, підписи головного лікаря закладу охорони здоров'я (завідувача відділення) та лікуючого лікаря із зазначенням їх прізвищ.

12. Форма N 078/о завіряється печаткою закладу охорони здоров'я, який направляє хворого на санаторне лікування.

13. Строк зберігання форми N 078/о - 3 роки.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                                        |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 081/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

АМБУЛАТОРНА КАРТА ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ N ___

Дата заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

Дата взяття на диспансерний облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання (реєстрації) / перебування хворого (на момент реєстрації випадку) _______________________________________________

____________________________________________________________________________ контактний телефон ____________________________

5. Місце роботи (за наявності) / навчання хворого (для дітей - найменування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу) __________

6. Посада (професія, спеціальність) хворого _____________________________________________________________________________________

7. Соціальний статус хворого: службовець - 1, робітник - 2, домогосподарка - 3, пенсіонер - 4, безробітний - 5, емігрант - 6, біженець - 7, без

постійного місця проживання - 8, ув'язнений - 9, інше - 10 (необхідне зазначити, вписати)

8. Інвалідність: загальна - 1, інвалід Великої Вітчизняної війни - 2, інвалід війни - 3, інвалід внаслідок Чорнобильської катастрофи - 4;

причина інвалідності: туберкульоз - 5, інше захворювання - 6 (вказати яке) ____________________________________________________

група інвалідності __________________________________________________________________________________________________________

9. Зміна місця проживання (реєстрації) / перебування, роботи та спеціальності _______________________________________________________

Зміна місця проживання (реєстрації) / перебування

Зміна місця роботи (спеціальності)

дата

нове місце проживання

дата

нове місце роботи, інша спеціальність

10. Квартира ізольована/комунальна; кількість кімнат у квартирі ________; хворий(а) перебуває в кімнаті один (одна)/із сім'єю; кімната: світла, темна, холодна, суха (необхідне підкреслити, вписати) ___________________________________________________________________________

11. Кількість випадків захворювань на туберкульоз у сім'ї хворого __________________________________________________________________

11.1. Дані про членів сім'ї хворого

Прізвища, імена, по батькові батьків та родичів, які контактували з хворим

Дата профілактичного огляду на туберкульоз

Результат профілактичного огляду

1

2

3

12. Контакт із хворим на туберкульоз: випадковий, постійний, виробничий, у навчальному закладі тощо (необхідне підкреслити, вписати)

12.1. Дата виникнення перших симптомів захворювання          |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

12.2. Дата звернення за медичною допомогою до закладу охорони здоров'я

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

12.3. Дата звернення до протитуберкульозного диспансеру (фтизіатричного кабінету)           |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

13. Найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого до протитуберкульозного закладу

13.1. Захворювання виявлене при: профілактичному медичному огляді, зверненні за медичною допомогою (підкреслити)

Дата

Діагноз

Категорія

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

 13.2. Дата реєстрації випадку захворювання (після засідання центральної лікарсько-консультаційної комісії)     |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

14. Перенесені захворювання

у віці

у віці*

15. Материнство

Скільки вагітностей _________ Народилось дітей живими ___________

Мертвонароджених _____________ Штучних абортів _______________

Самовільних абортів _____________

Перебіг останньої вагітності _____________________________________

Менструація з ____________ років, з розладами з ______________ років

16. Розвиток дитини

Яка дитина за рахунком __________, вага при народженні __________

Народження в строк: так, ні (підкреслити)

Грудне вигодовування до ______________, прикорм з ______________

У цей період харчування: грудне, штучне, змішане (підкреслити)

У якому віці прорізались зуби ___________________________________

У якому віці дитина почала сидіти ____________, ходити ___________

Дитина зростала: слабкою, міцною (підкреслити)

кір

пневмонія

кашлюк

плеврит

скарлатина

малярія

дифтерія

сифіліс

тиф і паратиф

інші захворювання (вказати)

бронхіт повторний

перенесені операції

патологія періоду новонародженості

14.1. Супутні захворювання

17. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________________________

18. Загальний стан: задовільний, незадовільний; схуднення: так, ні; температура: нормальна, субфібрильна, фібрильна, підвищена; пітливість: є, немає; кашель: сухий, з харкотинням, з гнійним харкотинням, скільки часу (необхідне підкреслити, вписати) ______________________________

Задуха: є, немає (підкреслити)

Характеристика кровохаркання: (коли, кількість виділеної крові) ___________________________________________________________________

Голос: чистий, хриплий, афонія; біль у горлі: під час їжі, незалежно від прийому їжі (підкреслити) _______________________________________

Початок і перебіг цього захворювання**

18.1. Вперше виявлено захворювання (число, місяць, рік), наявність мікобактерій туберкульозу та резистентності до протитуберкульозних препаратів

* Якщо можливо встановити.

