Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення

Чинний Наказ · Міністерство охорони здоров'я України · від 21 січня 2016 р. · № 29

Державна реєстрація: № 230/28360 231/28361 232/28362 233/28363 233/28364 від 12 лютого 2016 р.
Внесено до реєстру: 31 березня 2016 р.
Код у реєстрі: 81397/2016

Опубліковано: Офіційний вісник України від 12.04.2016, № 27, ст. 1074

реєстр пациєнтів допомога медична медицина заклади охорони здоров’я заклади медичні пациєнти вагітність установи медичні жінки документація охорона здоров'я

Зміст

Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення
Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення — Відповідно до абзацу дев'яносто четвертого підпункту 8 пункту 4 Положення про М…
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
Документ 4

Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.01.2016

м. Київ

N 29

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

12 лютого 2016 р. за N 230/28360

Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення

Зміст

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України "Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення" від 21 січня 2016 року N 29.

- Форма первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___".

2. Форма первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N ___ ".

3. Форма первинної облікової документації N 096/о "Історія вагітності та пологів N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 096/о "Історія вагітності та пологів N ___".

4. Форма первинної облікової документації N 097/о "Медична карта новонародженого N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 097/о "Медична карта новонародженого N ___".

5. Форма первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N ___".

- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N ___".

Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення — Відповідно до абзацу дев'яносто четвертого підпункту 8 пункту 4 Положення про М…

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.01.2016

м. Київ

N 29

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

12 лютого 2016 р. за N 230/28360

Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення

Відповідно до абзацу дев'яносто четвертого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267,

НАКАЗУЮ:

1. Внести до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, такі зміни:

1) форму первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___" та Інструкцію щодо її заповнення викласти у новій редакції, що додаються;

2) форму первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N ___" та Інструкцію щодо її заповнення викласти у новій редакції, що додаються;

3) пункт 1 доповнити новими підпунктами 1.39, 1.40 такого змісту:

"1.39. Форму первинної облікової документації N 096/о "Історія вагітності та пологів N ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.40. Форму первинної облікової документації N 097/о "Медична карта новонародженого N ___" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.".

2. Форму первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності" та Інструкцію щодо її заповнення, затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24 травня 2013 року N 423 "Про затвердження Порядку надання комплексної медичної допомоги вагітній жінці під час небажаної вагітності, форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27 червня 2013 року за N 1095/23627, викласти у новій редакції, що додаються.

3. Абзаци тридцять дев'ятий, сороковий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів" виключити.

4. Департаменту Медичної допомоги забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра І. Перегінця.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

О. Квіташвілі

ПОГОДЖЕНО:

Президент НАМН України

В. І. Цимбалюк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14 лютого 2012 року N 110

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 21 січня 2016 року N 29)

ЗАПИС ЛІКАРЯ ПРИЙМАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ

33. Скарги пацієнта ........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

34. Анамнез хвороби

......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

35. Анамнез життя ..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

36. Об'єктивний стан хворого .......................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

37. Огляд на коросту: так - 1; ні - 2

39. З режимом дня та забороною

паління ознайомлений: так - 1; ні - 2

38. Огляд на педикульоз: так - 1; ні - 2

Дата

Підпис

хворого

40. П. І. Б. лікаря ____________ підпис _________ реєстраційний номер _______________________

41. СКАРГИ ПАЦІЄНТА, АНАМНЕЗ ХВОРОБИ, АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Об'єктивний стан хворого, попередній діагноз, план обстеження, план медичного

лікування

...........................................................................................................................................................................

42. Результати обстежень (лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика тощо)

Дата

.............

..............................................................................................................................................

43. ЩОДЕННИК*

Дата, час

.............

……..............................................................................................................................................

* Кількість сторінок повинна бути не менше 4.

44. ЛИСТОК ОГЛЯДУ ТА КОНСУЛЬТАЦІЙ СПЕЦІАЛІСТАМИ

...........................................................................................................................................................................

Медична карта стаціонарного хворого N _________ _________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

45. ЕПІКРИЗ (перевідний, виписний, посмертний)

(підкреслити)

...........................................................................................................................................................................

Дані обстеження:

46. Загальний аналіз крові ..............................................................................................................................

47. Загальний аналіз сечі .................................................................................................................................

48. Печінкові проби .........................................................................................................................................

49. Копрограма ................................................................................................................................................

50. Аналіз крові на глюкозу .............................................................................................................................

51. Аналіз крові на амілазу ..............................................................................................................................

52. Аналіз сечі на глюкозу (з добової кількості) .............................................................................................

53. Аналіз сечі на діастазу ...............................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

54. Діагноз заключний клінічний

Назва діагнозу

Код за МКХ-10

Основний

Додаткові діагнози: ускладнення основного діагнозу - 1; супутнє захворювання - 2

Категорія резистентності: відсутня -1; чутливий ТБ - 2; монорезистентний ТБ - 3;

полірезистентний ТБ - 4; мультирезистентний ТБ - 5; туберкульоз із розширеною резистентністю - 6

55. Медичне

лікування

...........................................................................................................................................................................

56. Лікувальні рекомендації та режим хворого

...........................................................................................................................................................................

