Про затвердження форми заяви про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

08.10.2014

м. Київ

N 738

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

08 жовтня 2014 р. за N 1209/25986

Про затвердження форми заяви про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції

Відповідно до пункту 2 Порядку оформлення і видачі довідки про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 жовтня 2014 року N 509,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму заяви про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції, що додається.

2. Управлінню організації соціального захисту постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій (Марущенко С. В.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Іванкевича В. В.

Міністр

Л. Денісова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

08 жовтня 2014 року N 738

До структурного підрозділу з питань соціального захисту

населення районних, районних у місті Києві державних

адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального

захисту населення виконавчих органів міських, районних у

містах рад

Від _____________________________________________________

Громадянство (підданство) _______________________________

Місце реєстрації проживання

Паспорт: серія ____ номер ____________, виданий __________

Дата видачі ____ ____________ _______

Контактний телефон ___________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

(крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від

прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

повідомили про це відповідному органу державної фіскальної служби і

мають відмітку в паспорті або які не є громадянами України)

Дата народження ____ _______________ _______

Місце народження _____________________________________

Стать ______________

Заява

про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції

Фактичне місцеперебування:__________________________________________________________

______________________________________________________________ ___ ____________ 20__ р.

(вулиця, номер будинку, номер квартири, найменування населеного пункту, району, області та з якого числа проживає)

Категорія: ___________________________________________________________________________

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний тощо)

Види соціальних виплат, які отримує:

(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв'язку із втратою годувальника, допомога сім'ям з дітьми тощо)

Місце роботи та час, з якого особа там працює: __________________________________________

Обставини, що спричинили переміщення:

Проведення АТО

Тимчасова окупація Автономної Республіки

Крим

Зруйноване житло

Інші причини (зазначити) ___________________________________________________

Склад сім'ї та відомості про членів сім'ї:

(зазначаються дані осіб, які переміщуються разом із заявником)

П. І. Б. та реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

Родинні стосунки

Дата народження

Номер, серія паспорта або свідоцтва про народження

Категорія

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)

Наявність у заявника або будь-кого із членів сім'ї у володінні житлового приміщення:

(зазначаються дані про житлові приміщення, розташовані в інших регіонах, ніж тимчасово окупована територія

України та райони проведення антитерористичної операції)

Так, у володінні є житлові приміщення Ні, у володінні немає житлових приміщень

(вказати адресу наявного житлового приміщення)

Потреби особи, яка переміщується (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо):

Я, __________________________________________________________________________________,

(П. І. Б.)

даю згоду на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Інформація щодо моїх персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста.

Даю згоду Не даю згоди

(дата)

(підпис)

(_____________________)

(П. І. Б.)