** Заповнюється в момент звернення до закладу охорони здоров'я.

18.2. Характер і тривалість раніше проведеного протитуберкульозного лікування: стаціонарного, амбулаторного, санаторного (хіміотерапія, хірургічні втручання тощо) ___________________________________________________________________________________________________

19. Обстеження хворого

(заповнюється в момент звернення до цього закладу охорони здоров'я)

Загальний стан та розвиток (відповідно до віку)

Зріст

Вага

Артеріальний тиск

t°

Пульс

Шкіра та слизові оболонки ____________________________________________________________________________________________________

Кістки тулуба і м'язи _________________________________________________________________________________________________________

Органи дихання ____________________________________________________________________________________________________________

Нервова система ____________________________________________________________________________________________________________

Серце _____________________________________________________________________________________________________________________

Органи травлення ___________________________________________________________________________________________________________

Печінка ____________________________________________________________________________________________________________________

Селезінка __________________________________________________________________________________________________________________

Сечостатева система _________________________________________________________________________________________________________

Відхилення від норми в інших органах __________________________________________________________________________________________

Лімфатичні вузли

група

сторона

розмір

консистенція

рубці

група

сторона

розмір

консистенція

рубці

шийні

пахвові

потиличні

торакальні

підщелепні

ліктьові

підбородочні

пахові

надключичні

інші (вказати)

20. Протитуберкульозні щеплення

Щеплення БЦЖ

Реакція Манту

Проба з АТР

дата (число, місяць, рік)

вакцина

наявність рубчика

розмір рубчика

ускладнення

(вказати які)

дата

(число, місяць, рік)

результат

дата

(число,

місяць,

рік)

результат

виробник

серія, доза

Вакцинація

х

х

х

х

Ревакцинація

21. Дані рентгенологічних досліджень за період спостереження

Дата

(число, місяць, рік)

Висновок лікаря-рентгенолога

Лікар-рентгенолог

(прізвище, підпис)

22. Дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу

Дата

(число, місяць, рік)

Заклад охорони здоров'я, де проводилось дослідження

Матеріал

Результат мікроскопії

Результат дослідження культури

Результати тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів

дата (число, місяць, рік)

чутливість

дата

(число, місяць,

рік)

стійкість

23. Дата останнього профілактичного рентгенологічного обстеження

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

24. Дата дотестового консультування на вірус імунодефіциту людини

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

25. Дата тестування на вірус імунодефіциту людини

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

26. Перебуває на обліку в кабінеті інфекційних захворювань: так - 1, ні - 2

, з якого часу (дата) |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

27. Отримує антиретровірусну терапію (АРТ):

котримоксазол

з

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

по

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

АРТ іншими препаратами

з

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

по

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

28. Стан працездатності хворого

Облік тимчасової непрацездатності

Динаміка стійкої непрацездатності

дата видачі листка непрацездатності

діагноз

дата переогляду на МСЕК

група інвалідності

внаслідок туберкульозу, інших захворювань (вказати)

з

(число, місяць, рік)

по

(число, місяць,

рік)

29. Обстеження лікаря-отоларинголога

Дата

(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар

(прізвище, підпис)

30. Обстеження лікаря-пульмонолога

Дата

(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар

(прізвище, підпис)

31. Обстеження лікаря-хірурга

Дата

(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар

(прізвище, підпис)

32. Обстеження лікаря-фтизіатра*

Дата

(число, місяць, рік)

Дані обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар

(прізвище, підпис)

* Кількість сторінок повинна бути не менше 2.

33. Дані диспансерного спостереження*

Дата

(число, місяць, рік)

Дані диспансерного обстеження

Діагноз

Рекомендації

Лікар

(прізвище, підпис)

* Кількість сторінок повинна бути не менше 3.

34.

Епікриз*

Дата

(число, місяць, рік)

Результати спостереження та лікування на кінець поточного року, план на наступний рік

Лікар

(прізвище, підпис)

* Кількість сторінок повинна бути не менше 2.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 970/25747

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз N ___" (далі - форма N 081/о).

2. Форму N 081/о заповнюють лікарі-фтизіатри та інші лікарі-спеціалісти, які проводять огляд хворого, закладів охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування, які надають фтизіатричну допомогу населенню, протитуберкульозних закладів (диспансерів, диспансерних відділень лікарень), туберкульозних лікарень, фтизіатричних відділень у складі закладів охорони здоров'я, клінік науково-дослідних інститутів тощо.

3. Форма N 081/о заповнюється на підставі форми первинного обліку N 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 25 березня 2002 року N 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за N 405/6693.

4. Форму N 081/о заповнюють на кожного хворого на туберкульоз, який залучається до лікування у закладі охорони здоров'я, що надає фтизіатричну допомогу, незалежно від зареєстрованого місця проживання.

5. В адресній частині форми N 081/о чітко та без скорочень вказуються найменування закладу охорони здоров'я, його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

6. Номер форми N 081/о - це є реєстраційний номер хворого, який вперше взятий на облік у поточному році.

7. Після назви форми N 081/о обов'язково зазначаються дата заповнення форми та дата взяття хворого на диспансерний облік.

8. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого на туберкульоз.

9. У пунктах 2, 3 зазначаються стать хворого (чоловіча або жіноча) та дата його народження (число, місяць, рік).

10. У пункті 4 вказуються місце постійного проживання (реєстрації)/перебування хворого (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування її батьків або інших законних представників) та контактний телефон хворого.

11. У пункті 5 зазначається місце роботи (за наявності) чи навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний/загальноосвітній навчальний заклад, вказуються найменування та місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, відомості в цей пункт не вносяться.

12. У пункті 6 вказується посада (професія) хворого із зазначенням спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми N 081/о.