57. Результат медичного лікування:

виписаний(а) з: одужанням - 1; поліпшенням - 2; погіршенням - 3; без змін - 4; помер(ла) - 5; переведений(а) до іншого закладу охорони здоров'я - 6; здоровий(а) - 7

..............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

57.1. П. І. Б. лікаря _________________ підпис __________ реєстраційний номер ________________

57.2. П. І. Б. завідувача відділення ____________ підпис _______ реєстраційний номер ___________

Дата заповнення

Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження N _____________

58. Найменування закладу охорони здоров'я, який склав протокол ____________________________

________________________________________ 59. Дата розтину

Патологоанатомічний діагноз

60. Основний (код за МКХ-10): ....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

61. Ускладнення основного (код за МКХ-10):

...........................................................................................................................................................................

62. Супутні захворювання (код за МКХ-10): ...............................................................................................

...........................................................................................................................................................................

63. Збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів:

повний збіг діагнозів - 0;

розбіжність діагнозів: основного - 1; супутнього - 2; ускладнень - 3; повна розбіжність - 4

64. Причини розбіжності:

об'єктивні труднощі діагностики - 1; короткочасне перебування в закладі охорони здоров'я - 2;

недообстеження хворого - 3; переоцінка даних обстеження - 4; рідкісне захворювання - 5;

неправильне оформлення діагнозу - 6

65. Причина смерті (з пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть N ______)

Код за МКХ-10:

I. а)

(безпосередня причина смерті)

приблизний час між початком захворювання і

смертю

б)

в)

г)

(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;

основна причина смерті вказується в останньому заповненому рядку)

II.

Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові (підкреслити)), які сприяли смерті, але не пов'язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті:

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _________, день післяпологового періоду __________, тиждень після пологів

66. П. І. Б. лікаря _______________ підпис _________ реєстраційний номер _____________________

67. П. І. Б. завідувача відділення ___________ підпис ________ реєстраційний номер _____________

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14 лютого 2012 року N 110

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 21 січня 2016 року N 29)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

12 лютого 2016 р. за N 230/28360

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____" (далі - форма N 003/о).

2. Форма N 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який влаштовується на стаціонарне медичне лікування, та ведеться в усіх закладах охорони здоров'я, які надають стаціонарну допомогу, та санаторіях.

3. Форма N 003/о містить всі дані щодо стану хворого протягом усього періоду перебування в стаціонарі, організації та проведення лікування, а також дані об'єктивних, функціональних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів обстежень.

4. Форма N 003/о ведеться з метою контролю належної організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (правоохоронних органів, суду тощо).

5. У пунктах 1 - 9 форми N 003/о зазначаються дата (число, місяць, рік) та час (години, хвилини) госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові хворого, стать (чоловіча, жіноча), дата народження (число, місяць, рік), вік (кількість повних років, для дітей: до 1-го року - місяців; до 1-го місяця - днів), назва та номер документа, що посвідчує особу, код країни, громадянином якої є хворий (код країни зазначається згідно з Класифікацією країн світу, затвердженою наказом Державної служби статистики України від 30 грудня 2013 року N 426), постійне місце проживання/перебування (у разі якщо стаціонарним хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або її законних представників), місце роботи, посада (для дітей, учнів, студентів - найменування навчального закладу; для інвалідів - вид і група інвалідності), найменування та код закладу охорони здоров'я, який направляє хворого до стаціонару. Зазначені пункти заповнюються медичним працівником у приймальному відділенні закладу охорони здоров'я.

6. У пункті 10 вказуються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

7. У пунктах 11, 12 вказуються коди відділень закладів охорони здоров'я при госпіталізації та при виписці відповідно до додатка до форми первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N __", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29) (далі - форма N 066/о).

8. У пункті 13 зазначається вид госпіталізації: ургентна - 1; планова - 2.

9. У пунктах 14 - 17

зазначаються дата (число, місяць, рік) обстеження на ВІЛ-інфекцію, група крові хворого, резус-приналежність, дата (число, місяць, рік) проведення реакції Васермана.

10. Пункт 18 містить інформацію щодо алергічних реакцій, гіперчутливості чи непереносимості лікарського засобу (вказуються назва лікарського засобу, характер побічної дії).

11. У пункті 19 зазначається госпіталізація з приводу цього захворювання в цьому році: вперше - 1; повторно - 2.

У підпункті 19.1 зазначається повторна госпіталізація з приводу цього захворювання до 30 днів після виписки.

12. У пункті 20 зазначаються дата (число, місяць, рік) та час (година) виписки/смерті хворого.

13. У пункті 21 вказується кількість проведених хворим у закладі охорони здоров'я ліжко-днів (день госпіталізації і день виписки/смерті рахуються як один день).

14. Пункт 22 містить інформацію щодо заключного клінічного діагнозу хворого при виписці/смерті (у випадку травми зазначається її вид: виробнича - 1; невиробнича - 2). За наявності у хворого ускладнень основного діагнозу або супутніх захворювань лікуючий лікар зазначає їх після основного діагнозу: ускладнення основного діагнозу - 1; супутні захворювання - 2 та проставляє відповідні коди згідно з МКХ-10.

За наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає прояв побічної дії як основний діагноз або ускладнення основного діагнозу чи супутнє захворювання. У такому випадку проводиться подвійне кодування цього пункту згідно з МКХ-10: кодуються основний діагноз та ускладнення.

