Про затвердження форми довідки про тимчасову непрацездатність поліцейського, військовослужбовця Національної гвардії України

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

23.03.2016

м. Київ

N 201

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

12 квітня 2016 р. за N 535/28665

Про затвердження форми довідки про тимчасову непрацездатність поліцейського, військовослужбовця Національної гвардії України

Відповідно до частини третьої статті 69 Основ законодавства України про охорону здоров'я

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму довідки про тимчасову непрацездатність поліцейського, військовослужбовця Національної гвардії України, що додається.

2. Управлінню медичного забезпечення та реабілітації МВС (Коробка В. І.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

3. Керівникам закладів охорони здоров'я МВС забезпечити:

1) підпорядковані заклади охорони здоров'я МВС бланками встановленої форми;

2) видачу довідок при встановленні факту тимчасової непрацездатності поліцейського, військовослужбовця Національної гвардії України.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

А. Б. Аваков

ПОГОДЖЕНО:

Перший заступник Голови

Спільного представницького

органу сторони роботодавців

на національному рівні

О. Мірошниченко

Голова Спільного

представницького органу

репрезентативних всеукраїнських

об'єднань профспілок на

національному рівні

Г. В. Осовий

Голова Національної

поліції України

підполковник поліції

Х. Деканоідзе

Міністр охорони

здоров'я України

О. Квіташвілі

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства внутрішніх справ України

23 березня 2016 року N 201

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

12 квітня 2016 р. за N 535/28665

ДОВІДКА

про тимчасову непрацездатність поліцейського, військовослужбовця Національної гвардії України

Первинна, продовження довідки N _____

(потрібне підкреслити)

(найменування закладу охорони здоров'я МВС)

Видана ___________ 20___ року лікарем __________________________

____________________________________________________________________ вік _______________

(спеціальне (військове) звання, прізвище, ім'я, по батькові тимчасово непрацездатного) (повних років)

(місце служби: найменування органу поліції, органу військового управління, об'єднання, з'єднання, військової частини (підрозділу), вищого військового навчального закладу, навчальної військової частини (центру), бази, закладу охорони здоров'я та установи Національної гвардії України)

(медична карта амбулаторного хворого N __________,

медична карта стаціонарного хворого N __________)

Діагноз первинний

Діагноз заключний

Шифр МКХ-10

Причина тимчасової непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції - 3, травма під час служби та її наслідки - 4, невиробничі травми - 5, карантин - 6, медична реабілітація та санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд за хворим членом сім'ї (вік) - 10.

Режим

Відмітка про порушення режиму

Підпис лікаря

Перебував у стаціонарі з ____________ 20__ р. по ____________ 20__ р.

ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД СЛУЖБИ

З

(число, місяць, рік)

До якого числа включно

(словами число, місяць)

Прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря

ПРИСТУПИТИ ДО СЛУЖБИ

(словами число і місяць)

(посада, прізвище лікаря)

Печатка

закладу охорони

здоров'я МВС

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ

Видано довідку про тимчасову

непрацездатність (продовження) N ____

(підпис лікаря)

Начальник Управління

медичного забезпечення

та реабілітації МВС

В. І. Коробка