13. У пункті 7 зазначається соціальний статус хворого: службовець - 1, робітник - 2, домогосподарка - 3, пенсіонер - 4, безробітний - 5, емігрант - 6, біженець - 7, без постійного місця проживання - 8, ув'язнений - 9, інше - 10 (необхідне зазначається або вписується).

14. У пункті 8 зазначаються дані про інвалідність хворого: загальна - 1, інвалід Великої Вітчизняної війни - 2, інвалід війни - 3, інвалід внаслідок Чорнобильської катастрофи - 4; причина інвалідності: туберкульоз - 5, інше захворювання - 6 (вказати яке) та записується група інвалідності. Цей пункт заповнюється у разі, якщо хворий є інвалідом.

15. У пункті 9 вказується зміна місця проживання, роботи та спеціальності хворого на туберкульоз із зазначенням дати, коли відбулися ці зміни.

16. У пункті 10 шляхом підкреслення зазначається характеристика житлово-побутових умов хворого: квартира ізольована, комунальна;

хворий перебуває в кімнаті один чи із сім'єю; кімната: світла, темна, холодна, суха, сира; зазначається кількість кімнат у квартирі.

17. У пункті 11 вказується кількість випадків захворювань на туберкульоз у сім'ї хворого. У підпункті 11.1 вказуються дані про членів сім'ї хворого, зазначаються прізвища, імена, по батькові батьків і родичів, які контактували з хворим, дати їх профілактичних оглядів на туберкульоз та результати цих оглядів.

18. У пункті 12 вказується, який був контакт із хворим на туберкульоз: випадковий, постійний, сімейний, виробничий, у навчальному закладі тощо.

У підпункті 12.1 зазначається дата (число, місяць, рік) виникнення перших симптомів захворювання; у підпункті 12.2 - дата (число, місяць, рік) звернення за медичною допомогою до закладу охорони здоров'я; у підпункті 12.3 - дата (число, місяць, рік) звернення до протитуберкульозного диспансеру чи фтизіатричного кабінету закладу охорони здоров'я.

19. У пункті 13 вказується найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого до протитуберкульозного закладу.

У підпункті 13.1 зазначається (шляхом підкреслення), за яких обставин виявлено захворювання: при профілактичному медичному огляді чи при зверненні за медичною допомогою до закладу охорони здоров'я. У таблиці цього пункту зазначаються дата (число, місяць, рік) встановлення діагнозу, діагноз та категорія захворювання згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Туберкульоз", затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 грудня 2012 року N 1091.

У підпункті 13.2 вказується дата (число, місяць, рік) реєстрації випадку захворювання після засідання центральної лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЦЛКК).

20. У пункті 14 зазначаються перенесені захворювання (кір, кашлюк, скарлатина, дифтерія, тиф і паратиф, повторний бронхіт, пневмонія, плеврит, малярія, сифіліс, інші захворювання, перенесені операції, патологія періоду новонародженості) і вказується в якому віці (якщо можливо встановити).

У підпункті 14.1 вказуються супутні захворювання - хронічні захворювання, які мали місце у хворого на момент реєстрації первинного захворювання, а також ті, які виникли в наступні роки.

21. У пункті 15 характеризується материнство хворої на туберкульоз: зазначаються дані щодо кількості вагітностей, народжених дітей живими, мертвонароджених; штучних і самовільних абортів; перебігу останньої вагітності; початку та розладів менструації.

22. У пункті 16 характеризується розвиток дитини: вказується, яка дитина за рахунком у сім'ї, вага при народженні; народження в строк чи ні; чи було грудне вигодовування і до якого віку; якщо застосовувався прикорм, то з якого періоду життя; зазначається інформація про харчування в цей період (грудне, штучне, змішане); у якому віці прорізались зуби; коли дитина почала сидіти, ходити; якою зростала (слабкою, міцною).

23. У пункті 17 зазначаються скарги хворого на туберкульоз.

24. У пункті 18 зазначається загальний стан хворого: задовільний, незадовільний; спостерігалось схуднення чи ні; температура тіла (нормальна, субфібрильна, фібрильна, підвищена); наявність пітливості; який турбує кашель (сухий, з харкотинням, з гнійним харкотинням) і його тривалість; наявність задухи; характеристика кровохаркання (коли, кількість виділеної крові); голос хворого (чистий, хриплий, афонія); наявність болю в горлі (під час їжі, незалежно від прийому їжі). У цьому пункті також вказується початок і перебіг цього захворювання в момент звернення хворого до закладу охорони здоров'я.

У підпункті 18.1 вказується, коли (число, місяць, рік) вперше виявлено захворювання, зазначається інформація про наявність мікобактерій туберкульозу (далі - МБТ) та резистентності до протитуберкульозних препаратів.

У підпункті 18.2 вказуються характер і тривалість раніше проведеного протитуберкульозного лікування: стаціонарного, амбулаторного, санаторного; зазначаються також методи лікування: хіміотерапія, хірургічні втручання тощо.

25. У пункті 19 відображається повне обстеження хворого

(цей пункт заповнюється у день звернення хворого в цей заклад охорони здоров'я) із зазначенням зросту хворого, його ваги, артеріального тиску, температури тіла та пульсу, а також загального стану та розвитку відповідно до віку (вказується характеристика всіх органів і систем (шкіри та слизової оболонки, кісток тулуба і м'язів, органів дихання, нервової системи, серця, органів травлення, печінки, селезінки, сечостатевої системи) та зазначаються відхилення від норми в інших органах). Крім того, описується стан лімфатичних вузлів: шийних, потиличних, підщелепних, підбородочних, надключичних, пахвових, торакальних, ліктьових, пахових та інших (із зазначенням сторони, розміру, консистенції та наявності рубців лімфатичних вузлів).