У підпункті 22.1 за наявності у хворого діагнозу активної форми туберкульозу (A15 - A19, B90) необхідно вказати відповідну категорію резистентності. Цей підпункт є обов'язковим для протитуберкульозних закладів охорони здоров'я.

У підпункті 22.2 лікар зазначає дату запису (число, місяць, рік), свої прізвище, ім'я, по батькові, підпис та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) (далі - реєстраційний номер).

15. У пункті 23 (якщо хворому проводились хірургічні втручання або процедури) вказуються дата (число, місяць, рік), тривалість проведення (кількість годин, хвилин), код і назва процедури / хірургічної операції згідно з Тимчасовим галузевим класифікатором оперативних утручань, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2007 року N 67, прізвище, ім'я, по батькові та реєстраційний номер суміжного спеціаліста, вид анестезії (відсутня - 1; місцева - 2; загальна - 3; інша - 4) та реєстраційний номер лікаря-анестезіолога, ускладнення, якщо такі мали місце (код згідно з МКХ-10). Детальний опис операції проводиться в щоденнику за відповідною датою та в формі первинної облікової документації N 008/о "Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (далі - наказ МОЗ України N 110).

16. У пункті 24 вказуються інші види медичного лікування для онкологічних хворих: спеціальне, паліативне, симптоматичне.

17. У пунктах 25, 26 зазначаються дані щодо тимчасової непрацездатності хворого.

18. У пункті 27 вказується висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи.

19. У пункті 28 зазначається результат медичного лікування хворого: виписаний(а) з: одужанням - 1; поліпшенням - 2; погіршенням - 3; без змін - 4; помер(ла) - 5; переведений(а) до іншого закладу охорони здоров'я - 6; здоровий(а) - 7.

20. У пункті 29 зазначаються дати (число, місяць, рік) проведення профілактичного медичного огляду на наявність злоякісного новоутворення (онкологічний профілактичний огляд) та профілактичного медичного огляду на виявлення туберкульозу (обстеження органів грудної порожнини) за період стаціонарного лікування.

21. У пункті 30 ставляться відмітки щодо

страхування хворого (наявність та номер страхового поліса, найменування компанії-страхувальника).

22. У пунктах 10 - 30 всі записи здійснює лікуючий лікар. Після цього у пункті 31 він зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові, підпис і реєстраційний номер.

23. У пункті 32 завідувач відділення зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові, підпис та реєстраційний номер.

24. Пункти 33 - 39 заповнює лікар приймального відділення.

У пункті 33 зазначаються скарги хворого.

У пунктах 34 - 36 стисло вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого.

Пункти 37, 38 містять інформацію щодо оглядів на коросту та педикульоз.

У пункті 39 відмічається, чи ознайомлений хворий із режимом дня та забороною паління, зазначаються дата (число, місяць, рік) ознайомлення та підпис хворого.

У пункті 40 лікар приймального відділення проставляє свої прізвище, ім'я, по батькові, підпис та реєстраційний номер.

25. У пункті 41 лікуючий лікар зазначає скарги пацієнта, анамнез хвороби, анамнез життя, об'єктивний стан хворого, попередній діагноз, план обстеження та план медичного лікування.

26. У пункті 42 відмічаються результати обстежень (лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика тощо).

27. У пункті 43 лікар здійснює записи про стан здоров'я та медичного лікування хворого або щогодини, або щодня, або щотижня залежно від стану хворого та місця його перебування (палата інтенсивної терапії, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення хірургічного, терапевтичного, психіатричного профілю тощо). Записи повинні у повному обсязі відображати зміни стану хворого (погіршення, поліпшення, повне одужання) та увесь процес медичного лікування чи реабілітації впродовж перебування в стаціонарі. У день виписки хворого зі стаціонару запис лікаря має бути максимально детальним. Щоденникові записи потрібно формулювати стисло і чітко, обов'язково зазначати дату (число, місяць, рік) та час (години, хвилини) проведення медичного огляду пацієнта. Щоденникові записи засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

У період перебування хворого в стаціонарі форма N 003/о зберігається у лікуючого лікаря.

28. Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику форми N 003/о та у формі первинної облікової документації N 003-4/о "Листок лікарських призначень", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за N 990/23522. Записи ведуться розбірливо, чітко, детально із зазначенням дат призначення та відміни лікарських засобів і засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

29. У пункті 44 зазначаються результати оглядів та консультацій хворого лікарями-спеціалістами.

30. У пункті 45 при виписці хворого лікуючий лікар складає виписний епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці.

31. У пунктах 46 - 53 зазначаються результати клінічних аналізів крові (загальний, на глюкозу, на амілазу), сечі (загальний, на глюкозу (із добової кількості), на діастазу), копрограма, печінкові проби.

32. У пунктах 54, 55 вказуються заключний клінічний діагноз, проведені обстеження та лікувальні заходи, аналізується їх ефективність.

33. У пункті 56 лікуючий лікар зазначає подальші лікувальні рекомендації та режим хворого.

34. У пункті 57 вказується результат медичного лікування хворого.

При переведенні хворого до іншого закладу охорони здоров'я складається перевідний епікриз, а у випадку смерті - посмертний.