26. У пункті 20 відображаються протитуберкульозні щеплення: щеплення (вакцинація, ревакцинація) БЦЖ із зазначенням дати (число, місяць, рік), виробника, серії та дози вакцини, наявності післявакцинального рубчика, його розміру; у разі виникнення вказуються ускладнення (із зазначенням віку дитини); реакція Манту, дата (число, місяць, рік) її проведення та результат; проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним (АТР) (вказуються дата (число, місяць, рік) її проведення та результат).

Щепленню БЦЖ підлягають новонароджені діти перших 3 - 5 днів життя.

27. У пункті 21 зазначаються дані рентгенологічних досліджень за період спостереження, тобто вказуються у хронологічному порядку дата (число, місяць, рік) рентгенологічного дослідження, висновок лікаря-рентгенолога із зазначенням його прізвища та проставлянням підпису.

28. У пункті 22 вказуються дані досліджень на наявність МБТ із зазначенням: дати (число, місяць, рік) дослідження; найменування закладу охорони здоров'я, де проводилось дослідження; матеріалу, який доставляється на дослідження; результатів мікроскопії та результату дослідження культури; результату тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів (чутливість, стійкість) та дати (число, місяць, рік), коли був відмічений результат.

29. У пункті 23 вказується дата (число, місяць, рік) останнього профілактичного рентгенологічного обстеження.

30. У пунктах 24 та 25 зазначаються дати (число, місяць, рік) дотестового консультування на вірус імунодефіциту людини та тестування на вірус імунодефіциту людини.

31. У пункті 26 відмічається перебування хворого на обліку в кабінеті інфекційних захворювань; якщо перебуває, то вказується з якого часу (число, місяць, рік).

32. У пункті 27 зазначається, чи отримує хворий антиретровірусну терапію (далі - АРТ). Якщо отримує, то необхідно вказати дати (число, місяць, рік) початку та завершення прийому препаратів.

33. У пункті 28 відмічається стан працездатності хворого: облік тимчасової непрацездатності (дата видачі листка непрацездатності, діагноз) та динаміка стійкої непрацездатності (дата переогляду на МСЕК, група інвалідності, вказується причина стійкої непрацездатності - наявність туберкульозу чи іншого захворювання).

34. У пунктах 29 - 32 відображаються обстеження хворого на туберкульоз лікарями-спеціалістами (лікарем-отоларингологом, лікарем-пульмонологом, лікарем-хірургом, лікарем-фтизіатром), зазначаються дати (число, місяць, рік) та дані обстежень, діагнози, записуються рекомендації фахівців, зазначаються прізвища та проставляються підписи лікарів, які проводили обстеження.

35. У пункті 33 вказуються дані щодо диспансерного спостереження хворого із зазначенням дати (число, місяць, рік) звернення та даних обстеження, вказується діагноз, зазначаються рекомендації. Кожен запис завіряється підписом лікаря-фтизіатра із зазначенням його прізвища. У цей пункт включаються рішення ЦЛКК.

36. У пункті 34 лікар-фтизіатр записує щорічний епікриз, який відображає динаміку захворювання за рік, характер проведеного лікування та його результати, у тому числі динаміку бактеріовиділення й рентгенологічної картини, зміни умов праці і побуту хворого, зазначає план обстеження та лікування на наступний рік. Аналогічні епікризи складаються і при переведенні хворого в іншу категорію диспансерного обліку.

37. Заповнення пунктів 2, 7, 8, 26 здійснюється

шляхом підкреслення необхідної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює форму N 081/о. Кодування здійснюється шляхом зазначення у клітинці відповідного коду. Кодом є цифра, яка відповідає підкресленій відповіді.

38. Строк зберігання форми N 081/о - 10 років після зняття хворого з обліку.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ                               |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 085/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТА ДІЛЬНИЧНОЇ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ

протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)

Дата початку заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________________________________________________

2. Місце проживання (реєстрації)/перебування хворого _____________________________________________________________________________

3. Дата народження                             |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Прізвище, ім'я, по батькові дільничної медичної сестри ___________________________________________________________________________

5. Діагноз хворого

6. Дата встановлення діагнозу            |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

7. Склад сім'ї хворого на туберкульоз

Перелік осіб, які проживають із хворим на загальній житловій площі

Рік народження

Дата взяття на облік

Ступінь родинного зв'язку

Місце роботи/

навчання

(за наявності)

Посада

Дата

Діагноз

МБТ +/-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

8. Шкідливі звички:

алкоголізм - 1

, тютюнопаління - 2

, наркоманія - 3

, інші - 4

9. Житлово-побутові умови

9.1. Сім'я займає: окремий будинок, окрему квартиру з ____________ кімнат, у квартирі - кімнату, частину кімнати, місце в гуртожитку (необхідне підкреслити)

9.2. Квартира знаходиться на __________ поверсі, суха, сира, світла, темна, тепла, холодна (необхідне підкреслити)