Після заповнення епікризу лікуючий лікар і завідувач відділення зазначають свої прізвища, підписи, реєстраційні номери та дату (число, місяць, рік) заповнення.

У підпунктах 57.1, 57.2 після заповнення епікризу лікар і завідувач відділення зазначають свої прізвища, підписи, реєстраційні номери та дату (число, місяць, рік) заповнення.

35. У пунктах 58 - 64 у разі смерті хворого лікар-патологоанатом після розтину заповнює виписку з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження.

36. У пункті 65 здійснюється запис згідно з пунктом 11 форми первинної облікової документації N 106/о

"Лікарське свідоцтво про смерть N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024, у якому зазначаються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті (I частина), та інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові) (II частина), які сприяли смерті, але не пов'язані з безпосередньою причиною смерті (вказуються дати інсультів, інфарктів, оперативних утручань). Основна причина смерті підлягає кодуванню згідно з МКХ-10 лікуючим лікарем, лікарем-патологоанатомом або судово-медичним експертом.

37. У пунктах 66, 67 лікар-патологоанатом і завідувач патологоанатомічного відділення зазначають свої прізвища, імена, по батькові, підписи та реєстраційні номери.

38. На підставі даних форми N 003/о лікуючий лікар заповнює форму N 066/о, після чого форма N 003/о передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу охорони здоров'я.

39. У разі ведення форми N 003/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на паперовому носії інформації.

40. Строк зберігання форми N 003/о - 25 років.

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14 лютого 2012 року N 110

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 21 січня 2016 року N 29)

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 066/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ

КАРТА ПАЦІЄНТА, ЯКИЙ ВИБУВ ІЗ СТАЦІОНАРУ, N _________

Номер відповідної форми стаціонарного хворого (003/о, 003-1/о, 096/о, 097/о (підкреслити)) _________________________

1. Дата госпіталізації

2. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта ____________________________________________________________________

3. Стать: чоловіча - 1; 4. Дата народження

жіноча - 2

5. Вік _____ 6. Громадянство ____________

(кількість повних років) (код країни)

7. Документ, що посвідчує особу 7.1. Номер документа, що посвідчує особу

8. Постійне місце проживання/перебування: місто - 1; село - 2 ____________________________________________

(область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

__________________________________________________ 9. Поштовий індекс ____________

10. Місце роботи, посада ______________________________________________________________________________

(для дітей, учнів, студентів - найменування навчального закладу)

11. Ким направлений пацієнт ____________________________________________

(найменування та код закладу охорони здоров'я)

12. Діагноз при госпіталізації _____________________________________________________

13. Відділення госпіталізації

______________ 14. Відділення виписки

(профіль ліжок)

15. Госпіталізація: ургентна - 1; планова - 2

16. Строк госпіталізації (до 6 годин - 1; 7 - 24 години - 2; більше 24 годин - 3)

17. Госпіталізація з приводу цього захворювання в цьому році: вперше - 1; повторно - 2

17.1. Повторна госпіталізація з приводу цього захворювання до 30 днів: так - 1; ні - 2

18. Результат лікування:

виписаний(а) з одужанням - 1; поліпшенням - 2; погіршенням - 3; без змін - 4; помер(ла) - 5; переведений(а) до

іншого закладу охорони здоров'я - 6; здоровий(а) - 7

19. Дата виписки/смерті

20. Проведено ліжко-днів __________________

21. Діагноз заключний клінічний (у випадку травми - вказати її вид: виробнича - 1; невиробнича - 2)

Назва діагнозу

Код за МКХ-10

Основний

Додаткові діагнози: ускладнення основного діагнозу - 1; супутнє захворювання - 2

21.1. Категорія резистентності: відсутня -1; чутливий ТБ - 2; монорезистентний ТБ - 3; полірезистентний ТБ - 4; мультирезистентний ТБ - 5; туберкульоз із розширеною резистентністю - 6

22. У випадку смерті хворого:

22.1. Патологоанатомічний діагноз

Основний

Код за

МКХ-10

Ускладнення основного діагнозу

Супутні захворювання

22.2. Із пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть N ___________

Код за МКХ-10:

I. а)

(безпосередня причина смерті)

приблизний час між початком захворювання і смертю

б)

в)

г)

(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;

основна причина смерті зазначається в останньому заповненому рядку)

II.

23. Медичні процедури та хірургічні операції

Дата

(число, місяць, рік)

Час

(години, хвилини)

Код процедури / хірургічної операції

Назва процедури / хірургічної операції

Спеціаліст (прізвище, ім'я, по батькові, реєстра-

ційний номер)

Вид ане-

стезії*

Анестезіолог

(прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер)

Ускладнення

(код за МКХ-10)

24. Обстеження на RW

25. Онкологічний профілактичний медичний огляд

26. Обстеження на ВІЛ-інфекцію

27. Обстеження органів грудної порожнини

28. Інвалід війни - 1; учасник війни - 2; учасник бойових дій - 3; особа, яка постраждала внаслідок

Чорнобильської катастрофи - 4; інша пільгова категорія _______________________________ - 5

(вказати яка)

(категорія _________________________; посвідчення: серія _________________________ N _____________________)

Лікуючий лікар ________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

Дата "___" ____________ 20__ року

* Анестезія: відсутня - 1; місцева - 2; загальна - 3; інша - 4.