9.3. Площа, яку займає сім'я, має ______________ квадратних метрів

9.4. Кімната хворого має ________________ квадратних метрів

9.5. В одній кімнаті з хворим постійно проживають дорослих _____________ і дітей ________________ (включаючи хворого), у тому числі:

дітей до 3 років включно _____________________

від 4 до 7 років включно ________________

від 8 до 14 років включно _______________

від 15 до 17 років включно ______________

9.6. Опалення приміщення: централізоване, автономне (підкреслити)

9.7. Каналізація: є, немає; освітлення: електричне, інше (підкреслити)

9.8. Число контактів у квартирі ______________, з них:

дітей до 3 років включно _____________________

від 4 до 7 років включно ________________

від 8 до 14 років включно _______________

від 15 до 17 років включно ______________

10. Гігієнічні умови

10.1. Засіб знищення мокротиння ____________________________________

10.2. Запобіжні заходи при кашлі _____________________________________

10.3. Постіль: окрема, загальна (підкреслити)

10.4. Чи є плювальниця ____________________________________

10.5. Окремий посуд ______________________________________

10.6. Окремий рушник _____________________________________

10.7. Прання та сушіння білизни _____________________________

10.8. Умови зберігання чистої та брудної білизни _______________

10.9. Догляд за житлом, дотримування чистоти (провітрювання приміщення, вологе прибирання тощо) _______________________

11. Харчування сім'ї

12. Умови праці хворого на туберкульоз

12.1. Тривалість роботи ____________________________________

12.2. Зміна _______________________________________________

12.3. Обставини та особливі умови виробництва ______________

12.4. Зауваження дільничної медичної сестри до умов праці хворого на туберкульоз ____________________________________________

13. План оздоровлення вогнища

Дата виконання

Лікар-

фтизіатр

(прізвище, підпис)

14. Щоденник*

* Кількість сторінок повинна бути не менше 4, запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом дільничної медичної сестри.

15. Результати роботи в сім'ї за рік

Дата ___________________ Медична сестра ___________________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

Дата

___________________ Медична сестра ___________________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

Дата ___________________ Медична сестра ___________________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

Дата ___________________ Медична сестра ___________________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

Дата ____________________ Лікар-фтизіатр ___________________

(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 971/25748

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)" (далі - форма N 085/о).

2. Форму N 085/о заповнюють дільничні медичні сестри закладів охорони здоров'я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та надають їм лікувально-профілактичну допомогу, призначену лікарем-фтизіатром.

3. Форма N 085/о заповнюється на хворих з активною формою туберкульозу, які виділяють мікобактерії туберкульозу (далі - МБТ), а також на тих, хто перебуває під диспансерним наглядом 1, 3 категорій обліку і не виділяє МБТ, але проживає у контакті з дітьми 0 - 17 років включно.

4. Форма N 085/о ведеться протягом всього періоду, поки хворий на туберкульоз легень чи позалегеневий туберкульоз виділяє МБТ, та на весь період контакту хворого 1, 3 категорій обліку з дітьми 0 - 17 років включно до його переведення у 2 або 4 категорію.

5. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

6. У пункті 2 зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування хворого (область, район, місто/село, вулиця тощо) (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування її батьків або інших законних представників).

7. У пункті 3 зазначається дата народження хворого (число, місяць, рік).

8. У пункті 4 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дільничної медичної сестри, яка заповнює форму N 085/о.

9. У пункті 5 вказується діагноз хворого на туберкульоз, а в пункті 6 зазначається дата (число, місяць, рік) його встановлення.

10. У пункті 7 зазначається склад сім'ї хворого на туберкульоз: у графі 1 вказується перелік осіб, які проживають з хворим на загальній житловій площі; у

графі 2 - рік народження осіб, які проживають із хворим; у графі 3 зазначається дата взяття на облік осіб, які є членами сім'ї хворого; у графі 4 вказується ступінь родинного зв'язку (брат, сестра, чоловік, дружина тощо); у графі 5 відмічається місце роботи чи навчання (за наявності) осіб, які проживають із хворим; у графі 6 зазначаються посади, які займають особи, що проживають із хворим на загальній житловій площі; у графах 7, 8 вказуються дата встановлення діагнозу та діагноз (за наявності виділення МБТ); у графі 9 вказується наявність чи відсутність (+/-) МБТ.

11. У пункті 8 зазначаються шкідливі звички хворого: алкоголізм, тютюнопаління, вживання психоактивних речовин тощо. Їх наявність відмічається шляхом зазначення у клітинці відповідного коду (алкоголізм - 1, тютюнопаління - 2, наркоманія - 3, інші (вказуються які) - 4).

12. У пункті 9 шляхом підкреслення відмічаються житлово-побутові умови сім'ї хворого на туберкульоз: окремий будинок, квартира, кімната в квартирі чи кімната в гуртожитку (підпункт 9.1); поверх будинку, де знаходиться квартира, стан квартири (суха, світла, темна, тепла, холодна тощо) (підпункт 9.2); загальна площа квартири (підпункт 9.3) та площа кімнати (підпункт 9.4).

У підпункті 9.5 вказується загальна кількість осіб, які постійно проживають в одній кімнаті з хворим на туберкульоз, з них: дітей віком до 3 років включно, від 4 до 7 років включно, від 8 до 14 років включно та від 15 до 17 років включно.

У підпунктах 9.6 та 9.7 зазначаються характеристика опалення приміщення (централізоване, автономне), наявність каналізації та стан освітлення.

У підпункті 9.8 вказується кількість осіб, які перебувають у контакті із хворим на туберкульоз, з них: дітей віком до 3 років включно, від 4 до 7 років включно, від 8 до 14 років включно та від 15 до 17 років включно.

13. У пункті 10 зазначаються гігієнічні умови туберкульозного вогнища: засіб знищення мокротиння (підпункт 10.1), запобіжні заходи при кашлі (підпункт 10.2), постіль (окрема, загальна) (підпункт 10.3), наявність плювальниці (підпункт 10.4), окремого посуду (підпункт 10.5), рушника (підпункт 10.6), методи прання та сушіння білизни (підпункт 10.7), умови зберігання чистої та брудної білизни (підпункт 10.8), догляд за житлом і дотримання чистоти (провітрювання приміщення, вологе прибирання тощо) (підпункт 10.9).

14. У пункті 11 описується харчування сім'ї.

15. У пункті 12 вказується інформація про умови праці хворого на туберкульоз (тривалість роботи (підпункт 12.1), зміна (підпункт 12.2), обставини та особливі умови виробництва (підпункт 12.3)). У підпункті 12.4 зазначаються зауваження дільничної медичної сестри до умов праці хворого на туберкульоз.

16. У пункті 13 зазначаються план оздоровлення вогнища, дати виконання планових заходів та прізвище і підпис лікаря-фтизіатра. При цьому вказуються: кількість відвідувань вогнища дільничним лікарем-фтизіатром, епідеміологом, дільничною медичною сестрою; число проведених співбесід; кількість виданих дезінфекційних засобів; дані щодо заключної дезінфекції; зміни житлово-побутових умов; дані щодо вакцинації і хіміопрофілактики серед контактів; висновки про результати проведеної оздоровчої роботи.

План оздоровлення вогнища складає дільничний лікар-фтизіатр після першого відвідування сім'ї хворого та щомісяця контролює ведення форми N 085/о.

17. У пункті 14 заповнюється щоденник дільничної медичної сестри: зазначається дата чергового відвідування, характеризується санітарний стан вогнища (виконання в ньому профілактичних заходів, наявність дезінфекційних засобів, регулярність обстеження контактів, проведення санітарно-просвітницької роботи). Запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом дільничної медичної сестри.

18. У пункті 15 вказуються результати роботи дільничної медичної сестри в сім'ї за рік, зазначаються дати записів, її прізвище та підпис.

19. Строк зберігання форми N 085/о - 5 років після зняття хворого з диспансерного обліку.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ              |_|_|_|_|_|_|_|_|

ДОВІДКА N ___

про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Дані про особу, звільнену від роботи:

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________

1.2. Ступінь родинних зв'язків: мама, тато, бабуся, інший законний представник

(необхідне підкреслити, вписати)

1.3. Місце роботи __________________________________________________

1.4. Місце проживання (реєстрації) ____________________________________

2. Дані про дитину _________________________________________________

(прізвище, ім'я, вік, найменування дошкільного/

загальноосвітнього навчального закладу)

3. Діагноз _________________________________________________________

(код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з МКХ-10*)

4. Звільнення від роботи:

З

(число, місяць, рік)

До

(число, місяць, рік)

Посада та прізвище лікаря

Підпис лікаря

1

2

3

4

5. Видано продовження довідки N _____________________

М. П.

6. Приступити до роботи з "___" ____________ 20__ року

Лікар ____________________________________________

(прізвище, підпис)

* МКХ-10 - Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ              |_|_|_|_|_|_|_|_|

КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН

до довідки N ___

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Дані про особу, звільнену від роботи:

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________

1.2. Ступінь родинних зв'язків: мама, тато, бабуся, інший законний представник

(необхідне підкреслити, вписати)

1.3. Місце роботи __________________________________________________

1.4. Місце проживання (реєстрації) ____________________________________

2. Дані про дитину__________________________________________________

(прізвище, ім'я, вік, найменування дошкільного/

загальноосвітнього навчального закладу)

3. Діагноз _________________________________________________________

(код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з МКХ-10)

4. Звільнена (звільнений) від роботи

з ___ ____________ ____ року

по ___ ____________ ____ року

М. П.

Лікар, який видав довідку ______________________________

(прізвище, підпис)

Особа, яка отримала довідку ___________________________

(прізвище, підпис)

Примітка. Контрольні талони служать для обліку виданих довідок.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 972/25749

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною" (далі - форма N 095-2/о).

2. Форма N 095-2/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров'я та надається особі, яка здійснює догляд за хворою дитиною, у разі, якщо дитина потребує подальшого лікування після закінчення максимального терміну листка непрацездатності, передбаченого законодавством України, та в інших випадках відповідно до Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян (зі змінами), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13 листопада 2001 року N 455 "Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян" (зі змінами), зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 04 грудня 2001 року за N 1005/6196.

3. Форма N 095-2/о видається закладом охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування на підставі рішення лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК).

4. У верхньому лівому куті форми N 095-2/о зазначаються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма.

5. Під назвою форми вказується дата (число, місяць, рік) її видачі.

6. У пункті 1 зазначаються дані про особу, яка тимчасово звільняється від роботи по догляду за хворою дитиною.

У підпункті 1.1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видається така довідка.