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

Додаток

до форми первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N __"

Коди стаціонарних відділень закладів охорони здоров'я України

Найменування відділення

Код

Алергологічне для дорослих

Алергологічне для дітей

Анестезіології та інтенсивної терапії для дорослих

Анестезіології та інтенсивної терапії для дітей

Гастроентерологічне для дорослих

Гастроентерологічне для дітей

Гематологічне для дорослих

Гематологічне для дітей

Генетичне

Гінекологічне для дорослих

Гінекологічне для дітей

Дерматовенерологічне для дорослих

Дерматовенерологічне для дітей

Діагностичне для дорослих

Діагностичне для дітей

Ендокринологічне для дорослих

Ендокринологічне для дітей

Імунологічне для дорослих

Імунологічне для дітей

Інфекційне для дорослих

Інфекційне для дітей

Кардіологічне

Кардіоревматологічне для дітей

Кардіохірургічне для дорослих

Кардіохірургічне для дітей

Наркологічне для дорослих

Наркологічне для дітей

Неврологічне для дорослих

Неврологічне для дітей

Нейрохірургічне для дорослих

Нейрохірургічне для дітей

Неонатологічне

Нефрологічне для дорослих

Нефрологічне для дітей

Онкологічне для дорослих

Онкологічне для дітей

Опікове для дорослих

Опікове для дітей

Ортопедичне для дорослих

Ортопедичне для дітей

Отоларингологічне для дорослих

Отоларингологічне для дітей

Офтальмологічне для дорослих

Офтальмологічне для дітей

Паліативної допомоги

Патології вагітних

Педіатричне

Пологове

Проктологічне

Променевої патології

Психіатричне (психоневрологічне) для дорослих

Психіатричне (психоневрологічне) для дітей

Психосоматичне

Пульмонологічне для

дорослих

Пульмонологічне для дітей

Радіологічне та рентгенологічне

Реабілітаційне для дорослих

Реабілітаційне для дітей

Ревматологічне для дорослих

Ревматологічне для дітей

Стоматологічне для дорослих

Стоматологічне для дітей

Терапевтичне для дорослих

Терапевтичне для дітей

Токсикологічне для дорослих

Токсикологічне для дітей

Торакальної хірургії для дорослих

Торакальної хірургії для дітей

Травматологічне для дорослих

Травматологічне для дітей

Трансплантології

Туберкульозне для дорослих

Туберкульозне для дітей

Урологічне для дорослих

Урологічне для дітей

Фізіотерапевтичне для дорослих

Фізіотерапевтичне для дітей

Хірургічне для дорослих

Хірургічне для дітей

Шкірно-венерологічне для дорослих

Шкірно-венерологічне для дітей

Лепрозорій

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14 лютого 2012 року N 110

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 21 січня 2016 року N 29)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

12 лютого 2016 р. за N 231/28361

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N __"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, N _____" (далі - форма N 066/о).

2. Форма N 066/о складається на підставі форм первинної облікової документації: N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29) (далі - форма N 003/о), N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 24 травня 2013 року N 423, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 27 червня 2013 року за N 1095/23627 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29) (далі - форма N 003-1/о), N 096/о "Історія вагітності та пологів N ___" (далі - форма N 096/о), N 097/о "Карта розвитку новонародженого N ___" (далі - форма N 097/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29, і є документом, який містить відомості щодо хворого, який вибув із стаціонару (виписаного або померлого).

3. Форма N 066/о заповнюється лікуючим лікарем одночасно із здійсненням запису епікризу у первинній обліковій документації, зазначеній у пункті 2 цієї Інструкції, на всіх пацієнтів, які вибули зі стаціонару (виписаних або померлих).

4. У формі N 066/о обов'язково заповнюється кожний пункт. Винятками є пункт 7 та підпункт 7.1, які заповнюються виключно за згодою пацієнта.

5. У формі N 066/о вказується номер відповідної форми стаціонарного хворого: N 003/о, N 003-1/о, N 096/о, N 097/о (форма відмічається шляхом підкреслення).

6. Пункти 1 - 11 форми N 066/о заповнюються медичним персоналом приймального відділення одночасно із заповненням форми N 003/о (N 003-1/о, N 096/о, N 097/о), після чого форма N 066/о додається до однієї із зазначених вище форм і зберігається у відділенні до виписки/смерті пацієнта.

7. У пунктах 1, 2 зазначаються дата та час (години, хвилини) госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

8. Пункти 3 - 6 містять інформацію щодо статі пацієнта (чоловіча, жіноча), дати народження (число, місяць, рік), віку (кількість повних років, для дітей: до 1-го року - місяців; до 1-го місяця - днів) та коду країни, громадянином якої є пацієнт (код країни зазначається згідно з Класифікацією країн світу, затвердженою наказом Державної служби статистики України від 30 грудня 2013 року N 426).

9. У пунктах 8, 9 вказуються постійне місце проживання/перебування пацієнта (місто/село, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира) та поштовий

індекс.

10. У пункті 10 зазначаються місце роботи та посада пацієнта (для дітей, учнів, студентів вказується найменування навчального закладу).

11. У пункті 11 зазначаються найменування та код закладу охорони здоров'я, який направив пацієнта на госпіталізацію, відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України.

12. У пункті 12 зазначаються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з чинною Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

13. У пунктах 13, 14 вказуються коди відділень закладів охорони здоров'я при госпіталізації та при виписці відповідно до додатка до форми N 066/о.

14. У пункті 15 відмічається вид госпіталізації: ургентна - 1; планова - 2.

15. У пункті 16 зазначається строк госпіталізації (до 6 годин; 7 - 24 години; більше 24 годин).

16. У пункті 17 зазначається госпіталізація з приводу цього захворювання в цьому році: вперше - 1; повторно - 2.

У підпункті 17.1 відмічається повторна госпіталізація з приводу цього захворювання до 30 днів після виписки.

17. У пункті 18 зазначається результат медичного лікування пацієнта: виписаний(а) з: одужанням - 1; поліпшенням - 2; погіршенням - 3; без змін - 4; помер(ла) - 5; переведений(а) до іншого закладу охорони здоров'я - 6; здоровий(а) - 7.

18. У пункті 19 зазначаються дата (число, місяць, рік) та час (година) виписки/смерті пацієнта.

19. У пункті 20 вказується кількість проведених пацієнтом у закладі охорони здоров'я ліжко-днів (день госпіталізації і день виписки/смерті рахуються як один день).

20. Пункт 21 містить інформацію щодо заключного клінічного діагнозу хворого при виписці/смерті (у випадку травми зазначається її вид: виробнича - 1; невиробнича - 2). За наявності у пацієнта ускладнень основного діагнозу або супутніх захворювань, які відображені у формах N 003/о, N 003-1/о, N 096/о, N 097/о, лікуючий лікар зазначає їх після основного діагнозу (ускладнення основного діагнозу - 1; супутні захворювання - 2) та проставляє відповідні коди згідно з МКХ-10.

21. За наявності у пацієнта побічної дії лікарського засобу лікар зазначає прояв побічної дії як основний діагноз або ускладнення основного діагнозу чи супутнє захворювання. У такому випадку проводиться подвійне кодування цього пункту згідно з МКХ-10: кодуються основний діагноз та ускладнення: діапазон рубрик А00-R95, T80.5.6, Т88.2, Т88.6 та інших, у тому числі рубрик Y40 - Y59.

22. У підпункті 21.1 за наявності у хворого діагнозу активної форми туберкульозу (A15 - А19, B90) необхідно зазначити відповідну категорію резистентності. Цей підпункт є обов'язковим для протитуберкульозних закладів охорони здоров'я.

23. У підпункті 22.1 лікар-патологоанатом заповнює патологоанатомічний діагноз, який складається із основного діагнозу, ускладнень та супутніх захворювань, і проставляє коди згідно з МКХ-10.

У підпункті 22.2 здійснюється запис згідно з пунктом 11 форми первинної облікової документації N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024, у якому зазначаються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті (I частина), та інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові) (II частина), які сприяли смерті, але не пов'язані з безпосередньою причиною смерті (вказуються дати інсультів, інфарктів, оперативних утручань).

24. У пункті 23, якщо пацієнту проводились медичні процедури чи хірургічні операції, вказуються дата (число, місяць, рік), тривалість проведення (кількість годин, хвилин), код і назва процедури / хірургічної операції згідно з Тимчасовим галузевим класифікатором оперативних утручань, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2007 року N 67, прізвище, ім'я, по батькові спеціаліста, який проводив медичну процедуру / хірургічну операцію, його реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої

релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) (далі - реєстраційний номер), вид анестезії (відсутня - 1; місцева - 2; загальна - 3; інша - 4), прізвище, ім'я, по батькові та реєстраційний номер анестезіолога, ускладнення, якщо такі мали місце (код згідно з МКХ-10).

25. У пунктах 24 - 27 зазначаються дата (число, місяць, рік) та дані про обстеження, які були проведені під час лікування пацієнта в цьому закладі охорони здоров'я (обстеження на RV, онкологічний профілактичний огляд, обстеження на ВІЛ-інфекцію, обстеження органів грудної порожнини).

26. У пункті 28 зазначаються відомості про статус пацієнта (інвалід війни - 1; учасник війни - 2; учасник бойових дій - 3; особа, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи - 4; інша пільгова категорія - 5 (вказати яка), номер та серія посвідчення).

27. У формі N 066/о обов'язково вказуються прізвище, ім'я, по батькові, підпис, реєстраційний номер лікуючого лікаря та дата (число, місяць, рік) заповнення.

28. У разі ведення форми N 066/о в електронному форматі вона має містити всю інформацію, зазначену у паперовій формі.

29. Форма N 066/о є дійсною як в електронному, так і в паперовому вигляді.

30. Строк зберігання форми N 066/о - 5 років.

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

Документ 4

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

24 травня 2013 року N 423

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 21 січня 2016 року N 29)

46. Стан піхви і шийки

Зовнішні статеві органи без особливостей: так - 1; ні - 2 Якщо ні, - конкретизуйте: _____________

Піхва: вузька - 1; вільна - 2

Шийка матки: циліндричної форми - 1; конічної форми - 2

Зовнішнє вічко ______________ Тіло матки в положенні _____________________________________

Збільшено до _________________ тижнів вагітності, м'якої консистенції, рухоме, нерухоме, болісне, безболісне, безболісне при пальпації (необхідне підкреслити)

Ліві придатки _________________________________________________________________________

Праві придатки ________________________________________________________________________

Склепіння ____________________________________________________________________________

Виділення: слизові - 1; гнійні - 2; кров'янисті - 3; помірні - 4; значні - 5

Вагітність __________ тижнів

46.1. П. І. Б. лікаря ___________________ підпис __________ реєстраційний номер ______________

47. Інформована добровільна згода вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності підписана: так - 1; ні - 2

48. Метод переривання вагітності: медикаментозний - 1; мануальна вакуум-аспірація (МВА) - 2; електрична вакуум-аспірація (ЕВА) - 3; дилатація та кюретаж - 4; вакуум-екскохлеація - 5

49. Метод медикаментозного переривання вагітності

Процедура (назва та код) _______________________________________________________________,

___________________ ______________

(число, місяць, рік) (година)

Міфепристон ________ мг перорально, дата прийому ________________, година ________________

Мізопростол ______ мкг перорально, інтравагінально, трансбукально, дата прийому _____________, година ___

Місце відходження плідного яйця: амбулаторно - 1; стаціонарно - 2; удома - 3

Лікарські засоби для знеболювання: так - 1; ні - 2 зазначити назви: _________________________

Рекомендації: _________________________________________________________________________.

Дата контрольного візиту _________________________________.

49.1. П. І. Б. лікаря _________________ підпис __________ реєстраційний номер ________________

50. Метод хірургічного переривання вагітності

Процедура (назва та код) _______________________________________________________________,

__________________, ______________

(число, місяць, рік) (година)

Антибіотикопрофілактика: так - 1; ні - 2 Якщо так, - зазначити назву лікарського засобу та

дозу _________________________________________________________________________________

Підготовка шийки матки: так - 1; ні - 2 Якщо так, - зазначити назву лікарського засобу та

дозу _________________________________________________________________________________

Метод знеболювання (лікарський засіб, доза) _______________________________________________

Після обробки піхви і шийки матки _________________________ шийка матки взята на кульові щипці

(назва лікарського засобу)

Зондування порожнини матки: так - 1; ні - 2 Довжина порожнини матки _____ см

Розширення цервікального каналу: так - 1; ні - 2 розширювачем Гегара до N ___ легко: так - 1;

ні - 2

Плідне яйце зруйновано і видалено: МВА - 1; ЕВА - 2; кюреткою - 3

Матка скоротилася: так - 1; ні - 2 Дослідження видалених тканин: так - 1; ні - 2

Крововтрата _____ мл

Шийка матки оброблена ________________________________________________________________

(назва лікарського засобу)

50.1. П. І. Б. лікаря _______________ підпис __________ реєстраційний номер __________________

51. Проведено консультування після переривання вагітності: так - 1; ні - 2

52. Дата контрольного візиту: ______________________

(число, місяць, рік)

53. Обраний метод контрацепції: _________________________________________________________

54. Післяопераційний період

Дата, час

_______ доба

Призначення

t ° C вранці

Скарги ________________________________________________

t ° C увечері

Загальний стан _________________________________________

Пульс

Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м'який, напружений (необхідне підкреслити)

Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (необхідне підкреслити)

Випорожнення _________________________________________

Сечовиділення _________________________________________

АТ

54.1. П. І. Б. лікаря _______________ підпис __________ реєстраційний номер ____________________

55. Післяопераційний період

Дата, час

_______ доба

Призначення

t ° C вранці

Скарги _______________________________________________

t ° C увечері

Загальний стан ________________________________________

Пульс

Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м'який, напружений (необхідне підкреслити)

Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (необхідне підкреслити)

Випорожнення ________________________________________

Сечовиділення ________________________________________

АТ

55.1. П. І. Б. лікаря ______________ підпис __________ реєстраційний номер ____________________

56. Пацієнтка виписана у задовільному стані ____________________________ дата _______________

57. Пацієнтка переведена до ___________________________________ дата ______________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

58. Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого отримала __________________

(прізвище, ініціали, підпис)

59. Листок непрацездатності з __________________ по ___________________ N __________________

серія ____________________________ отримала

60. П. І. Б. лікаря _________________ підпис __________ реєстраційний номер ___________________

61. П. І. Б. завідувача відділення ____________ підпис __________ реєстраційний номер ___________

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

24 травня 2013 року N 423

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 21 січня 2016 року N 29)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

12 лютого 2016 р. за N 234/28364

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N ______"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N __" (далі - форма N 003-1/о), яка використовується як у стаціонарі, так і в амбулаторно-поліклінічних закладах охорони здоров'я.

2. Форма N 003-1/о є медичним документом, що заповнюється в акредитованих закладах охорони здоров'я при зверненні жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності (до 12 тижнів вагітності).

3. Форма N 003-1/о заповнюється в усіх випадках переривання вагітності у строк до 12 тижнів, крім випадків переривання вагітності за медичними показаннями за наявності тяжких супутніх захворювань. У цих випадках заповнюється форма первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N __", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції

України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29) (далі - форма N 003/о).

4. У випадках ускладнень, що виникають під час або після переривання вагітності, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, записи заносяться у щоденник форми N 003/о.

5. У пунктах 1, 2 вказуються дата (число, місяць, рік), час (години, хвилини) та відділення госпіталізації.

6. У пунктах 3 - 9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, дата народження (число, місяць, рік), вік (повних років), назва та номер документа, що посвідчує особу, постійне місце проживання/перебування, місце роботи, посада (для учнів, студентів - найменування навчального закладу, для інвалідів - вид і група інвалідності), найменування та код закладу охорони здоров'я, за направленням якого жінка поступила для проведення операції (процедури) переривання вагітності, відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України.

7. У пункті 10 вказуються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

8. У пункті 11 відмічається сімейний стан жінки.

9. У пунктах 12, 13 зазначаються відвідування лікаря (акушерки) під час вагітності та вказується кількість відвідувань.

10. У пунктах 14 - 19 зазначаються група крові, резус-приналежність вагітної жінки, дата (число, місяць, рік) проведення реакції Васермана, дослідження на гонорею, алергічні реакції та результати дослідження мікробіоценозу піхви жінки.

11. У пункті 20 відмічається, чи виписано жінку, чи переведено (у разі смерті жінки зазначається коли - під час переривання вагітності чи після).

12. У пунктах 21 - 23 зазначаються дата переривання вагітності, дата виписки жінки після проведення операції (процедури) штучного переривання вагітності, кількість проведених ліжко-днів.

13. У пункті 24 зазначається діагноз при виписці (основний, супутній) згідно з МКХ-10.

14. У пункті 25 зазначаються дата та час проведення операції (процедури) переривання вагітності, код та назва операції (процедури), тип анестезії, у разі виникнення ускладнень - код і найменування процедури / хірургічної операції згідно з Класифікатором оперативних утручань, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2007 року N 67 "Про затвердження тимчасового галузевого класифікатора медичних процедур (послуг) та хірургічних операцій".

15. У пунктах 26 - 44 зазначається акушерсько-гінекологічний анамнез жінки: календар менструацій, початок статевого життя, використання протизаплідних засобів, наявність попередніх вагітностей, їх результат (закінчились пологами чи перериванням вагітності), їх кількість, наявність ускладнень, перенесені захворювання, операції, алергічний анамнез, переливання крові, причини теперішнього переривання вагітності, проведення консультування.

16. У пункті 45 зазначається стан жінки при госпіталізації: температура тіла, загальний стан, пульс, артеріальний тиск, стан внутрішніх та зовнішніх органів (органів дихання, травлення, сечовиділення тощо).

17. У пункті 46 зазначаються результати піхвового дослідження: стан зовнішніх статевих органів, шийки матки, тіла матки, збільшення її до певної кількості тижнів вагітності, стан лівого і правого придатків, склепіння, наявність і характер виділень, кількість тижнів вагітності та проставляються прізвище, ім'я, по батькові, підпис лікаря, який оглянув жінку, реєстраційний номер його облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) (далі - реєстраційний номер).

18. У пункті 47 зазначається, підписано чи ні Інформовану добровільну згоду вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, форма якої затверджена наказом Міністерства охорони

здоров'я України від 24 травня 2013 року N 423, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27 червня 2013 року за N 1095/23627 (далі - Інформована добровільна згода).

19. У пункті 48 відмічається метод, який використовується для переривання вагітності.

20. У пункті 49 описується метод медикаментозного переривання вагітності, зазначаються назва та код цього методу, проставляються число, місяць, рік, години, доза лікарського засобу та дата прийому, використані лікарські засоби для знеболювання, рекомендації та дата контрольного візиту, вказується місце відходження плідного яйця (в амбулаторних, стаціонарних умовах чи вдома), а також зазначаються прізвище та ініціали лікаря, його підпис і реєстраційний номер.

21. У пунктах 50 - 53 описується метод хірургічного переривання вагітності із зазначенням дати (числа, місяця, року), години; зазначаються метод знеболювання, розширення цервікального каналу, видалення плідного яйця, наявність крововтрати, скорочення матки, обробка шийки матки йодом; проставляються прізвище, підпис лікаря, який провів операцію, його реєстраційний номер; зазначаються консультації після переривання вагітності та обраний метод контрацепції, дата контрольного візиту.

22. У пунктах 54, 55 описується післяопераційний період у першу добу, другу добу після операції із зазначенням загального стану, скарг, температури тіла вранці та увечері, артеріального тиску, результату пальпації живота (безболісний, болісний, м'який, напружений), характеру виділень (кров'янисті, серозні, значні, помірні), наводяться призначення лікаря, проставляються його прізвище, ініціали, підпис та реєстраційний номер.

23. У пунктах 56 - 61 зазначаються дата виписки жінки або переведення до іншого відділення чи закладу охорони здоров'я, дані щодо виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, лікарняного листка; проставляються прізвище та підпис лікаря і завідувача відділення.

24. У форму N 003-1/о вклеюються Інформована добровільна згода, копії результатів з датами обстеження та (за наявності) копії інших документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності.

25. Після виписки форма N 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву закладу охорони здоров'я.

26. У разі ведення форми N 003-1/о в електронному форматі вона повинна включати всі дані, які містяться на паперовому носії інформації.

27. Строк зберігання форми N 003-1/о - 25 років.

В. о. директора

Медичного департаменту

В. Кравченко

Джерело: Єдиний державний реєстр нормативно-правових актів Міністерства юстиції України · картка акта · текст у реєстрі