У підпункті 1.2 вказується інформація про ступінь родинних зв'язків з дитиною: мама, тато, бабуся, інший законний представник (необхідне підкреслюється, вписується).

У підпунктах 1.3, 1.4 зазначаються місце роботи особи, яка тимчасово звільняється від роботи, та місце її проживання (реєстрації).

7. У пункті 2 вказуються дані про дитину: прізвище, ім'я, вік, зазначається найменування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу, який відвідує дитина (у разі відвідування).

8. У пункті 3 зазначається код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

9. У таблиці пункту 4 зазначається інформація щодо звільнення від роботи особи по догляду за хворою дитиною, вказуються: дата (число, місяць, рік), з якої розпочалось тимчасове звільнення від роботи (графа 1); дата (число, місяць, рік), до якої триває звільнення (графа 2); посада і прізвище лікаря, який заповнює форму N 095-2/о (графа 3); підпис лікаря (графа 4).

10. Пункт 5 заповнюється у разі наявності медичних показань до подальшого лікування дитини, при продовженні заповненої довідки. При цьому вказується номер нової форми.

11. У пункті 6 зазначається дата (число, місяць, рік), коли звільнена особа має приступити до роботи.

12. Форма N 095-2/о підписується лікарем, який її заповнив, та завіряється печаткою закладу охорони здоров'я.

13. Після заповнення форми N 095-2/о аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров'я для обліку виданих довідок.

14. Видача форми N 095-2/о фіксується у формі N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527.

15. Контрольний талон до форми N 095-2/о підписується лікарем, який видав форму N 095-2/о, завіряється печаткою закладу охорони здоров'я та підписується особою, яка отримала довідку.

16. Контрольні талони до форми N 095-2/о зберігаються у закладі охорони здоров'я протягом 1 року.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я — Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'…

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 100/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Висновок судово-психіатричного експерта N ___

1. Дата проведення експертизи

|__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

2. Час проведення

експертизи

(години, хвилини)

3. Місце проведення експертизи: ________________________________________________________

4. Вид експертизи:

|

|

|

|

|

|

|

5. Процесуальні ознаки експертизи:

судово-психіатрична

1

комплексна судова психолого-психіатрична

2

інша: _________________________________

3

первинна

1

повторна

2

додаткова

3

6. Організаційні ознаки експертизи:

|

|

|

|

|

|

|

7. Форма проведення експертизи:

одноосібна

1

комісійна

2

стаціонарна

1

амбулаторна

2

посмертна

3

8. Прізвище, ім'я, по батькові особи, стосовно якої проводиться експертиза: _____________________

 9. Дата народження      |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

10. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

11. Статус особи, стосовно якої проводиться експертиза:

підозрюваний

1

позивач

6

7

особа, щодо якої вирішується питання обмеження дієздатності

9

обвинувачений

2

відповідач

підсудний

3

особа, щодо якої вирішується питання недієздатності

8

засуджений

10

свідок

4

визнання правочину недійсним

11

потерпілий

5

інший статус

12

12. Справа, за якою проводиться експертиза:

цивільна - 1, кримінальна - 2, адміністративна - 3, господарська - 4

13. Підстава проведення експертизи, найменування органу, який її призначив: __________________

 Дата винесення процесуального документа, яким призначено експертизу    |    |    |    |    |    |    |    |    |

(число, місяць, рік)

14. Прізвище, ім'я, по батькові експерта(ів), спеціальність, свідоцтво про присвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційний клас, стаж експертної роботи, посада, науковий ступінь, вчене звання (за наявності): ___________________________________________________________________

15. Про відповідальність за надання явно неправдивих висновків та відмову експерта(ів) від виконання покладених на нього (них) обов'язків за статтями 384, 385 Кримінального кодексу України експерт(и) попереджений(і):

(підпис(и) експерта(ів))

16. Особи, присутні при проведенні експертизи: ____________________________________________

17. Перелік запитань, що були поставлені експертові(ам): ____________________________________

18. Опис отриманих експертом(ами) матеріалів та які матеріали були використані при проведенні

експертизи: ___________________________________________________________________________

19. Обставини справи, за якою проводиться експертиза: _____________________________________

20. Характеристика вчиненого злочину (суд, яким призначено покарання, стаття, за якою засуджено особу, строк, на який засуджено, дата, з якої відраховується покарання): _______________

21. Відомості, отримані при дослідженні поданих на

експертизу об'єктів, що стосуються психічного стану особи: ___________________________________________________________________________

анамнез життя: ________________________________________________________________________

анамнез хвороби: ______________________________________________________________________

дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення експертизи:

скарги: _______________________________________________________________________________

психічний стан: _______________________________________________________________________

неврологічний стан: ___________________________________________________________________

соматичний стан: _____________________________________________________________________

22. Обґрунтування та пояснення даних про психічний стан особи та фактів, які встановлені та виявлені при дослідженні об'єктів експертизи: _____________________________________________

23. Відповіді на кожне поставлене питання (зазначені у пункті 17):

24. Підпис(и) експерта(ів) із зазначенням прізвища, імені, по батькові, спеціальності, свідоцтва про присвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційного класу, стажу експертної роботи, посади, наукового ступеня (за наявності), вченого звання (за наявності): _______________________________

25. Печатка установи, що засвідчує підпис(и) експерта(ів)

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

28 липня 2014 року N 527

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2014 р. за N 973/25750

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 100/о "Висновок судово-психіатричного експерта N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 100/о "Висновок судово-психіатричного експерта N ___" (далі - форма N 100/о).

2. Форма N 100/о заповнюється на особу, стосовно якої проводиться судово-психіатрична експертиза (далі - експертиза). Форма N 100/о ведеться в усіх закладах охорони здоров'я, у яких проводиться експертиза лікарем-судово-психіатричним експертом одноособово або у складі амбулаторних (стаціонарних) судово-психіатричних експертних комісій.

3. У пунктах 1 - 3 зазначаються дата, час та місце проведення експертизи. Наприклад, експертиза проведена 15 лютого 2012 року, час проведення - 10 годин 30 хвилин. У пункті 1 проставляється 15022012, а в пункті 2 - 1030.

4. У квадратах пунктів 4 - 7, 10 - 12 слід вказати необхідну цифру. Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, які зазначені в кожному з них.

5. У пункті 4 вказується вид експертизи: судово-психіатрична або комплексна судова психолого-психіатрична. Комплексною експертизою є експертиза, яка проводиться не менш як двома експертами різних галузей знань або різних напрямів у межах однієї галузі знань. У разі проведення комплексної експертизи іншого виду, відмінного від комплексної судової психолого-психіатричної експертизи, її назва вказується у рядку 3 пункту 4.

6. У пунктах 5 - 7 зазначаються процесуальні ознаки експертизи (первинна, повторна, додаткова), організаційні ознаки експертизи (одноосібна, комісійна) та форма проведення експертизи (стаціонарна, амбулаторна, посмертна).

7. У пунктах 8 - 10 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, стосовно якої проводиться експертиза, дата її народження та стать.

Заповнення дати народження: наприклад, особа народилася 10 липня 1990 року - у квадратах проставляється 10071990.

8. У пункті 11 зазначається статус особи, стосовно якої проводиться експертиза (підозрюваний, обвинувачений, підсудний, свідок, потерпілий, позивач, відповідач, особа, щодо якої вирішується питання недієздатності, особа, щодо якої вирішується питання обмеження дієздатності, засуджений, особа, стосовно якої вирішується питання визнання

укладеного нею правочину недійсним).

У разі відсутності серед вказаних варіантів необхідної характеристики статусу особи, стосовно якої проводиться експертиза, характеристика вказується у рядку "інший статус" та позначається цифрою "12".

9. У пункті 12 вказуються вид справи, за якою проводиться експертиза (цивільна - 1, кримінальна - 2, адміністративна - 3, господарська - 4), та назва справи.

10. У пункті 13 зазначається підстава для проведення експертизи, вказується орган (слідчий, судовий), що її призначив, зазначається дата винесення процесуального документа, яким призначено експертизу.

11. У пунктах 14, 15 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові експерта (експертів), спеціальність, свідоцтво про присвоєння кваліфікації судового експерта, кваліфікаційний клас, стаж експертної роботи, посада, науковий ступінь, вчене звання (за наявності). Експерт (експерти) засвідчує (засвідчують) підписом (підписами), що він (вони) попереджений (попереджені) про відповідальність за надання явно неправдивих висновків та відмову від виконання покладених на нього (них) обов'язків за статтями 384, 385 Кримінального кодексу України.

12. У пункті 16 перелічуються всі особи, які були присутні при проведенні експертизи (крім особи, щодо якої проводилась експертиза, та експертів).

13. У пункті 17 зазначаються запитання, що були поставлені експертові (експертам).

14. У пункті 18 описуються отримані експертом (експертами) матеріали та зазначається, які матеріали були використані при проведенні експертизи.

15. У пункті 19 зазначаються обставини справи, за якою проводиться експертиза.

16. Пункт 20 заповнюється у разі проведення експертизи стосовно особи, яка вчинила злочин та щодо якої винесено рішення суду, яке набрало законної сили. У пункті 20 зазначається характеристика вчиненого злочину (додатково вказуються найменування суду, яким призначено покарання, стаття, за якою засуджено, строк, на який засуджено, дата, з якої відраховується покарання).

17. У пункті 21 зазначаються відомості, що були отримані при дослідженні поданих на експертизу об'єктів, що стосуються психічного стану особи, стосовно якої проводиться експертиза, а саме: анамнез життя, анамнез хвороби, дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення експертизи, у тому числі: скарги, психічний стан, неврологічний стан, соматичний стан.

18. У пункті 22 зазначаються обґрунтування та пояснення даних про психічний стан особи та фактів, які встановлені і виявлені при дослідженні об'єктів експертизи.

19. У пункті 23 вказуються відповіді на кожне з поставлених запитань, що були зазначені у пункті 17.

20. У пунктах 24, 25 проставляється підпис (підписи) експерта (експертів) із зазначенням прізвища, імені, по батькові, спеціальності, свідоцтва про присвоєння кваліфікації судового експерта, класу судового експерта, стажу експертної роботи, посади, наукового ступеня (за наявності), вченого звання (за наявності) та ставиться печатка закладу охорони здоров'я.

21. Форма N 100/о складається у двох примірниках і підписується кожним з експертів, які проводили експертизу. Перший примірник форми направляється у заклад, що призначив експертизу, другий - зберігається у закладі охорони здоров'я, де проводилась експертиза.

22. Строк зберігання форми N 100/о - 25 років.

В. о. директора

Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко